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凤卫发[2011］201号

凤翔县卫生局关于印发《2011年凤翔县
抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知

县直各医疗单位，各乡镇卫生院，驻凤单位职工医院：
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，根据中、省、市有关文件精神，结合我县实际，制定了《2011年凤翔县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。
请各单位8月10前将本辖区、本单位工作方案报县局医政股；并及时报送工作进展情况,县局将按照整治工作步骤进行督导检查。

                                           二Ｏ一一年七月二十九日

主题词：医疗 抗菌药物 整治 通知
抄送：宝鸡市卫生局
凤翔县卫生局 2011年7月29日印发
共印40份
2011年凤翔县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号)和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，根据卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》、《陕西省卫生厅关于进一步做好2011年全省医疗质量万里行活动年度重点工作任务的通知》，市卫生局、市食品药品监督管理局、市工业和信息化局及市农业局《关于印发〈宝鸡市抗菌药物联合整治工作实施方案〉的通知》、市卫生局《2011年宝鸡市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》和《凤翔县卫生局关于在全县卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》要求，结合我县抗菌药物临床应用现状，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节,采取行之有效的措施，集中时间精力,统一组织实施，在全县范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及目标
此次活动范围包括全县各级各类医疗机构，重点是县级医院。
2011年，我县抗菌药物临床应用专项整治活动总体目标是：通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强我县抗菌药物临床应用管理,提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；使抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，建立抗菌药物临床应用管理的长效工作机制,把我县抗菌药物临床合理应用和管理提高到一个新的水平。
具体目标是：
(1）卫生局和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；
(2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；
(3）二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种,县妇幼保健院、职工医院和乡镇卫生院抗菌药物品种原则上不超过25种；
（4）各医疗机构同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；
（5)二级医院三代及四代头孢菌素(含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；县妇幼保健院、职工医院和乡镇卫生院上述药物不超过3个品规；
(6）医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60％,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；
(7）医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；
(8）建立抗菌药物临床应用监测体系，有条件的医院应利用信息化手段实现抗菌药物临床应用监测;
（9）二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
三、重点内容
我县开展抗菌药物临床应用专项整治活动，要坚持结合实际、有的放矢，突出重点、抓住关键，立足长远、标本兼治，完善制度、严格奖惩,统筹协调、全面推进的原则,把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、医疗质量万里行活动等重点工作有机结合起来，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,重点抓好以下工作：1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查、摸底，了解全县各级各类医疗机构在抗菌药物临床应用中存在的突出问题,对照本实施方案要求，研究制定切合实际、便于推广的整改措施，并狠抓落实；2、建立健全抗菌药物临床应用技术支撑体系，完善感染性疾病科、临床微生物室等科室的设置，强化感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师建设;3、认真落实抗菌药物分级管理制度；4、切实加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度；5、建立超目录抗菌药物核准制度,规范临时采购程序，确因临床实际需要超限采购抗菌药物的，要按照要求填写《陕西省医疗机构超限采购抗菌药物审批表》（附件2)，逐级上报卫生行政部门审批、备案；6、按要求合理控制抗菌药物使用率和使用强度；7、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，落实抗菌药物处方点评制度；8、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作.本文为互联网收集,请勿用作商业用途文档为个人收集整理,来源于网络
四、实施步骤
（一）调查摸底（7月底以前）
按照省、市工作安排，全县二级以上公立医院要做好本机构抗菌药物临床应用基本情况调查，分别于2011年7月15日、9月15日、11月15日前向市、县卫生局上报2011年4月份、8月份、10月份抗菌药物临床应用情况调查表（附件3）；7月30日前完成抗菌药物品种的梳理，完成制定本医疗机构新的抗菌药物采购使用目录、分级管理目录及落实措施,抗菌药物医师处方权和药师调剂权的培训、考核、授予，形成自查报告、整改方案等工作,并于8月10日前将本机构抗菌药物整治工作的进展情况（附抗菌药物采购使用目录，抗菌药物分级管理目录）以书面形式报县局.
为切实做好专项整治活动,在上述自查工作基础上，县局将抽调有关专家，选取若干家具有代表性的县、乡医疗机构，对其抗生素购进、使用、管理等情况进行调查、摸底，以便掌握全县医疗机构抗菌药物临床应用的实际情况,总结、推广各单位抗生素临床合理应用的经验，寻找工作难点和缺陷不足，为全县抗菌药物临床应用专项整治活动奠定数据基础,指出工作重点方向，力争做到有的放矢、事半功倍。各医疗机构要对此项专题调研工作给予大力支持和全力配合.
(二）动员部署（8月1日—8月15日)
建立健全相应组织机构，适时召开我县抗菌药物临床应用专项整治活动动员会，结合我县实际部署重点工作。各医疗机构根据县局安排部署，健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。按照属地管理、分级管理原则，8月10日前县卫生局与县、乡医疗机构要分别签订《凤翔县医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状》（附件1)。
(三）自查自纠（8月15日-8月31日）
各级各类医疗机构要根据卫生主管部门工作安排，排查本单位抗菌药物临床应用中存在的问题，发现问题,对照要求，研究制定有针对性的整改措施,突出制度和规范建设，及时进行整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终.
(四)整改提高（9月1日-9月30日）
各医疗机构根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用的管理体系,针对自查自纠发现的问题，结合本地区、本单位实际,全面贯彻落实整治活动方案各项措施要求，力争尽快达到目标和有关指标的要求。
（五)督导检查（10月1日—10月31日）
采取专项检查与重点抽查相结合的方式进行。县卫生局将按照本方案的要求，组织开展全县医疗机构抗菌药物临床应用专项检查.同时迎接市卫生局专项督导检查和重点抽查。各医疗机构要按照相关规定,分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处和通报.
（六）总结评估（11月1日—11月20日）
各医疗机构要及时总结、评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型，并将本辖区、本单位开展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结于11月5日前报县卫生局.县卫生局将汇总我县情况于11月10日前报市卫生局。
五、工作要求
（一)提高认识，加强组织领导。加强抗菌药物临床应用管理，是卫生改革和公立医院改革工作的重要内容之一,意义重大。各医疗机构要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。县卫生局成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责活动的组织实施；领导小组在县卫生局医政股下设办公室,负责活动的日常工作。各医疗机构也要成立相应组织机构，加强对活动的组织领导,尤其是二级以上医院要成立由院长担任组长的领导小组，成立由医务部门牵头，药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理、门诊、急诊、财务等相关部门和科室参与的专项整治活动实施组织机构，统筹协调推进本单位活动的开展。
（二）落实工作责任。各医疗机构主要负责人是本辖区和本单位抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管负责人是具体责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为医疗机构医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。各医疗机构的医务部门是本辖区、本单位抗菌药物临床应用管理的职能机构,要切实承担起责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。县卫生局与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人要逐级分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。要通过层层落实责任制,推进活动扎实、有序开展，确保取得实效.
（三）严格考核奖惩。要将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设等指标体系,并建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。市、县卫生局将根据监测情况每季度对辖区医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等指标进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，将召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。各医疗机构要把抗菌药物临床合理应用情况作为医疗机构、医疗机构负责人、科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容.通过坚持原则、奖优罚劣,促使抗菌药物临床合理应用成为医疗机构和广大医务人员的自觉行为。
（四）坚持持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，遏制细菌耐药,控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务,不可能一蹴而就。各单位要不断完善工作机制、创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务.
附件：
1。 凤翔县医疗机构抗菌药物合理应用责任状
2. 陕西省医疗机构超限采购抗菌药物审批表
3。 医疗机构抗菌药物临床应用情况上报表
（2011年凤翔县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案及附件请在凤翔县卫生局网站或本单位邮箱下载)

