320排CT灌注成像在小肝癌与肝血管瘤中的诊断价值_郭瑞.pdf

2022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine3Fani F，Regolisti G，Delsante M，et al.Recent advances in thepathogenetic mechanisms of sepsis-associated acute kidney injuryJ.J Nephrol，2018，31（3）:351-359.DOI：10.1007/s40620-017-0452-44范红平，毕凤清，和迎春.血清IL-17、IL-22、IL-26 与脓毒症相关肾病损伤的相关性分析 J.国际检验医学杂志，2019，40（18）:2209-2211.5赵菊馨，吴金海，秦历杰.血液灌流在脓毒症患者中的应用现状 J.实用休克杂志（中英文），2020，4（6）:324-326.6冯芳，陈宇，陈伟，杨虎勇，杨伟伟，杜娟，李敏.基于危险因素分层的急性肾损伤早期预警模型联合血液灌流在脓毒症患者中的应用：一项前瞻性观察性先导性研究 J.中华危重病急救医学，2020，32（7）:814818.7马黎丽，富琳岩，沈英.持续低效血液透析联合血液灌流治疗脓毒症的疗效及对肾脏的保护作用 J.医学研究杂志，2017，46（10）:171-173，120.8彭川，韩文龙.连续低效每日血液透析滤过联合血液灌流在脓毒症急性肾损伤患者中的应用效果分析 J.现代中西医结合杂志，2017，26（32）:3626-3628.9American College of Chest PhvsiciansSoc iety of Critical CareMedicine Consensus Conference，Delinition for sepsis and organ failure and guidelines for the Use of innovative therapies insepsis.Crit Care Med，1992，20:864-874.10LEVY MM，Fink MP，Marshall JC，et aL 2001 SCCMESICMACCPATSSIS international sepsis definitions conference.Intensive Care 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Index，PI）值，统计学方法行多参数分析预测其诊断价值。结果：小肝癌与肝血管瘤的CT灌注成像多参数对比AF值，PF值及PI值。其中tAF/zAF=-6.064，P0.001；tPF/zPF=-6.064，P0.001；tPI/zPI=-6.065，P0.001，各参数值具有统计学意义（P3cm；（2）临床上显著的心血管疾病，包括未控制的高血压、心肌梗死和不稳定型心绞痛；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）部分患者图像质量具有不可接受或避免的干扰。本研究经石河子大学医学院第二附属医院（新疆生产建设兵团医院）伦理委员会批准，所有患者在CT检查前均获得知情同意。1.2检查方法使用东芝320排动态容积CT（Aquilion ONE）机进行扫描，扫描前准备与普通增强扫描相同。先行上腹部螺旋扫描定位像，确定范围约肝顶部至双侧肾门平面，再应用动态容积扫描模式。使用高压注射器（STELLANT）以6 ml/s流率注入非离子型对比剂（碘海醇350 mgI/ml）50ml，并随即用30ml生理盐水以同样流率注入，所有自愿者均于注射对比剂后7s开始全肝灌注扫描。扫描参数：320i0.5 mm，100kV，60mA，0.5s/r，矩阵：512512，覆盖范围16cm。扫描计划：注射对比剂后1230s扫描间隔5s；3348s间隔3s；5373s间隔5s，共扫描23次，以形成肝脏循环的完整动态增强曲线。将动态容积原始数据按照时间顺序重组出23组容积图像，利用Body Registration软件对容积数据进行呼吸运动位置的校正，再将图像导入灌注程序。采用双相供血模式，感兴趣区（region of interest，ROI）分别放置在腹主动脉、门静脉主干、肝脏及脾的横断面上，得到时间-密度曲线（time densitycurve，TDC）和灌注伪彩图。按Couinaud提出的肝八段划分法将ROI分别放到八个段，沿病灶边缘仔细绘制一个ROI（ROI的大小为3cm），以最大片测量肿瘤存活的地区来进行设置，避免肉眼可见的周围血管或胆管，同时避免坏死、囊性变、出血区和伪影，每个段分别在轴位、冠状位、矢状位各测量3次，取平均值作为灌注代表值，分别采用双指数模型算法（双输入最大斜率算法）量化评价肝脏病灶处微循环功能状态，分别算出相关灌注参数（Perfusionparameter）：动脉血流（Arterial Flow，AF），门静脉血流（Portal Flow，PF），肝脏灌注指数（Hepatic perfusion Index，PI）值，所有ROI的测量都是通过两名有经验的放射科医师实施并达成一致意见。1.3统计学方法本次数据采用SPSS19.0的统计软件对数据进行统计处理。