临床思维训练-.ppt

临床思维训练1国际医学教育专门委员会（国际医学教育专门委员会（IIME）全球医学教育最低基本要求全球医学教育最低基本要求1、职业价值、态度、行为和伦理2、医学科学基础知识3、沟通技能4、临床技能5、群体健康和卫生系统6、信息管理7、批判性思维和研究2恩格斯:离开思维便不能前进一步.希波克拉底:医学家必须同时是哲学家，因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断，错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。3吴阶平院士:总结自己成长过程道路中的转折点是从重视思考到比较善于思考。外科专家吴咸中:“医生成才需要学习辩证法，注意研究临床思维”。外科专家曾宪九:“操作技巧虽然与手术成功有关，更重要的成功原因是诊断无误，手术适应证准确，手术方案选择得当等，要做到这些，就需要学习正确的思维方法。”4医学逻辑的基本概念医学逻辑的基本概念 逻辑思维逻辑思维:一种临床思维方法，是临床医学一种临床思维方法，是临床医学的一个基本方法，一种推理方法，是一个的一个基本方法，一种推理方法，是一个工具，也是一个医师的基本功。工具，也是一个医师的基本功。1819年就有了年就有了医学逻辑要义医学逻辑要义一书。一书。美国美国1940年出版的年出版的牛津医学牛津医学第第14章章“临床诊断的推理临床诊断的推理(医学逻辑医学逻辑)，便把医学逻辑，便把医学逻辑”作为作为“临床诊断的推理临床诊断的推理”的同义词来使的同义词来使用。用。5医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思维方式，在治疗学、预后学，以及医学维方式，在治疗学、预后学，以及医学的心理分析等众多方面，均是以逻辑思的心理分析等众多方面，均是以逻辑思维的思维方式进行分析、推导。我们将维的思维方式进行分析、推导。我们将之简单的统称为之简单的统称为临床思维临床思维。6大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点7临床思维定义临床思维定义利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。8没有良好的临床思维训练，得不出正确的诊断，就不会有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法医生的基本功。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。临床思维的重要性临床思维的重要性9正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践的经验的总结，是临床医师的基本功.临床思维是不能用任何仪器替代的。10临床思维的形式、规律、方法临床思维形式的实质是认识形式 包括：临床概念 临床判断 临床推理 临床假说 临床经验 临床直觉 临床想象 临床灵感 临床机遇11临床思维的形式、规律、方法临床思维规律主要包括临床思维的基本过程.思维的特点:抽象思维、形象思维、灵感思维规律在临床实践中的应用.12美国约翰斯霍丹金斯大学美国约翰斯霍丹金斯大学内科学的原理和实践内科学的原理和实践一书，一书，对诊断过程作了更为具体的描述对诊断过程作了更为具体的描述第一第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观察；是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观察；第二第二是分析事实，包括：是分析事实，包括：批评性地客观评价所收集到的资料；批评性地客观评价所收集到的资料；按重要性排列可靠的发现按重要性排列可靠的发现;选择一个选择一个(有时是二个或三个有时是二个或三个)中心特征中心特征;列举可出现这些中心特征的可能疾病列举可出现这些中心特征的可能疾病;从中选择最后的临床诊断从中选择最后的临床诊断.（a）一个病，能够最好地解释所有发现；）一个病，能够最好地解释所有发现；（b）几个病，分别能够很好地解释所有发现）几个病，分别能够很好地解释所有发现;（c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考察验证。重新加以考察验证。13在临床遇到一些急性病患者 结合以往的经验遵从一定的规律：先考虑是什么性质的疾病？（急性、慢性、恶性、良性）；是什么部位的疾病？解剖部位与系统定位；是什么学科领域的疾病？是什么疾病（系统定位）；疾病的程度如何？（疾病所处的阶段与病理类型）14如何培养、建立科学的临床思维,要从几个不同层次的基础入手:拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 收集病史要有技巧 查体要认真而有明确目的 要能全面理解和合理解释各种检查 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力 15 收集临床资料收集临床资料 病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题）病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题）体格检查（全面、有序、重点、规范、正确）体格检查（全面、有序、重点、规范、正确）实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）临床思维需要的基本条件临床思维需要的基本条件16 分析、评价、整理资料得出初步诊断分析、评价、整理资料得出初步诊断分析评价分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果 及治疗经过的及治疗经过的真实性真实性、系统性系统性和和完整性完整性。结合结合：已学的理论知识和已往的临床经验：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是验进一步综合形成印象，就是初步诊断初步诊断。临床思维的程序临床思维的程序17 确立及修正诊断确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的惟一标准。惟一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。治疗，才能得到最后确诊。临床思维的程序临床思维的程序1819临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。病情发现问题，分析问题，解决问题。科学思维科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。尽早作出正确的诊断。20临床思维的方法临床思维的方法1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。