重症护理评估量表.ppt

重症重症护护理理评评估量表估量表2024/5/21 2024/5/21 周二周二1 1评估量表的意义评估量表的意义判断疾病严重程度判断疾病严重程度判断疾病严重程度判断疾病严重程度预测疾病风险预测疾病风险预测疾病风险预测疾病风险推测疾病的预后推测疾病的预后推测疾病的预后推测疾病的预后评价护理措施评价护理措施评价护理措施评价护理措施评测护理质量评测护理质量评测护理质量评测护理质量评估资源分配评估资源分配评估资源分配评估资源分配一、一、Glasgow昏迷昏迷评评分分二、疼痛二、疼痛级别评级别评估估三、三、镇镇静静评评估估四、四、谵谵妄妄评评估估五、五、压疮风险评压疮风险评估估六、六、APACHE 评评分分七、七、TISS 评评分分八、八、UEX、坠坠床、床、PR评评估表估表 ICU 护护理理评评估量表估量表2024/5/21 2024/5/21 周二周二2 2Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应19-159-159-159-15分：嗜睡或清醒状态分：嗜睡或清醒状态分：嗜睡或清醒状态分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）（轻度意识障碍）（轻度意识障碍）（轻度意识障碍）4-84-84-84-8分：分：分：分：朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍）（中度意识障碍）（中度意识障碍）（中度意识障碍）3 3 3 3分：分：分：分：深昏迷状态深昏迷状态深昏迷状态深昏迷状态 （重度意识障碍）（重度意识障碍）（重度意识障碍）（重度意识障碍）意识 与GCS2024/5/21 2024/5/21 周二周二3 3GCS使用注意事项：n手术病人麻醉作用尚未消失n有各种睁眼障碍n带气管插管n临床判定属于植物生存状态分值不能准确反映意识障碍程度2024/5/21 2024/5/21 周二周二4 4 疼痛级别评估法疼痛级别评估法n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale，FPS)n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结 合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观 资料的改变。资料的改变。2024/5/21 2024/5/21 周二周二5 51.1.数字数字评评分法（分法（Numerical rating scaleNumerical rating scale，NRSNRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分程度分级标级标准准为为：0：无痛；：无痛；13：轻轻度疼痛；度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；79：重度疼痛：重度疼痛：102024/5/21 2024/5/21 周二周二6 63 3.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 分值（分）012345678910说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣 0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。2 2描述性疼痛的程度分描述性疼痛的程度分级级法（法（Verbal rating scaleVerbal rating scale，VRSVRS）2024/5/21 2024/5/21 周二周二7 74.4.疼痛行疼痛行为为列表（列表（Behavioral Pain Scale,Behavioral Pain Scale,BPSBPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机 总分：312分3 3分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应1212分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应2024/5/21 2024/5/21 周二周二8 8指标0分1分 2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬 被动运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步（针对气插/气切者）呼吸机报警次数少，易耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机对抗 4b.发声（针对无气插/气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽Anne Marie Kabes，Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 20094.4.重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)CPOT)CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的cutoff值，敏感度75.4,特异度64。2024/5/21 2024/5/21 周二周二9 9三、三、镇镇静静评评估估1.Ramsay 评分评分 2.Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统客观镇静评分系统2024/5/21 2024/5/21 周二周二10101.Ramsay 1.Ramsay 评评分分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至2分 缺点：25分之间难以准确区分2024/5/21 2024/5/21 周二周二1111 2.2.RichmondRichmond镇镇静躁静躁动评动评分（分（RASSRASS）分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASSRASS2024/5/21 2024/5/21 周二周二1212RASS评估步骤评估步骤RASS 评估步骤：得分1观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-52024/5/21 2024/5/21 周二周二1313RASS评估注意事项评估注意事项pp RASS 镇静量表对病人的评估依赖于观察病人的听觉和视觉，因此，对于听觉和视觉严重受损的病人不适用。p同时有些病人在睡眠或者被镇静时可能对外界刺激表现出暴力行为，因此可能会得到一个比较高的RASS评分，并造成医务人员对镇静药的使用产生错误判断。pPICU安全性未得到证实。