第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)ppt.ppt

一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民加强宣传落实加强宣传落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人老年是人生命过程中的一个阶段老年是人生命过程中的一个阶段123享有同等权益享有同等权益存在自身特点存在自身特点依然有所贡献依然有所贡献老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点健康状态高度不均一 改变老年健康的传统观念改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素挖掘老年健康正性因素 20152015年年WHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告 老年健康状态不是随机产生的老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式 而后者是可以干预调整的而后者是可以干预调整的 老年老年 疾病疾病 老年老年 失能失能 依赖依赖 老年老年 负担增加负担增加 健康老龄化健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化健康管理是实现健康老龄化的有效途径的有效途径 老年健康管理的主要目标老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保障保障生活质量生活质量 每年为老年人提供一次的健康管理服务每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估包括生活方式和健康状态评估 体格体检体格体检 辅助检查和健康指导辅助检查和健康指导 健康管理基本过程健康管理基本过程 健康体检健康体检 健康状态健康状态 健康指导健康指导 （信息采集）（信息采集）评估评估 干预干预 预防疾病损伤预防疾病损伤 促进健康促进健康 （一）老年健康体检（数据采集）一）老年健康体检（数据采集）1.1.问诊问诊 生活方式生活方式 健康状态自评健康状态自评 生活自理能力生活自理能力 慢性疾病常见症状慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险健康风险 功能功能 心理心理 疾病既往史状况信息疾病既往史状况信息 2.2.体格检查体格检查 血压血压 体重体重 口腔口腔 视力视力 听力听力 认知认知 运动功能等进行粗测判断运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息躯体情况信息 3.3.辅助检查辅助检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血生化检测（肝肾功能血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）血糖血脂）心电图心电图 B B超检测超检测 器官功能器官功能 形态形态 健康风险信息健康风险信息评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级程度等级程度等级可自理可自理可自理可自理轻度依赖轻度依赖轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理不能自理不能自理判断判断判断判断评分评分评分评分（1 1）进餐：使用餐具将饭）进餐：使用餐具将饭）进餐：使用餐具将饭）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活动动动动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，如切需要协助，如切需要协助，如切需要协助，如切碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（2 2）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、梳头、洗脸、梳头、洗脸、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；洗澡需要协助洗澡需要协助洗澡需要协助洗澡需要协助在协助下和适当在协助下和适当在协助下和适当在协助下和适当的时间内，能完的时间内，能完的时间内，能完的时间内，能完成部分梳洗活动成部分梳洗活动成部分梳洗活动成部分梳洗活动完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 01 13 37 7（3 3）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，在适需要协助，在适需要协助，在适需要协助，在适当的时间内完成当的时间内完成当的时间内完成当的时间内完成部分穿衣部分穿衣部分穿衣部分穿衣完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（4 4）如厕：小便、大便等）如厕：小便、大便等）如厕：小便、大便等）如厕：小便、大便等活动及自控活动及自控活动及自控活动及自控不需协助，不需协助，不需协助，不需协助，可自控可自控可自控可自控偶尔失禁，但偶尔失禁，但偶尔失禁，但偶尔失禁，但基本上能如厕基本上能如厕基本上能如厕基本上能如厕或使用便具或使用便具或使用便具或使用便具经常失禁，在很经常失禁，在很经常失禁，在很经常失禁，在很多提示和协助下多提示和协助下多提示和协助下多提示和协助下尚能如厕或使用尚能如厕或使用尚能如厕或使用尚能如厕或使用便具便具便具便具完全失禁，完完全失禁，完完全失禁，完完全失禁，完全需要帮助全需要帮助全需要帮助全需要帮助评分评分评分评分0 01 15 51010（5 5）活动：站立、室内行）活动：站立、室内行）活动：站立、室内行）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动独立完成独立完成独立完成独立完成所有活动所有活动所有活动所有活动借助较小的外借助较小的外借助较小的外借助较小的外力或辅助装置力或辅助装置力或辅助装置力或辅助装置能完成站立、能完成站立、能完成站立、能完成站立、行走、上下楼行走、上下楼行走、上下楼行走、上下楼梯等梯等梯等梯等借助较大的外力借助较大的外力借助较大的外力借助较大的外力才能完成站立、才能完成站立、才能完成站立、才能完成站立、行走，不能上下行走，不能上下行走，不能上下行走，不能上下楼梯楼梯楼梯楼梯卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 15 51010总评分总评分总评分总评分老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检将各方面判断评分汇总填入体检表表0 03 3分者为可自理；分者为可自理；4 48 8分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；9 91818分者为中度依赖；分者为中度依赖；1919分者为不能自理。