“诊疗环境正义”何以可能：基于生命健康的视角_汪盛玉.pdf

2 0 2 3年1月第3 2卷第1期安徽农业大学学报(社会科学版)J o u r n a l o fA n h u iA g r i c u l t u r a lU n i v e r s i t y(S o c i a lS c i e n c e sE d i t i o n)J a n.2 0 2 3V o l.3 2N o.1收稿日期:2 0 2 2-1 0-2 5基金项目:安徽省教育厅高校协同创新项目“人民生命健康视域中的诊疗环境正义问题研究”(G X X T-2 0 2 1-0 4 7)作者简介:汪盛玉(1 9 7 0),女,安徽望江人,安徽师范大学马克思主义学院教授,博士,博士生导师。李彩云(1 9 9 8),女,安徽合肥人,安徽师范大学马克思主义学院硕士研究生。“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角*汪盛玉,李彩云(安徽师范大学 马克思主义学院,安徽 芜湖2 4 1 0 0 0)摘 要:正义问题在诊疗环境中具体呈现出生命尊重与价值自由之间的对抗、身体保健与情感诉求之间的冲突、肌体治疗与体能恢复之间的矛盾、医护水准与身心休养之间的博弈、健康获得感与环境和谐度之间的抗衡等问题。维护诊疗环境正义,关键是要在医患双方之间寻求正义伦理的处理机制,从公平正义和文化伦理角度凸显“器”背后的“道”,改变诊疗人际关系治标不治本的难题。诊疗环境正义问题的解决需要从分析环境入手,研判主客体之间的依存依赖关系,抵制网络传播的失真失范失效情境,建构理性平和的交流交往进路,营造行为双方的平等对话氛围。关键词:环境正义;诊疗环境正义问题;主体自觉;环体自洽;客体自信中图分类号:D 9 1 2.6文献标识码:A文章编号:1 0 0 9-2 4 6 3(2 0 2 3)0 1-0 0 0 6-0 9D O I:1 0.1 9 7 4 7/j.c n k i.1 0 0 9-2 4 6 3.2 0 2 3.0 1.0 0 2R e s e a r c ho nt h eP o s s i b i l i t yo f“E n v i r o n m e n t a l J u s t i c e i nD i a g n o s i sa n dT r e a t m e n t”:B a s e do nt h eP e r s p e c t i v eo fL i f ea n dH e a l t hWAN GS h e n g y u,L IC a i y u n(S c h o o l o fM a r x i s m,A n h u iN o r m a lU n i v e r s i t y,W u h u2 4 1 0 0 0,C h i n a)A b s t r a c t:I n t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n te n v i r o n m e n t,j u s t i c ei s s u e s a r e s p e c i f i c a l l y m a n i f e s t e di n t h ec o n f r o n t a t i o nb e t w e e nr e s p e c t f o r l i f ea n dv a l u ef r e e d o m,t h ec o n f l i c tb e t w e e np h y s i c a lh e a l t hc a r ea n de m o t i o n a ld e m a n d s,t h ec o n t r a d i c t i o nb e t w e e nt r e a t m e n to nb o d ya n dp h y s i c a lr e c o v e r y,t h eg a m eb e t w e e nm e d i c a l c a r e l e v e l a n dp h y s i c a l a n dm e n t a l r e s t,a sw e l l a st h ec o n f r o n t a t i o nb e t w e e ns e n s eo fh e a l t hr e c o v e r ya n de n v i r o n m e