分。演绎推理演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。别事物的认识并导出结论。归纳推理归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。普遍性的推理方法。类比推理类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。212、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。多的诊断依据。3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。标准和诊断条件。4、经验再现，即根据医生临床工作的经验、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。法结合应用。临床思维的方法临床思维的方法22临床思维的方法临床思维的方法从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出1 12 2个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。23临床思维的方法临床思维的方法部署任何检查时还应考虑以下问题：部署任何检查时还应考虑以下问题：1.1.哪种项目最合适？正常范围如何？哪种项目最合适？正常范围如何？2.2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.3.各种疾病中检查结果的频率分布？各种疾病中检查结果的频率分布？4.4.确定诊断的概率是多少？确定诊断的概率是多少？5.5.检查对患者的利弊及安全性如何？检查对患者的利弊及安全性如何？6.6.成本效果分析。成本效果分析。24临床思维中必须注意的几个问题临床思维中必须注意的几个问题 1、现象与本质现象与本质：如病人发热，右上胸：如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，闻及湿锣音，X-rayX-ray示片状阴影，血常规示示片状阴影，血常规示WBCWBC增高是现象，提示感染增高是现象，提示感染右肺感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺细菌感染右上肺炎（大叶性肺炎）右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。是本质。应透过现象看到本质。25 2 2、主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。3 3、局部与整体局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。现在局部。4 4、共性与个性共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共：不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。典型是相对，不典型是绝对的。临床思维中应注意的几个问题临床思维中应注意的几个问题26 1 1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。2 2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。3 3、“一元论一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用纳差，血尿，可用“结核病结核病”解释，而不用解释，而不用“肺炎，肺炎，肺肺Ca,Ca,上感，肾炎上感，肾炎”等多个疾病来解释。等多个疾病来解释。4.4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。良机，误诊误治。临床思维的基本原则临床思维的基本原则275.5.首先考虑可以治疗的疾病。首先考虑可以治疗的疾病。6 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊断。断。努力寻找诊断和排除诊断的根据。努力寻找诊断和排除诊断的根据。7 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。病人才能得到及时恰当的治疗。临床思维的基本原则临床思维的基本原则28l病史资料不完整、不准确病史资料不完整、不准确l观察不细致或检查结果误差较大观察不细致或检查结果误差较大l先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断l医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验l表现不典型，诊断条件不具备表现不典型，诊断条件不具备l伪病伪病常见诊断失误的原因常见诊断失误的原因29 1、病因诊断病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等，（内因：免疫，遗传，代谢等，外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。诊断。临床诊断的种类临床诊断的种类30 2 2病理解剖诊断病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 3 3病理生理诊断病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变，：表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。如心功能不全，肝，肾功能障碍等。4 4并发症诊断并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病：系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。5 5伴发病诊断伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾：系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病。病不相关的疾病。临床诊断的种类临床诊断的种类31例如：例如：病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰度）度）并发症：并发症：脑栓塞脑栓塞伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫临床诊断的种类临床诊断的种类32临床综合诊断临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能能性性，按按可可能能性性的的大大小小排排列列，反反映映诊诊断断的倾向性。