围手术期患者评估与交接护理记录单.doc

围手术期患者评估与交接护理记录单（术前）
科室____床号____姓名________性别____年龄____住院号_________
术前评估与交接内容
注：术后记录单由手术室到库房领取。 护理部 2016年7月13日修订
备注
入手术室前解释与宣教： □已宣教和解释 □：未宣教和解释

术前准备：□完善 □不完善（ ）手腕带：□无 □有 切口标识：□无 □有

导管：□无 □有 胃管：□通畅 □不通畅; 导尿管：□通畅 □不通畅；
引流管：□无 □有
① □通畅 □不通畅； ② □通畅 □不通畅；
③ □通畅 □不通畅； ④ □通畅 □不通畅；

意识：□清醒 □意识模糊 □昏迷 静脉通道： □无 □有（□畅通 □不畅通）
到达手术室时间： 年 月 日 时 分
备注：
术前解释与宣教： □已宣教和解释 □：未宣教和解释
带入物品：病历：□无 □有 手术风险评估表：□无 □有
手术知情同意书：□无 □有 影像资料：□无 □有
药品：□无 □有（药名： 数量 ）
术前准备：□完善 □不完善（ ）手腕带：□无 □有 切口标识：□无 □有
意识：□清醒 □意识模糊 □昏迷 静脉通道： □无 □有 （□畅通 □不畅通）
术前诊断__________________手术名称__________________________

病 房 护 士 填 写
离开病房时： 年 月 日 时 分 T ℃ P 次/分：BP / mmHG： R 次/分

导管：□无 □有 胃管：□通畅 □不通畅; 导尿管：□通畅 □不通畅；
引流管：□无 □有
① □通畅 □不通畅； ② □通畅 □不通畅；
③ □通畅 □不通畅； ④ □通畅 □不通畅；

皮肤情况：□完整 □不完整 （ ）

皮肤情况：□完整 □不完整 （ ）

带入物品：病历：□无 □有 手术风险评估表：□无 □有
手术知情同意书：□无 □有 影像资料：□无 □有
药品：□无 □有（药名： 数量 ）

病区交班护士签名： 手术室接班护士签名：