2024/5/21 2024/5/21 周二周二14143.Riker3.Riker镇镇静、躁静、躁动评动评分分(SAS)(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令2024/5/21 2024/5/21 周二周二15154.4.客客观镇观镇静静评评分系分系统统l脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）：）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具定义：定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态临床适度镇静的临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.52024/5/21 2024/5/21 周二周二1616镇静评分应用注意事项镇静评分应用注意事项无评估，勿镇静无评估，勿镇静镇静评分是手段不是目的个体化选择评分方法镇静评分的选择远比应用重要主客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.2024/5/21 2024/5/21 周二周二1717谵妄类型谵妄类型 冷漠型谵妄冷漠型谵妄 34%混合型谵妄混合型谵妄 65%四、四、ICU患者谵妄患者谵妄烦躁型谵妄仅1%临床表现临床表现:意识意识,认知认知,感知感知,情感情感和行为障碍和行为障碍;意识清晰度下降意识清晰度下降,嗜嗜睡睡,注意力不集中注意力不集中,定向障碍定向障碍,出出现错觉和幻觉现错觉和幻觉,情感淡漠等情感淡漠等2024/5/21 2024/5/21 周二周二1818临床影响临床影响谵妄谵妄2 25 53 34 41 1住院时间延长住院时间延长机械通气时间延长机械通气时间延长医疗费用增加医疗费用增加长期认知功能障碍长期认知功能障碍死亡率增加死亡率增加2024/5/21 2024/5/21 周二周二1919谵妄的评估谵妄的评估特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征3：思维紊乱特征2：注意缺损和和特征4：意识清晰度的改变或=谵妄谵妄最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（）（A2012IPAD A2012IPAD 指南）指南）(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)2024/5/21 2024/5/21 周二周二2020重症监护谵妄筛查量表（重症监护谵妄筛查量表（重症监护谵妄筛查量表（重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Intensive Care Delirium Screening ChecklistDelirium Screening Checklist，ICDSCICDSC）2024/5/21 2024/5/21 周二周二2121关于谵妄评估关于谵妄评估如如 RASS RASS 是是-4-4 或或-5-5 分，暂停评估，过一会再评估分，暂停评估，过一会再评估如果如果RASS RASS 在在-4-4 以上（以上（-3-3 到到+4+4），继续应用监护室患），继续应用监护室患者意识模糊评估法者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)for the ICU,CAM-ICU)对于烦躁的病人，临床上通常急于使用苯二氮卓类药物，表面上看患者变安静了，实际上这掩盖了谵妄，可加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄向麻木型谵妄转变。又或者可反常性地造成患者更加亢进。2024/5/21 2024/5/21 周二周二2222五、压疮风险评估目的目的目的目的1 1 1 1评估患者皮肤完整程度。评估患者皮肤完整程度。评估患者皮肤完整程度。评估患者皮肤完整程度。2 2 2 2判断患者压疮风险程度。判断患者压疮风险程度。判断患者压疮风险程度。判断患者压疮风险程度。3 3 3 3评估患者所存在的压疮危险因素。评估患者所存在的压疮危险因素。评估患者所存在的压疮危险因素。评估患者所存在的压疮危险因素。4 4 4 4评估应采取的适宜性护理干预措施。评估应采取的适宜性护理干预措施。评估应采取的适宜性护理干预措施。评估应采取的适宜性护理干预措施。2024/5/21 2024/5/21 周二周二2323五、压疮风险评估该量表有六个被认为是压疮发生最主要的危该量表有六个被认为是压疮发生最主要的危险因素构成。险因素构成。感觉、运动和活动能力感觉、运动和活动能力皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力适用于卧床病人、截瘫病人、大小便失禁病人、坐轮椅病人、大手术后病人、营养不良病人、危重病人和意识不清病人。分值越低，压疮的风险越高2024/5/21 2024/5/21 周二周二2424BRADEN SCALE感觉感觉潮湿潮湿活动方式活动方式活动能力活动能力营养营养摩擦摩擦/剪力剪力1完全受限完全受限2极度受限极度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1一直浸湿一直浸湿2潮湿潮湿3偶而浸湿偶而浸湿4很少浸湿很少浸湿1卧床卧床2轮椅轮椅3偶而行走偶而行走4经常行走经常行走1完全不能移动完全不能移动2重度受限重度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1非常差非常差2可能不足可能不足3充足充足4营养摄入极营养摄入极佳佳1已存在问题已存在问题2潜在问题潜在问题3没有明显问没有明显问题题15-16=低危低危 13-14=中危中危 小于等于小于等于12=高危高危当总分小于当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于分时，需在护理计划上记录；小于12分时，分时，90%-100%可能发生压疮可能发生压疮2024/5/21 2024/5/21 周二周二2525Braden评分表分项评 分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1.完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2.非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1.持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3.偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4.很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1.