分者为不能自理。健康体检工作要求健康体检工作要求 全全 准准 实实1 1、全面、全面 健康档案项目健康档案项目 不遗漏不遗漏 2 2、准确、准确 数据准确数据准确 3 3、真实、真实 数据真实数据真实 健康管理的基础健康管理的基础 做好服务的第一步做好服务的第一步 （二）健康评估工作内容（二）健康评估工作内容 问诊可获得信息问诊可获得信息 基本健康状况基本健康状况 健康自评健康自评 生活方式生活方式 锻炼锻炼 饮食饮食 吸烟吸烟 饮酒饮酒 慢病常见症状慢病常见症状 24 24种症状种症状+其他其他 既往病史既往病史 6 6大类疾病大类疾病+其他其他 目前用药目前用药 近一年主要用药近一年主要用药 生活自理能力生活自理能力 按评估表打分按评估表打分 评估是健康指导依据评估是健康指导依据健康评估健康评估 体检信息体检信息 体重体重 血压血压 视力视力 听力听力 运动运动 辅助检查信息辅助检查信息 血常规血常规 血色素血色素 白血球白血球 血小板血小板 尿常规尿常规 蛋白蛋白 糖糖 酮体酮体 血生化血生化 肝肾功能肝肾功能 糖脂代谢糖脂代谢 心电图心电图 B B超超 （二）健康评估（二）健康评估（三）健康指导工作内容（三）健康指导工作内容1 1、慢病管理病种、慢病管理病种 高血压高血压 糖尿病进行管理糖尿病进行管理2 2、体检辅助检查发现异常、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗定期复查或转院诊疗3 3、健康风险、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害健康生活方式、跌倒伤害 心理指导心理指导4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间（三）健康指导（三）健康指导健康管理案例一健康管理案例一女女 6666岁岁 发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI25.9 kg/m2155cm BMI25.9 kg/m2 腰围腰围 90cm 90cm 血压血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格检查体格检查 (-)(-)平时无规律运动习惯平时无规律运动习惯 血糖血糖 5.9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l6.2 mmole/l 甘油三酯甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmole/l （2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 未发现未发现心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动造血造血听视口腔听视口腔心理心理营养营养生活全部自理生活全部自理（3 3）有无疾病）有无疾病既往疾病（既往疾病（-）（二）健康评估（二）健康评估生活方式生活方式 无规律锻炼习惯无规律锻炼习惯体检异常发现体检异常发现 超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 血压高血压高辅助检查异常发现辅助检查异常发现 高脂血症高脂血症 既往疾病史既往疾病史 （-）生活可自理生活可自理 健康指导健康指导1 1、高血压？、高血压？定期复查定期复查 2 2、健康风险、健康风险 健康生活方式指导健康生活方式指导3 3、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间健康管理案例二健康管理案例二男男 7878岁岁发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高175cm BMI19.6 kg/m2175cm BMI19.6 kg/m2 腰围腰围 80cm 80cm 血压血压 160/100 mmHg 160/100 mmHg 症状症状 常感头晕乏力常感头晕乏力 血红蛋白血红蛋白 81 g/l81 g/l（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动听力听力 口腔口腔 白内障白内障 左眼失明左眼失明 右眼视力弱右眼视力弱生活基本可自理生活基本可自理心理心理 健康状况自评健康状况自评 不好不好 （3 3）有无疾病）有无疾病高血压高血压（二）健康评估（二）健康评估生活方式生活方式 营养状态与心理状态不佳营养状态与心理状态不佳体检异常发现体检异常发现视力障碍视力障碍 血压高血压高既往疾病既往疾病 高血压高血压 白内障白内障辅助检查辅助检查 血红蛋白低（贫血）血红蛋白低（贫血）生活可自理生活可自理 （三）健康指导（三）健康指导 对象：对象：本人及家属本人及家属 1.1.高血压管理高血压管理 2 2、转诊治疗白内障、转诊治疗白内障 复查血常规复查血常规 3 3、膳食指导、膳食指导 注重防范跌倒损伤注重防范跌倒损伤 心理调适心理调适 4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间 1、具备基本设施与条件、具备基本设施与条件2 2、加强宣传落实、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人惠及辖区内更多老年人3 3、及时记录体格检查信息、及时记录体格检查信息 4 4、积极应用中医药方法进行健康指导、积极应用中医药方法进行健康指导老年健康管理率老年健康管理率（%）管理率管理率=年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数/年内辖区内年内辖区内65岁及以上岁及以上 常住居民数常住居民数 x100%满足满足4方面条件方面条件者为接受管理者（者为接受管理者（老年人自已在别的老年人自已在别的地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）:1）已经在辖区内建立健康档案）已经在辖区内建立健康档案2）接受了体格检查）接受了体格检查3）接受了健康指导）接受了健康指导4）体检表填写完整）体检表填写完整 