麻卡变更申请表.docx

集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-19882）

麻卡变更申请表

医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称：
法定代表人
（主要负责人）
申请日期
填写日期年月日
宜宾市卫生局制
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称

医疗机构地址

医疗机构负责人

医疗管理
部门负责人

药学部门负责人

采购人员及
身份证号码

医疗机构公章

处方权医师

备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由

提
交
的
资
料

区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日

授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册
单位（签章）:
编号
姓名
性别
年龄
科别
职称
执业
类别
执业
级别
执业
范围
变更
事项
考核成绩
备注

审核批准负责人:填表人:年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注