n t a lh a r m o n y.T h ek e yt o m a i n t a i n i n gt h ee n v i r o n m e n t a lj u s t i c eo fd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tl i e si ns e e k i n gt h et r e a t m e n tm e c h a n i s m o fj u s t i c ea n de t h i c sb e t w e e nd o c t o r s a n dp a t i e n t s,h i g h l i g h t i n g t h e“e t h i c s”b e h i n d t h e“i n s t r u m e n t”f r o mt h ep e r s p e c t i v eo ff a i r n e s s,j u s t i c ea n dc u l t u r a le t h i c s,a n ds o l v i n gt h ei n t e r p e r s o n a lr e l a t i o n s h i p p r o b l e m o fd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t t h a to n l yf o c u s e so nt h es y m p t o m sr a t h e r t h a nt h er o o tc a u s e.T h ea n a l y s i so f t h e e n v i r o n m e n t s h o u l db e t a k e na s t h e s t a r t i n gp o i n t t os o l v e t h ep r o b l e mo f e n v i r o n m e n t a l j u s t i c ei nd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t.T h ei n t e r d e p e n d e n c yb e t w e e nt h es u b j e c ta n do b j e c ts h o u l db es t u d i e da n dj u d g e d.T h ed i s t o r t i o n,d i s o r d e ra n di n v a l i d i t yo fi n t e r n e ts p r e a d i n gs h o u l db er e s i s t e d.Ar a t i o n a l a n dp e a c e f u lw a yo fc o mm u n i c a t i o ns h o u l db eb u i l t,a n da ne q u a ld i a l o g u ea t m o s p h e r eb e t w e e nt h e t w os i d e ss h o u l db ec r e a t e d.K e yw o r d s:e n v i r o n m e n t a lj u s t i c e;i s s u e s o fe n v i r o n m e n t a lj u s t i c ei n d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t;s u b j e c tc o n s c i o u s n e s s;s e l f-c o n s i s t e n c yo f t h ee n v i r o n m e n t;o b j e c t c o n f i d e n c e 推进健康中国建设是中国式现代化的重要内容。中国特色社会主义进入新时代,人民日益增长的美好生活需要不断提升。其中包括科学维度和价值维度的需要,幸福、安康、公平、正义、自由、尊严一跃成为衡量美好生活的重要因素。党的二十大报告指出,十年来,“我们深入贯彻以人民为中心的发展思想,在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上持续用力,人民生活全方位改善”11 0。