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级程度等级程度等级可自理可自理可自理可自理轻度依赖轻度依赖轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理不能自理不能自理判断评判断评判断评判断评分分分分（1 1）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、搅拌食物等搅拌食物等搅拌食物等搅拌食物等完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（2 2）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗澡需要协助澡需要协助澡需要协助澡需要协助在协助下和适当的在协助下和适当的在协助下和适当的在协助下和适当的时间内，能完成部时间内，能完成部时间内，能完成部时间内，能完成部分梳洗活动分梳洗活动分梳洗活动分梳洗活动完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 01 13 37 7（3 3）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，在适当需要协助，在适当需要协助，在适当需要协助，在适当的时间内完成部分的时间内完成部分的时间内完成部分的时间内完成部分穿衣穿衣穿衣穿衣完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（4 4）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活动及自控动及自控动及自控动及自控不需协助，不需协助，不需协助，不需协助，可自控可自控可自控可自控偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基本上能如厕或使本上能如厕或使本上能如厕或使本上能如厕或使用便具用便具用便具用便具经常失禁，在很多经常失禁，在很多经常失禁，在很多经常失禁，在很多提示和协助下尚能提示和协助下尚能提示和协助下尚能提示和协助下尚能如厕或使用便具如厕或使用便具如厕或使用便具如厕或使用便具完全失禁，完完全失禁，完完全失禁，完完全失禁，完全需要帮助全需要帮助全需要帮助全需要帮助评分评分评分评分0 01 15 51010（5 5）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动独立完成所独立完成所独立完成所独立完成所有活动有活动有活动有活动借助较小的外力借助较小的外力借助较小的外力借助较小的外力或辅助装置能完或辅助装置能完或辅助装置能完或辅助装置能完成站立、行走、成站立、行走、成站立、行走、成站立、行走、上下楼梯等上下楼梯等上下楼梯等上下楼梯等借助较大的外力才借助较大的外力才借助较大的外力才借助较大的外力才能完成站立、行走，能完成站立、行走，能完成站立、行走，能完成站立、行走，不能上下楼梯不能上下楼梯不能上下楼梯不能上下楼梯卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 15 51010总评分总评分总评分总评分单纯单纯体检体检 健康管理健康管理降低老年人健康风险降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力维护老年人生活自理能力延缓疾病发生延缓疾病发生 发展发展 降低失能率降低失能率 伤残率伤残率 死亡率死亡率 提高生活质量提高生活质量 健康管理健康管理 发现健康风险 体检评估 告知警示健康风险 干预健康风险 健康指导 健康管理工作质量第一步第一步 认真做好健康体检认真做好健康体检 采集全面准确健康数据采集全面准确健康数据第二步第二步 综合评估综合评估第三步第三步 个性化指导个性化指导 以老年人为中心的综合综合 连续连续 系统系统健康管理服务使命与作用使命与作用实现健康老龄化途径推进医改方案落实提升基层卫生服务能力利国利国 利民利民 利己利己n强调服务对象强调服务对象为为“常住常住”居民；居民；n强调强调“非同日三次测量血压非同日三次测量血压”；n增加描述高血压的增加描述高血压的6 6项高危因素项高危因素；n增加不同特征增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同压患者的治疗目标相同；n完善完善“高血压筛查流程图高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图”；n“考核指标考核指标”改为改为“工作指标工作指标”；n强调规范管理率、管理控制率。强调规范管理率、管理控制率。n填表说明：填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。n辖区内辖区内3535岁及以上常住居民中原发性高血压患者。岁及以上常住居民中原发性高血压患者。n三要点：三要点：3535岁及以上岁及以上常住居民常住居民原发性高血压原发性高血压n筛查n随访评估n分类干预n健康体检n每年免费测量一次血压（非同日三次测量）n高危对象（有以下高危因素之一者），高危对象（有以下高危因素之一者），每每半年半年免费免费测量一次血压测量一次血压血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。二、服 务 内 容 对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。n对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。n在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。n非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高血压诊断高血压诊断二、服 务 内 容筛查筛查n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服 务 内 容筛查筛查n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。进行测量。n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。压。