计量资料用均数标准差表示，所有参数均符合正态分布，用t进行检验，如不符合正态分布，用非参数Mann-Whitney U 检验，当P0.05时表示差异有统计学意义。2结果附表小肝癌与肝血管瘤CT灌注成像多参数对比（表1）AF(ml/min/100cc)PF(ml/min/100cc)PI(%)小肝癌64.7217.0845.378.0353.228.17肝血管瘤175.4211.32398.1114.1530.501.48t/z-6.064-6.064-6.065p0.0010.0010.001如图1-a，b所示：男，52岁，肝硬化病史20年。图1-a为时间-密度曲线，图1-b为肝VII段小肝癌（箭示），其中 AF=106.1ml/min/100cc，PF=37.9 ml/min/100cc，PI=74.1%。sHCC与HH的CT灌注成像多参数对比（见附表）：AF及PF值，sHCC组明显低于HH组，各参数值具有显著差异性（P0.00，符合 P0.05）；PI 值在sHCC组明显高于HH组，具有统计学意义（P0.00，符合P0.05）（如图1，2所示），即在sHCC与HH之间CT灌注成像多参数对比具有显著性差异。82022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine如图2-a，b所示：女，49岁，体检超声发现肝脏占位。图2-a为时间-密度曲线，图2-b为肝VIII段肝血管瘤（箭示），其中AF=195.4ml/min/100cc，PF=417.1 ml/min/100cc，PI=31.7%。3讨论肝脏肿瘤的血流无创性评估对诊断和治疗具有重要意义。众所周知，肝癌是一种高血管肿瘤，主要来源于肝动脉供血。高血管的存在通常提示攻击性、侵袭性行为，并与更坏的预后相关。然而肝脏内部分小血管瘤可能显示动静脉分流，常见小于2cm的血管瘤可以优先快速填充，使其影像学表现特征具有不典型性5。同时小肝癌因比例较小可能表现为低血管病变，因此在基于血管化的表征方面挑战放射科医师。由于小肝癌与肝脏内小血管瘤分化程度、生长阶段迥异，肝动脉及门静脉血流供应比例存在差异6。而对于临床医生而言，在明确诊断肝脏内小结节之前，对于不同病灶，临床治疗及预后截然不同。因此用于肝脏疾病尤其是肝脏内小病变的早期检测、分期和监测的精确成像技术是非常重要的。相关研究表明7，CT灌注对诊断原发性或转移性肿瘤、预测抗癌治疗的早期反应、治疗后肿瘤复发有较好的意义。CT灌注成像是在静脉团注对比剂后对选定层面行同层动态扫描，以获得该层面内每 一 像 素 的 时 间/密 度 曲 线（time density curve，TDC），根据该曲线利用不同的数学模型计算出各种灌注参数，以此来评价组织、器官的灌注状态8。与其他器官不同，肝动脉和门静脉对肝脏的独特双重血管输入使肝脏CT灌注成像的数据分析具有挑战性。事实上，肝动脉和门静脉血供在正常肝组织和肝脏病变中的分离对于肝结节的特征和治疗反应评估具有重要意义。例如，当肝细胞发育不良结节演变为HCC时，结节内门静脉供应减少，而结节内动脉供应与未配对动脉的形成平行增加。因此，将肿瘤灌注分离为动脉和门静脉成分可能有助于检测肝细胞结节的早期癌变9。同时，与其他影像学检查技术相比，CT除了高空间分辨率，具有广泛的可用性和较低的成本。肿瘤生理学的一个关键因素是癌症的新生血管生成，它影响肿瘤的侵袭性和治疗反应。相关研究表明7，CT灌注参数与肿瘤血管生成病理特征关系密切。本研究的结果表明，AF、PF及PI值对于肝脏内小病变尤其是小肝癌与肝脏内小血管瘤的诊断具有显著性差异（见表1）。小肝癌组的AF值低于肝血管瘤组，PF值明显低于肝血管瘤组，而PI值高于肝血管瘤组（如图1，2）。可能由于小肝癌表现为低血管病变，或者部分小肝癌分化程度较好，所以小肝癌动脉血流量较低于肝脏内小血管瘤。而肝血管瘤主要由肝血窦组成，静脉血流量较大，同时部分小肝血管瘤出现动静脉分流，即可能是导致小肝血管瘤静脉血流量明显高于小肝癌组（如图1-b、2-b）。而在整体情况下，病灶的灌注分数主要取决于动脉血流量与动脉血流量和静脉血流量之和的比值9。小肝癌由于肿瘤内部新的未配对的动脉血管的生长使其为高血管性质的肿瘤，在CT灌注早期相对于正常肝实质是高衰减的。而肝血管瘤为良性病变，是肝血窦的异常扩张，在灌注中晚期相对于正常肝实质为高灌注，主要为对其内部血容量的评估。除此之外，在小肝癌与肝血管瘤之间，血流量倾向于更紧密地反映肿瘤微血管的密度而不是血容量，因为没有自动调节机制（肿瘤内部不成熟的血管）的血流可以很容易地受到心输出量的影响，而血容量则不受影响。因此与相关研究一致，小肝癌组的CT灌注分数高于肝血管瘤组。本文的研究有以下局限性。第一，首先，我们的发现是基于单个中心的数据，样本量较小。第二，CTP技术正在发展，缺乏数据采集和分析方法的一致性和标准化。肿瘤ROI的定义和采集时间有类似的考虑。第三，较新的CT扫描仪具有比我们的20mm更广泛的影像覆盖能力，这将允许更大体积的组织的整合，这可以有助于减少与参数估计中的截面到剖面变化相关的总体噪声。综上所述，肝脏CT灌注对肿瘤血管生成的定性和定量评估提供了比常规成像技术更多的信息，可以更好地鉴别小血管瘤和小肝癌，为临床鉴别与诊断肝脏内小结节提供更多的科学依据。参考文献1 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