随着人民群众未来收入预期满意度上升和健康成本所带来的折旧效应增强,加之社会保障体系和医疗卫生体系规模化建成,促使人们基于生命安全和身体健康的视角对诊疗环境正义的维护提出了更高要求。种种偶发性诊疗纠纷不断提醒我们,医患关系如果处理不当很容易造成“冲突加剧”“非理性因素增多”“体制不健全”“后期隐患扩大”以及“群体性事件”。也就是说,诊疗纠纷的实质是个体利益冲突、价值观念纷争。相关理论诸如诺丁斯关怀伦理,把情感放在了突出的位置,强调情感对动机的发动作用2,情感主义必然抹煞操纵的与非操纵的社会关系之间的任何真正的区别32 9。这在一定意义上启发我们,如何防微杜渐、如何主动拿出预案应对各种诊疗环境问题,值得深入思考。实际上,维护诊疗环境正义,关键是要在医患双方之间寻求正义伦理的处理机制,从公平正义和文化伦理角度凸显“器”背后的“道”,改变诊疗人际关系治标不治本的难题。本文基于生命健康的视角,探索文明健康的诊疗方式,从诊疗环境中医患诸多矛盾入手来探究如何解决诊疗环境正义问题,着力倡导主体自觉维护尊严、环体自洽守护平等、客体自信呵护理性的公平诊疗环境,彰显生命健康在人民健康中的战略地位和实现路径。一、诊疗环境正义问题的具体症候诊疗环境中最突出的矛盾之一便是医患矛盾。不同于以往数字到数字的直观描述,医患关系受到医学传统文化所倡导的仁爱、兼爱、和谐、慈悲伦理等思想影响,如今患者的目光更多地转投到诊疗服务的行为礼仪、交往范式、言语表达等方面。思考诊疗正义的“罗尔斯难题”,考量“公正机会均等原则”的诊疗健康道德原则,不难发现,我国医患关系存在着生命尊重与价值自由的对抗、身体保健与情感诉求的冲突、肌体治疗与体能恢复的矛盾、医护水准与身心修养的博弈、健康获得感与环境和谐度的抗衡等问题。(一)生命尊重与价值自由之间的对抗正义自古以来就是人们的诉求目标。马克思指出:“全部人类历史的第一个前提无疑是有生命的个人的存在。”41 4 6因而,“敬畏生命”是全部医患关系的出发点。在诊疗环境中人需要像敬畏自己的生命一样敬畏所有人的生命。由于公共服务体系和公共服务水平的失衡失调,一方面,医疗行为伴随着危险,直接或间接引发健康安全方面的危险5;另一方面,没有生命就没有其他一切,因而生命健康权具有优先性,是人得以存在和发展的最基本权利。随着诊疗水平的科技化,作为生命伦理的诊疗规范往往基于人的“正常物种功能”6损坏而忽视患者的价值自由和情绪感受。那种“只问病症,不问病人”的僵化思维和医患双方权利义务失衡的状况违背了患者诊疗意愿的价值自由、人格尊严乃至道德正义。人是自己生命的主体,有着自己的权利,但凡与自己生命密切相关的关系都需要由人自己来维护。患者有权更换、选择医师以及决定是否继续进行治疗。医务工作者本应无条件地尊重患者的人格与尊严,给予患者足够的权利平等,才能更好地辅助诊疗和守护公平正义。而现实生活中不乏医方和患方处于二律背反中的情况存在,一方面,患方生命健康知情同意权和医方基于“生命伦理”的“特殊干预权”相对立;另一方面,诊疗仪器和实验室化验的高技术医疗设备和非人格化治疗过程相矛盾。当患者生命垂危时,医务工作者必须在紧急时间内做出抉择,迷失、混沌的大脑优先让渡于生命价值和“至善”71 6 4伦理。病人的知情同意和知情拒绝的自由行为能力可能会和医方的强制干预大相径庭。因此,人们对诊疗环境正义的需求与人们所期盼的社会权益的享受之间一定程度地存在着对抗。随着矛盾的明朗化,诊疗环境正义逐渐成为显性问题。对人的尊严最具有毁坏性的例子要数把人的精神问题统统归入医药专业化的过程89。过度机械化治疗致使患者沦为“病痛工具人”。个性自由、生命尊严、生存意义被遮蔽于科技化、商业化、伦理化的漩涡中,如何在尊重神圣生命的同时实现价值自由复归并实现和谐环境正义是值得思考的一个生命价值伦理问题。(二)身体保健与情感诉求之间的冲突受传统诊疗思想的影响,医患关系更多地表现为求助与援助、受恩与施恩、被动与主动等的关系。快速发展的生活节奏中,社会从彼此信赖的“熟人模式”逐渐转投到彼此质疑的“陌生人模式”,缺乏情感抚慰的医疗卫生服务往往也达不到预想中的效果。医学那种无所不能的至高无上性7第3 2卷第1期汪盛玉,等:“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角被简约为只追求“身体保健”,细致入微的人文关怀相比之下显得很稀缺。每个人都拥有追求自己良心和思想的自由正义观,但往往事与愿违。医方和患方距离感增强,这往往表现为患者的心理情感得不到有效表达,也就是保障“善”的价值没有得到实现。