n排除继发性高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项二、服 务 内 容筛查筛查以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；n高血压程度严重（达高血压程度严重（达3级以上）；级以上）；n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下下肢肢血血压压明明显显低低于于上上肢肢，双双侧侧上上肢肢血血压压相相差差20mmHg以以上上、股股动动脉脉等等搏动减弱或不能触及；搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。二、服 务 内 容筛查筛查n超重或肥胖：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2二、服 务 内 容BMI5 mmHg5 mmHg，应测第三次。应测第三次。二、服 务 内 容筛查筛查n原发性高血压患者，每年要提供至少原发性高血压患者，每年要提供至少4 4次面对面随访。次面对面随访。n测量血压，有危急情况者处理后测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊紧急转诊收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变意识改变；剧烈头痛剧烈头痛；头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、服 务 内 容n对不需要紧急转诊者，常规随访对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压测量血压。询问症状询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。二、服 务 内 容 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。n高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；以下；二、服 务 内 容分类干预分类干预如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意血压控制满意；无药物不良反应无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无无新发并发症或原有并发症无加重加重。预约下一次随访时间预约下一次随访时间。对所有患者进对所有患者进行有针对性的行有针对性的健康教育，与健康教育，与患者一起制定患者一起制定生活方式改进生活方式改进目标并在下一目标并在下一次随访时评估次随访时评估进展。告诉患进展。告诉患者出现哪些异者出现哪些异常时应立即就常时应立即就诊。诊。第一次出现血压控制不满意第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物更换或增加不同类的降压药物；2周内随访周内随访。连续两次出现血压控制不满意连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制药物不良反应难以控制；出现新的并发症出现新的并发症；原有并发症加重的患者原有并发症加重的患者。转诊到上级医院转诊到上级医院；2周内随访周内随访。二、服 务 内 容n原发性高血压患者；n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、服 务 内 容 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。具体内容参照具体内容参照居民健康档案居民健康档案管理服务规范管理服务规范健康体检表健康体检表。辖区内辖区内35岁及以上岁及以上常住居民，常住居民，乡镇卫生乡镇卫生院、村卫院、村卫生室、社生室、社区卫生服区卫生服务中心务中心（站）每（站）每年免费为年免费为其测量一其测量一次高血压。次高血压。既往未既往未确诊过确诊过原发性原发性高血压高血压第一次发第一次发现收缩压现收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg去除可能去除可能引起血压引起血压升高的原升高的原因，复查因，复查非同日非同日3次血压次血压若收缩压若收缩压140mmHg且舒张压且舒张压 90mmHg若收缩压若收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg有必要时有必要时建议转诊建议转诊至上级医至上级医院，院，2周内周内随访转诊随访转诊情况情况高危人群高危人群非高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员次血压，并接受医务人员的生活方式指导的生活方式指导建议其至少每年测量建议其至少每年测量1次血次血压压既往确诊过原发性高血压既往确诊过原发性高血压高血压筛查流程图 高血压患者随访流程图每年要提供每年要提供至少至少4次面对次面对面的随访面的随访 辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压测量血压评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情周内随访转诊情况。况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续连续2次随访血压控次随访血压控制不满制不满连续连续2次随访药物不次随访药物不良反应没有改善良反应没有改善有新的并发症出现或有新的并发症出现或原有并发症加重原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查n由医生负责健康管理由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。，应与门诊服务相结合。n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。n随访随访形式形式预约门诊就诊预约门诊就诊电话追踪电话追踪家庭访视家庭访视n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数人数/年内已管理的高血压患者人数年内已管理的高血压患者人数100100。n管理人群血压控制率管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数年内最近一次随访血压达标人数/年内已管年内已管理的高血压患者人数理的高血压患者人数100100。最近一次随访血压指的是按照规最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。