的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织细细胞胞增增多多症待排除。症待排除。333435临床思维与循证医学的关系循证医学（循证医学（Evidence-Based Medicine,EBM）Randomized Clinical Trials,RCTs 循证医学认为，大样本随机对照研究循证医学认为，大样本随机对照研究（RCTs）和所有相关随机研究评估系统所得）和所有相关随机研究评估系统所得出的结果，是证明某种疗法有效性和安全性的出的结果，是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据，是所谓的金标准，也即临床应用最可靠证据，是所谓的金标准，也即临床应用的最佳证据。的最佳证据。36EBM简介简介循证医学中证据的质量分级循证医学中证据的质量分级评价临床研究结论可靠性的不同级别评价临床研究结论可靠性的不同级别37生物生物-医学模式医学模式生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式传统医学（经验医学）传统医学（经验医学）循证医学循证医学现在的医生不会看病，依靠临床经验看病不科学，科学的现在的医生不会看病，依靠临床经验看病不科学，科学的看病应该是依靠大样本随机对照研究和看病应该是依靠大样本随机对照研究和meta分析结果分析结果专家的经验是最差的证据专家的经验是最差的证据将循证医学简单化、庸俗化将循证医学简单化、庸俗化“循证循证学学”的名词泛滥，如：的名词泛滥，如：“循证护理学循证护理学”、“循证肿瘤学循证肿瘤学”、“循证口腔医学循证口腔医学”、“循证药学循证药学”当前对当前对EBM的错误认识的错误认识38CochraneCochrane协作网首任主席协作网首任主席Sackett(1997):Sackett(1997):“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，最好的研究证据，结合结合医生的个人专业技能和临医生的个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施美地结合，制定出病人的治疗措施”经验在临床实践中的价值经验在临床实践中的价值39在医学发展过程中，人们进行着各种不同的探索，有成功的在医学发展过程中，人们进行着各种不同的探索，有成功的经验，也有失败的教训，医学就是在总结这些经验教训的过经验，也有失败的教训，医学就是在总结这些经验教训的过程中不断发展。程中不断发展。符合科学规律的，能够在医学实践中得到反复验证的经验，符合科学规律的，能够在医学实践中得到反复验证的经验，是科学的证据。是科学的证据。不符合科学规律的，不能够在医学实践中得到反复验证的经不符合科学规律的，不能够在医学实践中得到反复验证的经验，甚至主观最终被医学发展的主流所抛弃。验，甚至主观最终被医学发展的主流所抛弃。由此可见，符合认识客观规律的由此可见，符合认识客观规律的“循证循证”过程是医学发展进过程是医学发展进步的主流，无论是否提出循证医学的思想，步的主流，无论是否提出循证医学的思想，“循证循证”这种朴这种朴素自然的过程贯穿医学发展的始终。素自然的过程贯穿医学发展的始终。经验在临床实践中的价值经验在临床实践中的价值医学发展的主流始终是医学发展的主流始终是“循证循证”的的40经验的科学性以及经验作为证据的价值不能简经验的科学性以及经验作为证据的价值不能简单地与数据放在一起评价，经验作为证据的优单地与数据放在一起评价，经验作为证据的优劣应该有独立的分级评价体系。劣应该有独立的分级评价体系。经验在临床实践中的价值经验在临床实践中的价值41EBMEBM强调以强调以最佳证据最佳证据进行医疗决策，证据的获得是基于大样进行医疗决策，证据的获得是基于大样本、多中心、大规模的临床试验。本、多中心、大规模的临床试验。EBMEBM的结论是群体研究的结论，在的结论是群体研究的结论，在EBMEBM的基础上制定的指南是的基础上制定的指南是理念性的、指导性的，并非适合于每一个特定的病人。理念性的、指导性的，并非适合于每一个特定的病人。临床群体研究结果与医生的临床实践不一致临床群体研究结果与医生的临床实践不一致 群体研究结果只能告诉人们疾病发生、发展和转归过程群体研究结果只能告诉人们疾病发生、发展和转归过程中具有中具有共性的规律共性的规律，无法揭示某一具体病例，某一具体病例，无法揭示某一具体病例，某一具体病例所处疾病发展过程中的某一具体时期，某一具体病例对于某所处疾病发展过程中的某一具体时期，某一具体病例对于某一治疗方法、手段的具体反应的一治疗方法、手段的具体反应的特殊规律特殊规律。经验在临床实践中的价值经验在临床实践中的价值42具体到某一具体情况，具体到某一具体情况，EBMEBM的结论往往不可能全面，对每的结论往往不可能全面，对每个具体病人指明具体治疗方法，需要在应用个具体病人指明具体治疗方法，需要在应用EBMEBM的结论时，的结论时，靠经验来补充。靠经验来补充。如：胆道探查术后是否可以不放置如：胆道探查术后是否可以不放置T T管。管。经验在临床实践中的价值经验在临床实践中的价值43SARSSARS等突发事件等突发事件外科医生的经验，如手技、术中突然大出血等的处理外科医生的经验，如手技、术中突然大出血等的处理经验在临床实践中的价值经验在临床实践中的价值44医学发展的主流始终是医学发展的主流始终是“循证循证”的；的；EBMEBM的基础是证据，但不排斥经验，经验是很好的证据；的基础是证据，但不排斥经验，经验是很好的证据；EBMEBM不是万能的，经验有着不可替代的作用和价值；不是万能的，经验有着不可替代的作用和价值；EBMEBM的结论是一种理念，是指导性的，在临床实践当中需的结论是一种理念，是指导性的，在临床实践当中需 要经验的补充；要经验的补充；实践实践EBMEBM结论的过程本身就是临床经验积累的过程。结论的过程本身就是临床经验积累的过程。结论结论45如何利用如何利用EBMEBM提供的临床资料就考验一个临床医生是否拥有丰提供的临床资料就考验一个临床医生是否拥有丰富的临床经验、是否具有对疾病的富的临床经验、是否具有对疾病的直觉诊断能力直觉诊断能力每一次利用每一次利用EBMEBM资料处理和解决一个具体临床问题的同时，也资料处理和解决一个具体临床问题的同时，也是一次重要的是一次重要的临床经验积累的过程临床经验积累的过程许多临床实践不可能都有做大规模临床许多临床实践不可能都有做大规模临床RCTRCT研究的可能或者是研究的可能或者是经过检验的，这时临床经验就显得非常重要经过检验的，这时临床经验就显得非常重要EBMEBM的作用是用来解决临床所面临的实际问题，而每一个具体的作用是用来解决临床所面临的实际问题，而每一个具体问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出了做出了临床判断临床判断之后再寻找当前最佳证据之后再寻找当前最佳证据经验在临床实践中的价值经验在临床实践中的价值4647