患者更需要的是叙事型的人文关怀,他们希望自己的故事得到倾听、自己的境遇得到同情、自己的痛苦得到理解。而在医方看来,病人最重要的任务是安心养病,配合治疗,从而恢复身心健康。“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”91 0 6强调的便是以人为本的“贵人”思想。而现实却是大批的医疗设备被置于医院“重技术轻人文”的诊疗文化之中,这种形式性的正义代替了内心实质性的正义。有关医患关系调查显示,关爱沟通、情感表达、信息交流、心灵互感已经成为出镜率比较高的患方评价医方的指标,“德艺双馨”的医者很少,这种状况导致医患双方共情度较低。一方面,部分医疗机构认为患者和医者井水不犯河水,患者负责养病、医者负责治病,双方沟通只是一个顺带性的话题;另一方面,我国诊疗市场在职医护人员供不应求、床位供应量紧张、医疗资源失衡的结构性矛盾使得医护人员无法照顾到每一个病人的心理情感需要。这种完全忽视患者心理感受的“客体导向”代替了“人导向”,从而抑制了患者的情志需要1 0。无论马克思主义人的需要理论还是马斯洛的需求层次理论,都把归属与爱视为人的较高层次需要内涵。患者有着恢复保健的需要,而更多的是情感沟通与照护的需要。这是诊疗中患者对于情感正义的表达,对于人的自然本性正义原则的契约。患者在身体保健的同时也需要心灵保健,这是与自身生存所完全相反的精神诉求的表达。这种关爱与情感不是同情,亦不是怜悯,而是一种心与心的情感共鸣、爱与爱的感情升华,是契合望、闻、问、切肢体接触的同理心需要。真诚的慰藉和沟通是一剂价廉物美的良药,人文精神似“润滑剂”,是弥补二者冲突的调节器。(三)肌体治疗和体能恢复之间的矛盾古希腊医学把语言、药物和手术刀作为三大法宝。这种背景下基于恩培多克勒和毕达哥拉斯学派的启发,希波克拉底认为人体内的各要素需要恢复,提出了“四体液学说”(血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁),这些液体支配着肌体,也支配着有机体,决定有机体的结构。健康是体液和谐着的结果,疾病则是体液不平衡导致的,这就是体液疗法或体液医学1 1。在医学技术突飞猛进的今天,药物和手术刀被发挥到了极致,机械化和高效性的肌体治疗与被疾病缠绕的患者体能恢复之间产生矛盾,患者身体恢复的独特性和社会性与肌体治疗的普遍适应性之间难以调和。一方面,医方在数据和仪器的平行机制面前丧失了对患者身体恢复本身的深入思考,偶尔违背患者个人的表里虚实、体质、宿病、病机而做出一些超乎体能恢复的规定,例如激素、抗生素的无序使用;另一方面,碎片化的肌体组织和细胞取代了整体的人,就好比“无知之幕”1 2所区分的“无知”和“有知”,各方有可能知道的唯一特殊事实,就是他们的社会在受着正义环境的制约1 31 3 2,肌体治疗是有其必要的,体能恢复的过程亦是必要的。同时,患者也知道自己的心理法则,这就导致患者完全可以基于自我特性和自由的个性来选择是否需要超出身体机制的诊疗措施。不过,肉体仍然与完整的人不同,它由并存的部分构成,这些部分可以和全体割裂开来,可能分别生病,而且可以被分别加以治疗1 41 1 6。人身体机能的恢复有着自身的规律,揠苗助长往往事与愿违。每个人都是处于一定的“喜生”状态,个性化诊疗手段可以在肌体疗养的同时也加快体能的恢复。(四)医护水准与身心修养之间的博弈现阶段,医疗技术的有限性与患者诸多诉求的无限性之间的矛盾变得越来越突出。由于医疗方面存在着不少难题,医疗卫生服务质量差、部分医务人员专业性不高而导致的漏诊误诊、耽误治疗最佳时期、评估科学性低等问题时有发生,导致患者在自然本真状态下对人的发展的正义需求得不到进一步满足。同时,医院层级的划分导致公立、私立医院优质医疗资源失衡,精准医疗很难实现。城乡、区域医疗水平也相差甚远,落户城市的“倒三角”结构代替了医院分布的金字塔形状,去大城市看“专家号”更是一票难求。机会平等的原则仿佛一去不复返,出于“病有良医”而希望能够得到良好治疗的患者期望心理与不平衡不充分的现实医疗服务之间存在矛盾。医疗服务和医护水平低直接影响患者身心健康与修养,诊疗体验感差、诊疗效果微乎其微、诊疗关系不和谐导致患者追求修身养性的刚需与低层次的医护水平形成极大反差。最重8安徽农业大学学报(社会科学版)2 0 2 3年要的是在传统报应式惩罚的取向下,医者出于自保的心理而不愿披露错误的诊疗手段,造成经验的系统性缺失。患者的诊疗资源、诊疗权益的基本需求得不到满足,基于身心休养和恢复健康的权利正义与诊疗资源不公平分配的博弈进一步扩大。