第二类医疗器械经营备案申请表.doc

编号
存档号：

第二类医疗器械经营企业备案
申请资料

企业名称：

联系人：

联系电话：

年 月 日

第二类医疗器械经营备案表

企业名称

营业执照
注册号

组织机构
代 码

成立日期

住 所

营业期限

经营方式
批发□ 零售□ 批零兼营□
注册资本

住 所
区 街道
邮 编

联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件

经营地址

联系电话

邮 编

库房地址

联系电话

邮 编

经营范围

人员情况
姓名
身份证号
职务
学历或职称
手机号
法定代表人

企业负责人

质量负责人

企业人员
情 况
人员总数（人）
质量管理人员（人）
售后服务人员（人）
专业技术人员（人）

经营场所
情 况
建筑面积（㎡)
经营使用面积（㎡)
库房使用面积（㎡)
冷藏库容积（m3)

经营场所及
仓储条件
经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等）

仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等）

本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日

填 表 说 明

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。

授 权 委 托 书
上海市浦东新区市场监督管理局：

现委托以下人员作为我方 申请一事的代理人，代理我（单位）办理 ：
姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位：
职务： 手机：
委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日；
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。
附：委托人及被委托人身份证复印件
委托人身份证复印件（正反面）： 被委托人身份证复印件（正反面）

委托人（签字）： 被委托人（签字）：
年 月 日 年 月 日
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