高血压急症的处理原则及策略内科晨读.pptx

高血压急症的处理原则及策略高血压急症的处理原则及策略徐原宁 主治医师心内科2024/5/22 周三12现现 状状发病多2013年我国高血压人数已达3.3亿约1%2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为300万患者/年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准2024/5/22 周三3定定 义义高血压急症指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。2024/5/22 周三4临床表现临床表现短时间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高SBP180220mmHgDBP120140mmHg常见常见伴随症状伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊2024/5/22 周三高血压急症靶器官损害高血压急症靶器官损害的的临床表现临床表现脑脑血管意外血管意外脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压脑病高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐可出现神经精神症状先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊、抽搐眼底改变眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出v充血性心力衰竭充血性心力衰竭发绀、呼吸困难肺部啰音、心脏杂音、扩大等v急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性v急性主动脉夹层急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的不对称或消失v进行性肾功能不全进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高对高血压急症的进一步理解：1.收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，应视为高血压急症2.并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症3.血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者2024/5/22 周三56临床评估临床评估询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症2024/5/22 周三7 病史寻找血压异常升高的诱因日常高血压药物治疗和血压控制情况注意用药的依从性明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心绞痛、心肌梗死，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿、充血性心衰、不典型心绞痛）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）血压异常升高的常见诱因：停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂2024/5/22 周三8 体格检查准确测量血压选择合适的袖带、采用正确的方法仔细检查心血管系统、神经系统，了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律、下肢水肿等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压2024/5/22 周三9 实验室检查常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI2024/5/22 周三10高血压急症危险程度评估要点：基础血压值基础血压值脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大急性血压升高的速度和持续时间急性血压升高的速度和持续时间血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等2024/5/22 周三11高血压急高血压急症症危险危险评估临床思路评估临床思路喘憋、奔马律喘憋、奔马律双肺啰音双肺啰音有无靶器官损害临床表现有无靶器官损害临床表现尿少浮肿尿少浮肿胸痛、心脏杂音胸痛、心脏杂音双肺啰音双肺啰音心电图动态心电图动态缺血改变缺血改变心电图动态缺血心电图动态缺血改变改变尿常规异常尿常规异常肌酐肌酐进行进行性升高性升高心肌酶谱动态心肌酶谱动态升高升高头晕、头痛、视物模糊头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行必要时行CAG明确诊断明确诊断心肌酶谱动心肌酶谱动态态升高升高超声心动室壁超声心动室壁运动异常运动异常继续监测心肌酶、继续监测心肌酶、心电图变化心电图变化重新评重新评估估有无有无ACS超声心动图超声心动图EFBNP升高、胸片升高、胸片心影扩大肺水肿心影扩大肺水肿增强增强CT主主动脉夹层动脉夹层高血压高血压肾损害肾损害神经系统查体异常神经系统查体异常寻找其他寻找其他原因：心原因：心功能不全、功能不全、低低蛋白蛋白等等亚急症亚急症亚急症？亚急症？监测除外监测除外TIA实验性降压实验性降压治疗后是否治疗后是否有症状有症状主动脉夹层主动脉夹层心功能不全心功能不全寻找其他原因：寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等肺栓塞、哮喘等神经系统神经系统影像学检查影像学检查脑卒中脑卒中收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压120mmHg主动脉增宽+2024/5/22 周三13及时准确评估病情风险，查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害高血压急症高血压急症治疗原则治疗原则2024/5/22 周三14高血压急症高血压急症治疗治疗的注意事项的注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等2024/5/22 周三15高血压急症高血压急症降压目标降压目标降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平2024/5/22 周三16高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压急症高血压急症建立静脉通路建立静脉通路血压、心电监护血压、心电监护血压速降至安全血压速降至安全静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压内使平均动脉血压迅速下降但不超过迅速下降但不超过25%急性脑血管病急性脑血管病介入或溶栓介入或溶栓药物治疗药物治疗脱水脱水+手术降颅压手术降颅压2448h逐步降低血压逐步降低血压达到正常水平达到正常水平血压监测血压监测23天天逐渐由静脉给药过渡到逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗合理的口服治疗手术手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫子痫必要时终止妊娠必要时终止妊娠ACS2024/5/22 