(五)健康获得感与环境和谐度之间的抗衡诊疗环境正义以最大程度地满足人的幸福感为目标。人是一种有着社会心理的高级动物,在关注健康之余的同时也会对周围的诊疗环境提出要求。诚如希波克拉底在o nA i r,W a t e r s,a n dP l a c e s这本病理学专著中提出的,医生从业需善于观察,关心病人的同时也要关心环境。医生的一句话,甚至一个微表情,包括饮食偏好、病房布局、语言语速、服务态度在内的医院软文化都是影响医患关系的重要因素。而在偌大、冰冷的医院病房里,患者心理愿景出现落差,加之心理脆弱、恐惧、焦虑所带来的附加效应,患者焦灼不安、情绪波动,部分医者不能真正做到感同身受、将心比心而带来护患友谊危机。我们需要把关注点从医学惠民转换到医学暖民身上来,用亲和的态度体贴病人,用细微的语气关爱服务病人,觉察细节、倾听需求、心理疏导、临床共情,同时加大对医院环境建设的投入,以形固本,用“人文关怀”之形去固“精医尚德”之本。医院环境布局的“小”“清”“新”和医疗技术的“高”“大”“上”是患者健康获得感和环境和谐度之间的传达机制。通过转变以“医者为中心”到“患者为中心”,同时培养医务人员的奉献精神,帮助他们树立健康的价值观,形成以人为本的价值理念,这也是基于人性“善”的诉求以保障诊疗环境正义的一种方式。二、诊疗环境正义问题的归因分析医患关系导致诊疗纠纷是很多诊疗环境正义问题的诱因。医患关系所形成的问题主要有这样几个方面:主客体过度依存依赖关系所形成的粘合效应、网络传播失真失范失效所带来的不良反响、个别医患纠纷案例所造成的连锁反应,等等。增进患者诊疗福祉,提高患者就医质量与服务是急需解决的问题。我们需要引导人们把关注点转移到研判主客体的依存依赖关系、控制网络传播的失真失范失效情境、切断诊疗纠纷的根源上来,进而建构医患间理性平和的交流交往进路、营造医患双方平等对话氛围,从而有效避免诊疗环境失调。(一)研判主客体之间的依存依赖关系人是社会性存在物,尤其是在面临着生死攸关的疾病上更是如此。任何客体都不能凭借一己之力去维持生病的躯体,面对疾痛化的境况,主体的心理压力与认知差异被动地让位于医者光芒的职业形象,这就是“客体依赖”。主体往往容易把客体当作医生职业工作直接或间接的经济来源,主客体之间处于既对抗又合作的地位。修复式正义就明确了主、客体之间的依存依赖关系,客体对主体提供的环境特性认同度越高、信任度越强、社会资源再整合力度越大的时候,这种依存依赖关系将进一步粘合。一方面,“医强患弱”先验是医患冲突的理念成因。医务工作者的职业特征容易给病人造成“假象”,患者认为医者具有本来父权主义诊疗模式中的权威,这种医强患弱的隔阂使得患者将医者的地位凌驾于自身之上。同时,医者是患者在医院里关于疾病治疗方面最亲近的人,患者由于病情的特殊经历和心里苦楚而急切地需要知道自己的病情等诊疗过程中各个方面的问题。因此,基于目的性的患者对医者有着非常大的依存依赖性,医者是他们在处于病痛折磨中唯一可以抓住的救命稻草,病情的告知是患者进行积极自我暗示和缓解负面情绪的安神剂。但是过度的依赖很容易让患者做出片面的推断,作为社会契约论的一个最重要原则就是正义观中的理性原则。另一方面,“理性因素”缺失是医患冲突的关键成因。非理性因素与理性因素相对立是人类社会特有的精神现象内在纷争的表现,这里主要指患者的意志和情感等心灵感受在调节自身的认知过程中所出现的无理、荒谬的价值遵循。非理性因素主导患者患得患失的心情,过分依赖医者而对疾病的不可控性产生质疑与恐慌。这里的原因主要在于,医者和患者在多重价值观的相互激荡下产生了积少成多的不愉快因素;同时,恩格尔系数中医疗支出占个人消费支出总额的比重上升导致患者囊中羞涩。患者需要得到理性行为(不一味依赖医学诊疗的行为)的保护,医者也需要得到理性行为(不盲目主张药到病除的行为)的保护。对此,在研判主客体之间的清晰界限、厘清主客体之间的依存关系、克服患者过度依赖医者的心理9第3 2卷第1期汪盛玉,等:“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角等方面,理性慎思发挥着重要的规范正义作用。(二)抵制网络传播的失真失范失效情境后真相时代,自媒体以其信息容量大、传播速度快、覆盖面广而“反转频现”的现象屡见不鲜。轻敲键盘,各种缺乏客观、公正、真实的报道淹没在备受青睐的网络世界里。人们在“群体效应”的舆论风向下很容易被互联网时代的不确定性和冗杂碎片化、公正度低的信息遮蔽双眼、肆意煽动。