卧床不起限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危；1314 中危；1012分 高危；9分 极高；当Braden Scale 12分时需上报，18分，建议采取预防措施。2024/5/21 2024/5/21 周二周二2626Braden评分表具体实施评分表具体实施-评估感知评估感知1 1 1 1呼唤患者名字。呼唤患者名字。呼唤患者名字。呼唤患者名字。2 2 2 2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，3 3 3 3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。4.4.4.4.避免造成患者损伤。避免造成患者损伤。避免造成患者损伤。避免造成患者损伤。2024/5/21 2024/5/21 周二周二27271.1.1.1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。询问患者当日更换衣裤和床单的情况。询问患者当日更换衣裤和床单的情况。询问患者当日更换衣裤和床单的情况。2.2.2.2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等。冲洗液等。冲洗液等。冲洗液等。Braden评分表具体实施评分表具体实施-评估活动能力评估活动能力Braden评分表具体实施评分表具体实施-评估潮湿评估潮湿询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）Braden评分表具体实施评分表具体实施-评估移动能力评估移动能力观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。2024/5/21 2024/5/21 周二周二2828Braden评分表具体实施评估评分表具体实施评估 评估摩擦力和剪切力评估摩擦力和剪切力 1 1 1 1观察患者在床上或椅子上移动的能力。观察患者在床上或椅子上移动的能力。观察患者在床上或椅子上移动的能力。观察患者在床上或椅子上移动的能力。2 2 2 2观察患者有无痉挛观察患者有无痉挛观察患者有无痉挛观察患者有无痉挛,挛缩或躁动不安。挛缩或躁动不安。挛缩或躁动不安。挛缩或躁动不安。3 3 3 3观察患者保持体位的能力，有无下滑。观察患者保持体位的能力，有无下滑。观察患者保持体位的能力，有无下滑。观察患者保持体位的能力，有无下滑。4 4 4 4如果患者具有翻身能力，观察其翻身时如果患者具有翻身能力，观察其翻身时如果患者具有翻身能力，观察其翻身时如果患者具有翻身能力，观察其翻身时 是否需要帮助，以及在翻身过程中是是否需要帮助，以及在翻身过程中是是否需要帮助，以及在翻身过程中是是否需要帮助，以及在翻身过程中是否否否否 受到摩擦力和剪切力的影响。受到摩擦力和剪切力的影响。受到摩擦力和剪切力的影响。受到摩擦力和剪切力的影响。2024/5/21 2024/5/21 周二周二2929六、六、APACHE评分评分评估病情，指导治疗方案评估病情，指导治疗方案评估病情，指导治疗方案评估病情，指导治疗方案动态评分评价医疗措施的效果动态评分评价医疗措施的效果动态评分评价医疗措施的效果动态评分评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评分与质量控制危重疾病评分与质量控制危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住危重疾病评价与入住危重疾病评价与入住危重疾病评价与入住ICUICUICUICU时间时间时间时间危重疾病评分与医疗费用危重疾病评分与医疗费用危重疾病评分与医疗费用危重疾病评分与医疗费用指导指导指导指导ICUICUICUICU资源的合理利用资源的合理利用资源的合理利用资源的合理利用预测预后，死亡风险预测预测预后，死亡风险预测预测预后，死亡风险预测预测预后，死亡风险预测2024/5/21 2024/5/21 周二周二3030APACHE评分评分A A项：年龄评分项：年龄评分B B项：项：GCSGCS评分评分C C项：急性生理学评分，共项：急性生理学评分，共1111项项生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志以以2424小时内的最差值为评定小时内的最差值为评定D D项：慢性健康评分项：慢性健康评分近近3-63-6个月的健康状况个月的健康状况APACHE=A+B+C+D APACHE=A+B+C+D 2024/5/21 2024/5/21 周二周二3131APACHE评分评分作为重症患者病情分类和预后的预测系统作为重症患者病情分类和预后的预测系统;最高分最高分71分，分值越高，病情越重，预后越差，病死分，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高；率越高；APACHE预测死亡最佳临界值为预测死亡最佳临界值为27.5分，其灵敏度为分，其灵敏度为0.701，特意度为，特意度为0.853。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3232七、治疗干预评分系统七、治疗干预评分系统七、治疗干预评分系统七、治疗干预评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS)(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS)TISS是由Cullen 1974年建立，1989年引入我国，最初是用来评价ICU的治疗效果，目前在欧美被广泛用于评估ICU护理工作量，通过量化24h内的护理活动，来测量护理工作。TISS由重症监护病房的76项监护活动项目组成，并给76项治疗任务分别赋予1-4分，根据危重患者接受监护和治疗措施的情况评分，所有项目得分之和。病情越重，需要的干预治疗措施就越多2024/5/21 2024/5/21 周二周二3333TISS评分评分评估病情危重及复杂程度评估病情危重及复杂程度评估危重病人需要的资源评估危重病人需要的资源评估病人转入转出评估病人转入转出ICU时机时机评估护理工作人员负担评估护理工作人员负担指导护理人力资源配置指导护理人力资源配置TISS评分越高，反应患者疾病越严重复杂，评分越高，反应患者疾病越严重复杂，所需要的人力、物力资源越多所需要的人力、物力资源越多2024/5/21 2024/5/21 周二周二3434TISS评分评分等级评分治疗干预人力配置一级09分病情稳定，无创观察无需入住ICU二级1019分病情稳定，有创观察一个ICU护士可监护4名患者三级2039分病情不稳定，接受有创观察和治疗需要一名有经验的ICU护士四级40分有生命危险，接受有创观察和生命支持治疗需要12名有经验的ICU护士2024/5/21 2024/5/21 周二周二3535结语结语重症医学面临的是疑、难、杂症重症医学面临的是疑、难、杂症重点突出但不容许遗漏重点突出但不容许遗漏系统性评分为临床诊疗提供了系统性评分为临床诊疗提供了“Bundle”倡导倡导“有备无患有备无患”的谨慎思维的谨慎思维2024/5/21 2024/5/21 周二周二3636