周三17静脉降压药物静脉降压药物应用原则应用原则迅速降压迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压合理降压药物选择药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小2024/5/22 周三常用静脉降压药物常用静脉降压药物2024/5/22 周三18不同靶器官损害不同靶器官损害的的个体化个体化处理处理策略策略2024/5/22 周三20一、高血压脑病一、高血压脑病降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物以静脉给药为主，1小时内将SBP降低20%25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗212024/5/22 周三22二、二、脑脑血管意外血管意外“无害原则”，避免血流灌注不足不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）平均动脉压（？）-颅内压（颅内压（）70mmHg应用降血压药物的原则有效持久降压不至于影响脑的血流量2024/5/22 周三232.1急性急性缺血性缺血性脑卒中脑卒中 一般不予降压治疗降压治疗：当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等或准备血管内溶栓者，收缩压185 mmHg或舒张压110mmHg24小时内平均动脉压下降不超过10-15%药物选择：微输液泵静注拉贝洛尔、尼卡地平和拉贝洛尔或者硝普钠舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础2024/5/22 周三242.2急性急性出血性出血性脑卒中脑卒中目的：保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血需降压治疗：收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg有颅内高压，继续降压过程中务必保证脑灌注压60mmHg没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）降压过程中严密监测血压，5分钟测量一次药物选择：尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用必要时应用硝普钠2024/5/22 周三25三、三、急性主动脉夹层急性主动脉夹层主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则保证脏器足够灌注3060分钟内收缩压降至100mmHg左右或组织灌注能耐受的最低水平心率 维持6075次/min降压药物选择：硝普钠或尼卡地平静脉点滴联合应用受体阻滞剂（如艾司洛尔）2024/5/22 周三26 四、四、急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭分：收缩功能不全心衰及舒张功能不全心衰收缩功能不全急性心衰的药物选择：硝酸酯类药物硝普钠尼卡地平呋塞米舒张功能不全急性心衰的药物选择：受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米硝酸酯类呋塞米1小时内将血压控制正常或收缩压下降1015%2024/5/22 周三27五、五、急性冠脉综合征急性冠脉综合征治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物，可早期联合用药尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂原发病的治疗血压控制目标：SBP下降1015%ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下2024/5/22 周三28六、六、儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因：突然停用降压药物注意：应避免单独应用受体阻滞剂，因为阻断受体诱发血管扩张后受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高治疗药物：尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药物乌拉地尔酚妥拉明2024/5/22 周三29七七、重症监护病房血压急性升高重症监护病房血压急性升高去除诱因焦虑低氧血症高碳酸血症低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不应急于药物降压，加强动脉血压监测尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗ICU中的血压急性升高2024/5/22 周三子痫：妊娠高血压综合征的孕妇发生抽搐轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿重度先兆子痫：血压160/110mmHg，蛋白尿3g/24h，伴头痛、视物模糊、恶心、呕吐、眼底渗出，可伴心衰或肺水肿血压超过160/110mmHg积极降压：拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平硫酸镁慎用利尿剂降压目标：DBP将至90100mmHg八、子痫八、子痫与与先兆子痫先兆子痫2024/5/22 周三30合并靶器官损害的合并靶器官损害的高血压急症降压目标高血压急症降压目标疾病种类疾病种类降压目标降压目标主动脉夹层30min内将SBP降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6075次/min高血压脑病160180/1001l0mmHg。给药开始1h内将DBP降低20%25%。不能大于50%，防止脑出血脑血管意外缺血性脑卒中BP应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血脑梗死一般不积极降压。除非BP200/130mmHg，24h内下降25%（临床上一般15%），DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，在612h内逐渐降压，不大于25%；蛛网膜下腔出血SBP 131158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血急性心力衰竭应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降1015%，但应保持90mmHg。对体液量过剩合并使用利尿剂急性冠状动脉综合症SBP下降10%15%，对ST段抬高心梗患者，溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下子痫DBP降至90100mmHg儿茶酚胺危象应在1h内将BP降至正常。ICU BP急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测2024/5/22 周三3233总总 结结高血压急症与高血压亚急症区别完成三项评估（接触病人后）确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况关注三个重点基础血压值急性血压升高的速度和持续时间影响短期预后的脏器受损的表现尽快控制血压迅速与平稳计划性降压降压三目标治疗个体化2024/5/22 周三谢谢！谢谢！2024/5/22 周三34