而医患关系的纠纷则主要通过网络大数据的传播,媒体在发挥着监督诊疗机构正面效应的同时也鼓动了一些偏激的社会舆论。尤其是报道断章取义或缺乏时效性或弱化空间性而成了医患关系恶化的导火索。而诊疗环境正义是建立在信息真实和相互信任基础之上的,正义原则需要消解媒体的功利主义倾向。患者和医者处在不同的社会背景下,双方的利益诉求也截然不同,每方都是站在自己的一面讲问题、摆事实、求公正。部分社会媒体为了打压医方话语权、放大受众情感化宣泄,不了解事件的前因后果随意点评引得网络评论一片哗然。更甚者,别有用心之人试图左右舆论风向标,恶意诋毁医疗机构为自己的利益开路。不明真相的群众往往处在各种失真信息的感染和负面情绪的捉弄之中,增加怨愤与不满,使得不平衡不充分的医疗资源短板的不良影响更加凸显。一方面,社交媒体平台偏颇是医患冲突发酵的成因。当下,各种软件平台日益火爆,抖音、微博微信、小红书等软件也为患者进行诉求开了新窗户,而处于共同体群体的人们往往倾向于给患者更多的同情,把患者简单理解为弱势客体,而把医者理解为强势主体,丑化、施压医务人员和医疗机构的现象不绝于耳。因此,抵制网络传播的各种非理性话语,采取方式方法改变民众对医者的偏见眼光是建构诊疗环境正义的重要内容。另一方面,医改提质增效背景下的医患冲突未能获得理性对待。医患冲突是暴露医疗服务系统问题的一种方式,其存在既有客观原因,也有主观原因。客观上高质量医改要更加精准细致地维护人民群众切身利益,主观上社会各界需要在正视问题中共同解决问题,而不能忽视问题进而回避问题。当下,新型合作医疗改革所面临的各种挑战如未能及时得到回应,都可能成为网络媒体非理性报道的素材,失真的信息一旦得到传播就会伤害到人民群众的信任和信赖。同时,医院在医疗服务提质增效转型和市场经济改革下,“以患补医”“以器补义”“德源资产”1 5的病人商品化、客户化模式引起了一些医德缺失现象。针对这些情况,多媒体平台话语偏向性强、报道标题情感化指向度高、医院诊疗信息科普不及时,造成医患冲突不能更加明朗化和获得理性对待。(三)建构理性平和的交流交往进路尊重和发扬人的理性是正义的原则,其中包括程序正义、矫正正义。中国传统儒家思想影响的“家庭本位”观念对医者和患者进行平和沟通起到了阻碍作用,以血缘为纽带的家庭往往成了知情权的第一告知者,而多数患者在禁忌“谈论死亡”和“善意的谎言”文化框架下很难明确知道自己的真实诊疗情况。受爆炸性新闻、不成熟广告和感性、欲望等的羁绊,在医患双方信息不对称和求生欲作祟的情况下,患者往往认为机械越高档越好,药品越稀有越有效,专家越知名越放心,一旦患者患重大疾病,在个人惯性心理因素的驱使下,即使承受“天价”费额也在所不惜,种种迹象导致了诸多过度诊疗的现象。一方面,“沟通因子”激化是医患冲突的话语成因。面对疾病的突发症状,许多人所受到的教育并不是一种连贯性的思维方式和判断方式,而是一种由社会与文化碎片混合物建立起来的教育这些分歧是如此正常1 62。患者往往在不清醒的状态下一味地归责给主治医师,各种怨骂声、怒怼声、咆哮声不绝于耳,甚至还有动手打人的失控和应激行为。同时,医方往往受到法律的束缚和羁绊,在“马太效应”下很难做出“困境的选择”,情境式颠覆造成非理性、不平和的医学悖论。平等沟通的正义话语准入原则被淹没在不理智的沟通中,激化的矛盾久久不能平息。另一方面,“医巡制度”破坏是医患冲突的无序成因。定期的巡视制度是保护患者和医者利益的最佳方式,而我国的诸多医院往往忽略了这一点。在某种程度上,医院轮流巡视制度建设力度不够,没有做到分时间分地点问候问诊患者、观察病人用药、巡视管路引流,且没有根据每个患者的特殊因素来对症下药。同时,医者非语言性训练,包括微表情和手势语使用不足,导致“医患群体割裂”。如何确保诊疗上下游之间沟通理性平和顺畅,降低医患双方的认知差异,找到诊疗道义与医巡制度的平衡点,挖掘二者之间的相对正义标准,形成有序、健康的诊疗环境需进一步探讨。01安徽农业大学学报(社会科学版)2 0 2 3年(四)营造行为双方的平等对话氛围罗尔斯所说的人的平等与自由是平等的公民自由,同时也是环境正义的原则。尊重患者的人格尊严是人存在的本质,也是医护人员的天职。一方面,“认知水平”鸿沟是医患冲突失衡的成因。而我国医患关系中,在患者具有专一性动机、不平衡性知识水平、特殊病况的特点的情况下,尤其是在诊疗活动中,部分医师仅仅把患者当作病态的躯壳,根据患者病情严重程度和不满生理缺陷而有区别地对待更是让心力交瘁的患者得不到情感体验和价值追求。医患双方道德体系、价值观念、利益诉求的知识偏差导致“受动”地位的患者与医者不能进行良好、平等、正当的对话。