附件1：

凤翔县医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案要求，
医院（卫生院）承诺，认真履行职责,扎实有效实施,保证完成以下各项抗菌药物临床合理应用任务。县卫生局将对各项工作任务的完成情况和实施效果进行评估和考核：
一、医疗机构设置感染性疾病科和临床微生物室,配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
二、明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》,有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
三、按照“二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，县妇幼保健院、职工医院和乡镇卫生院抗菌药物品种原则上不超过25种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1—2种;三代及四代头孢菌素(含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规；县妇幼保健院、职工医院和乡镇卫生院上述药物不超过3个品规”的规定，明确本机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格，下同）。因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定的，要按照要求填写《陕西省医疗机构超限采购抗菌药物审批表》，逐级上报县、市、省卫生行政部门审批、备案。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，按规定启动、实施临时采购程序.
四、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
五、落实专人，按照要求向国家及省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
六、医疗机构严格落实抗菌药物处方点评制度,组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25％的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于30份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务.
七、遇责任人变更，由变更后的责任人继续履行抗菌药物临床合理应用职责。本责任书一式两份，县卫生局和责任单位各执一份。

凤翔县卫生局（签章） （医疗机构签章）

年 月 日 年 月 日

注：各医疗机构于2011年8月5日前将本责任状原件(两份）报县卫生局医政股。

附件2：
陕西省医疗机构超限采购抗菌药物审批表

医疗机构名称

超限采购抗菌
药物信息
名称
规格
剂型
年采购量

超限采购
情况说明

医疗机构
意 见
医疗机构主要负责人签字：
（公章）
年 月 日
核发《医疗
机构执业许
可证》的卫生
行政部门意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
省级卫生
行政部门
意 见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
填表人: 联系电话：
附件3：
2011年 月份医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表

医疗机构(盖章）: 填表时间：

表1：抗菌药物应用基本信息
抗菌药物品种数
抗菌药物
住院患者
销售金额
占药品销售
金额比例
抗菌药物
使用率
使用强度

I类切口手术
介入手术
门诊患者
本月出院
人数
抗菌药物预防 使用率
用药时间疗程
抗菌药物 预防使用率
用药时间疗程
抗菌药物处方比例
静脉输注 抗菌药物 使用比例

注：1、此调查表包括表1、2、3，须同时上报。
2、全市各二级以上公立医院务必于7月15日、9月15日、11月15日前向市卫生局分别上报2011年4月份、8月份、10月份抗菌药物临床应用情况调查表.

表2：抗菌药物目录及使用情况
抗菌药物
剂型
规格
单价
销售量
销售金额
分类
名称
青霉素类

头孢菌素类

头霉素类

其它β—内酰胺类

碳青霉烯类

四环素类

大环内酯类

多肽类

林可胺类

喹诺酮类

硝基呋喃类

硝基咪唑类

磺胺类

其他类

抗真菌药

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表3：销售金额排名前10名的抗菌药物
序号
抗菌药物名称
剂型
规格
生产厂家
单价
销售量
销售金额
使用强度
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12