则判断为未达标。n规范规范中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。n规范规范可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。的依据。n地方各级卫生计生行政部门可根据本地方各级卫生计生行政部门可根据本规范规范的基本要求，结合当地实的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。n各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范解读型糖尿病患者健康管理服务规范解读强调服务对象的“常住”概念健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选 项以及填表说明一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中2 2型糖尿病患者型糖尿病患者分分4 4种情况进行干预种情况进行干预1.1.筛查筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。血浆血糖血浆血糖是诊断糖尿病的依据是诊断糖尿病的依据指尖血糖指尖血糖监测患者血糖水平监测患者血糖水平尿糖检测尿糖检测不能作为诊断依据不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT)OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者准的患者空腹血糖空腹血糖糖尿病最常用的检测指标糖尿病最常用的检测指标2 2小时血糖小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整指从吃第一口饭开始计时，整2 2个小时个小时后测血糖后测血糖餐后餐后2 2小时血糖小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白糖化血红蛋白通常可以反映过去通常可以反映过去60-9060-90天平均血糖水天平均血糖水平平血糖检查年龄年龄4040岁岁有糖调节受损史有糖调节受损史超重（超重（BMI24BMI24）或肥胖）或肥胖（BMI28BMI28）和（或）中心型肥胖）和（或）中心型肥胖（男性腰围（男性腰围9090，女性腰围，女性腰围8585）静坐生活方式静坐生活方式一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4Kg4Kg）生产史或妊娠糖）生产史或妊娠糖尿病史的妇女尿病史的妇女高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或正在接受降压治疗，或正在接受降压治疗血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol0.91mmolL L、甘油三酯、甘油三酯2.22 2.22 mmolmmolL L，或正在，或正在接受调脂治疗接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血糖水平糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)中，中，2 2小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L。糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。反映过去反映过去60-9060-90天平均血糖水平天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标长期控制慢性并发症重要指标正常一般正常一般 4-6.5%4-6.5%；控制；控制7%8%8%危险危险糖化血红蛋白糖化血红蛋白（1）测量空腹血糖和血压测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症随访期间的症状状；（3）测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药服药情况。评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。参与性 开发患者主动参与的意愿和能力。及时性 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。连续性 社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。门诊随访门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表 家庭随访家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 电话随访电话随访 医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表 集体随访集体随访 社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。（1 1）对血糖控制满意（）对血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L 28.0，属肥胖步骤2 判断活动强度：轻体力活动步骤3 从上表查每kg理想体重需要的能量为2025千卡 （以22千卡为例）步骤4 计算理想体重:该患者理想体重=170（cm）-105=65（kg）。步骤5 总热量=22kcal/kg65kg=约1400千卡/日糖尿病患者每日能量多见于糖尿病患者每日能量多见于 1400 Kcal1400 Kcal 1600 Kcal1600 Kcal 1800 Kcal1800 Kcal 2000 Kcal2000 Kcal能量能量KcalKcal 主食主食 叶菜叶菜瘦肉瘦肉+豆豆腐腐 鸡蛋鸡蛋 奶类奶类 油脂油脂140014004 4两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙160016005 5两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙180018006 6两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙200020007 7两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。粮薯类：米、面、包子、