从属于医者指令“压迫式”、从属于自身病情“失语式”,甚至基于病情的需要往往还需要向医生告知一些关于疾病方面的秘密和隐私话语,从而导致医患交流过程中矛盾突显。另一方面,“权利义务”偏差是医患冲突的联动成因。和谐平等的对话氛围非常必要,无效对话加剧医患冲突;当患者的充分交流机会缩小,尤其是那些最少受惠者占取的正常机会份额下降时,个人生活的幸福感势必下降。罗尔斯认为,正义原则的优越性在于:社会的每一成员都被认为是一种基于正义、或者说基于自然权利的不可侵犯性,这种不可侵犯性甚至是任何别人的福利都不可逾越1 7。而权利、义务的失衡构成了医患关系下权利正义的不平衡,是基于医患二者“义务本位”理念下的失衡。三、诊疗环境正义问题的消解路径诊疗环境大背景下,在把脉对症问药的情形之后,医护人员和患者建构起理性平和的交流交往新路径,也就营造出双方平等对话的和谐场景。诊疗环境公平“何以可能”的落脚点不在于麦金太尔所说的无平等的类型和考虑范围的可能,不在于犹如基督耶稣的“上帝万能论”抑或苏格拉底所说的“美德即知识”的绝对原则,而是一种公平正义伦理意蕴所带来的“可普遍化”的合理证明。诊疗环境正义是主体自觉维护尊严的正义、是环体自洽守护理性的正义、是客体自信呵护理性的正义,从而形成公正统一、安全规范、可持续的多层次诊疗保障体系。(一)主体自觉维护尊严在疾病诊疗过程中,需要医患双方相互默契配合。所谓医患关系,简言之就是医方和患方之间基于医学目的、围绕患者病情而发生的双方群体之间的交往活动1 8。随着市场经济的发展,传统诊疗文化的“义”“利”“精”“诚”精神文化遭到“拜金主义”和“商品拜物教”的严峻挑战。主体(医者)和客体(患者)的矛盾愈演愈烈,良好的医患关系被物化和功利化代替。于是,“医德问题”和“医生职业规范”成为最受热议的高频词汇。所谓“医者仁心”,医者要把人文关怀放在首位,既要看到“病”也要看到“人”,既要维护患者的生命尊严也要维护自己的“道德底线”尊严。这是一种普遍主义的底线伦理学,意味着要平等地对待所有人、所有生命。这便是所谓的医德价值,即医者的实践活动与意识现象具有一致性。把保障和完善患者健康放在优先位置是医学发展的最终目标,也是医者的最终追求。1.主体端正自身角色认知角色认知是指角色扮演者对社会地位、作用及行为规范的实际认识和对社会其他角色关系的认识。任何一种角色行为只有在角色认知十分清晰的情况下,才能扮演好角色。相反,在市场化医改与个性张扬的驱动下,很多医者打破了父权主义的诊疗模式而回归“世俗人”,“小病大治”“漫天要价”“新瓶装旧药”“熟人社会”“打通关系”等现象屡见不鲜。矛盾与冲突的前提是人物的性格、境遇各异1 93。因此,医者需要打破“医者第一,患者第二”的角色期待,树立“患者第一位”的医疗服务理念。基于生命可贵,医者在做决策时应该加强与患者及其家属的沟通,秉持患者生命第一的原则来提供多种备选方案和风险测量信息,双方澄清式的沟通可以有效打破价值观的观念偏好,最终达成统一共识;基于审慎决策,医者要充分权衡利弊,明晰正确的角色定位,转变“家长式”做派,鼓励患者主动参与决策的价值目标制定,创设公平、公正、平等的“话语语境”和“话语论辩”的权衡沟通机制,以态度平和、言语正确、信息可靠的柏拉图式的讨论式对话为患者宣教处方药物的疗效。这种共鸣对患者来说就像在现实中的种种欲望终于有了表达的机会。2.主体建构自身医德体系历来的医德规范无不渗透着“仁义”的汁液。如唐代孙思邈的 大医精诚、明代龚云林的 论医家十要、古希腊的 希波克拉底誓言 等2 0。但是,随着医疗经营机构改革,自负盈亏的制度设计使得医务人员的就医收入与患者的就医成本成正11第3 2卷第1期汪盛玉,等:“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角比,医患矛盾不断暴露出来。一方面,患者在支付正常的诊疗费用以外还附加了所谓“塞小费”等打包效应;另一方面,患者的低收入与诊疗消费的高支出形成极大反差,“看病贵”“住院难”等“被干扰的行事能力”被拥有一定程度“裁量权”的医务人员随意损害。因此,医者在这种“利己主义”和“功利主义”的价值观念下往往绷不住道德琴弦,导致私相授受、吃拿卡要、遇事推诿、敲诈勒索的医者“大白狼”固态效应凝聚化。因此,正义原则支持在既有道德观指导下来分配好处被歪曲2 11 2 7。对此,医者需加强自身的医学文化学习与培训,同时进入到病人的极痛世界里面,预见疾病可能发生的情况,精准判断何时采取行动,选择见效最快的方法,减轻他们的痛苦,平抚他们的焦虑承受他们的失常表现2 29 6。由此构建双赢的医患关系和认真负责的道义文化,并从中满足患者及其家属的合理诉求。3.主体规范自身可控因素对于可控因素导致的社会成本(损失)上升,如何缓解可控因素所带来的“成本剪刀差”,缓和医患冲突,主体自身是有可为的。因而,医者应从整体角度分析典型案例的起源和成因,加以研讨并及时反馈经验教训,建立案例库制度并供其他医方共享。医院更要匡扶医风建设,规范诊疗程序,注重人文价值,摈弃“诊疗环境商业文化”,提高诊疗服务态度。医护人员需提高工作积极性,用理性随和的态度去面对日常工作和患者需求。(二)环体自洽守护平等在诊疗环境正义建构的过程中,除了主客体的内在体验外,还有环体的外在呵护。不同于个人角度的“理想化无私”,诊疗社会大环境尚存在环体不公平的文化氛围。第一,建构适洽的医疗制度是缓解医患关系的抓手。面对诊疗环境不公平的现象和医患关系之间的一系列急难愁盼问题,除了主客体外的“学理”,我们还要建立自洽的环体来适应“治理”,从“理论性”到“操作性”,从“漫谈随性”到“制度框架”,都需要细致入微。体现在诊疗环境中,我们需要通过政策、法律、制度来维护社会正义,从体制设计和具体举措上推动社会公正。其一,完善医疗保险统筹制度,国家要扩大医疗保险覆盖面,通过建立多层次、多格局、多方面的医疗保障政策来加大对低收入群体的医疗扶持力度,减轻患者的经济压力,提高其对诊疗环境的满意度。其二,实行分级诊疗制度有效衔接。层级高的医院指导层级低的医院,建立配套的诊疗评估预警机制和畅通的转诊通道,打破高级别诊疗机构“赢者通吃”的现状。妥善处理公立医院的公益性问题,在加大对私立医院财政支持力度的同时合理规范、引导非公益性医院。其三,深化医药卫生体制改革,取消“以药补医机制”并解决由于自然偶然性和社会偶然性造成的“公正均等机会原则”缺失。增容优质医疗资源,促进城乡、区域间医疗资源的均衡布局,增强对农村、社区防病治病和健康管理能力,从而保障人民群众在获得正义就医的同时保障诊疗事业健康发展。第二,建立适配的法律制度是缓和医患关系的关键。相关法律法规需要进一步得到健全和完善。首先,现行法律法规面临着不足,各种法律法规规章之间存在着冲突。在知情同意权和书面签字权之间意见经常出现“相左”。其次,法律规定没有做到面面俱到,钻法律空子的现象长期存在。例如未明确患者知情同意权的代理人的具体精确指向、多个代理人之间的代表次序划分、代理人意愿与患者生存意愿冲突时的处理办法等。最后,法律的权利边界模糊。诸如患者的生存意愿与生命伦理不符合,医者执行强制干预权等现象并不鲜见。医患纠纷频频发生到最后往往是法庭相见。法律虽然不能详尽地列举出每个权利的边界,但厘清各方权利的相对范围并找到最佳平衡点还是可以做到的。对此,转变法庭身份建构,增强话语的策略使用非常必要。法官作为司法制度的公正人,应该维护司法公正,以良法保障善治,促进诊疗环境正义,可通过多角度的巡查了解主体和客体的身份建构和话语体系,形成公平公正的医患纠纷裁决和患者平等就诊权。第三,建设适宜的政府职责是缓冲医患关系的保障。诚然,当下社会期盼的诊疗正义与中华传统文化中的诊疗正义不同,但我们今天仍可以借鉴儒家诊疗正义“个人主义平等主义”2 3的诊疗思路,政府应压实管理部门,明确责任主体,更好地落实责任制,并应督促行业协会发挥其作用,量身构建客体诊疗知识体系和人文关切的话语传达方式,提供心理、法律与其他途径的解决诊疗纠纷的方法和经验。同时,实施创新驱动发展战略,加大对医院医疗设备的研发与相关资金投入,为实行信息化医疗提供动力。提高医生的福利待遇、增强诊疗服务水准、加大服务评价指标考核力21安徽农业大学学报(社会科学版)2 0 2 3年度、规范诊疗秩序,回归正义的诊疗环境。同时加大政府对诊疗福利成本的投入,增大患者的报销力度和抵制诊疗“溢价”问题。正确引导和监督媒体和卫生行政部门,防止“逢医必反”和“一边倒”的刻板心理,打击第三方平台的非客观公正性、舆论偏好性的一贯作风,架构起医患沟通的桥梁。第四,建构良性的舆情监督是缓解医患关系的支撑。社会舆情的无规范性、错误性嬗变导致事关医患关系的负面新闻成倍增加,这种外源性的消极反应增加了全社会群体同情患者的“共情率”和极端医暴行为的常态化发展。社会媒体匍匐于工具理性之下往往忽视了社会大众的精神理性。社会媒体是人们认识世界的一面镜子,有着自己的原则,但是在其他小世界的牵制下往往绕过“把关人”发出一些不和谐的声音。对此,社会大众要睁大自己的慧眼,不做哄抬非客观化、非公正化媒体的始作俑者