2021年昆明市手足口病流行病学和肠道病毒病原谱特征_刘艳艳.pdf

2021 年昆明市手足口病流行病学和肠道病毒病原谱特征刘艳艳1，姜黎黎2，李文龙1，简千棋1，马丽波1，刘如锦1，杨瑶1，朱心1，伏晓庆2，侯敏1(1昆明市疾病预防控制中心，云南 昆明 650228;2云南省疾病预防控制中心，云南 昆明 650022)DOI:10.19914/j.CJVI.2023012基金项目:昆明市卫生科技人才培养项目暨“十百千”工程 No2019sw(后备)51通信作者:侯敏，Email:houmin7250 163com;伏晓庆，Email:fxq_05 163com刘艳艳、姜黎黎为共同第一作者，Email:liuyuxiu07 163com，314480101 qqcom摘要:目的 了解昆明市手足口病(Hand，foot and mouth disease，HFMD)流行病学和肠道病毒(Enterovirus，EV)病原谱特征。方法 通过中国传染病报告信息管理系统收集 2021 年昆明市 HFMD 病例信息进行描述性流行病学分析;采集部分 HFMD 病例标本，采用荧光定量 PC 检测肠道病毒 71 型(Enterovirus 71，EV71)、柯萨奇病毒 A16 型(Coxsackievirus A16，CVA16)、CVA6 和其他 EV，采用一步法 T-PC 对其他 EV 进行扩增和基因型鉴定;构建各基因型 EV 与参考株的 VP1 区全基因序列系统进化树，分析亲缘性。结果 2021 年昆明市 HFMD 报告发病率为103.72/10 万(8 804 例)，其中 04 岁、59 岁、1014 岁、15 岁分别为 8 724.75/10 万、1 649.25/10 万、29.08/10万、9.35/10 万，主城区、郊县分别为 524.10/10 万、965.68/10 万。HFMD 病例标本的 EV 检测阳性率为 63.15%(538/852);在 538 株 EV 中，CVA16、CVA6、EV71、CVA4、CVA2、CVA10、埃可病毒 18 型(Echovirus 18，E18)、CVA9、E30、CVA5、CVA12、E21、未分型 EV 分别占 38.66%(208 株)、30.86%(166 株)、2.97%(16 株)、2.97%(16 株)、1.30%(7 株)、1.12%(6 株)、0.74%(4 株)、0.37%(2 株)、0.37%(2 株)、0.19%(1 株)、0.19%(1 株)、0.19%(1 株)、20.07%(108 株)。CVA16、CVA6、EV71 和 CVA4 的优势亚型分别为 B1a、D3a、C4a 和 C2 亚型，其中 CVA16B1a 亚型、EV71 与东南亚国家流行株的亲缘关系密切，CVA6、CVA4 与中国其他地区流行株的亲缘关系密切。结论2021 年昆明市5 岁儿童和郊县 HFMD 发病率高;HFMD 的 EV 病原谱呈多样性，优势基因型从既往的 EV71 转变为CVA16、CVA6 和 CVA4。关键词:手足口病;流行病学;肠道病毒;病原谱;基因特征中图分类号:373.2文献标识码:A文章编号:1006916X(2023)01006407Epidemiology and enterovirus spectrum of hand，foot，and mouth disease in Kunming city，2021Liu Yanyan1，Jiang Lili2，Li Wenlong1，Jian Qianqi1，Ma Libo1，Liu ujin1，Yang Yao1，Zhu Xin1，FuXiaoqing2，Hou Min1(1Kunming Municipal Center for Disease Control and Prevention，Kunming 650228，Yunnan，China;2 Yunnan Provincial Center for Disease Control and Prevention，Kunming 650022，Yunnan，China)Abstract:Objective To determine the epidemiology and pathogenic spectrum of hand，foot，and mouthdisease(HFMD)in Kunming cityMethods We obtained data from HFMD cases reported in 2021 inKunming from the Chinese Infectious Disease eporting System for a descriptive analysis We collectedsamples from a subset of HFMD cases and used real-time T-PC to test for enterovirus 71(EV71)，coxsackievirus A16(CVA16)，CVA6，and other EVs，which were further amplified and genotyped usingone step T-PC We constructed a phylogenetic tree of the VP1 genes of the isolates and referencestrains to determine genetic relationshipsesults The overall incidence per 100 000 population of reportedHFMD was 103.72(8 804 cases)in 2021 in Kunming，with age-specific incidences of 8 724.75，1649.25，29.08，and 9.35 among 04，59，1014，and 15year-olds;and incidences of524.10 and 965.68 in urban and suburban areas Among 852 tested samples，538(63.15%)werepositive for an EV，and among these，CVA16，CVA6，EV71，CVA4，CVA2，CVA10，echovirus 18(E18)，CVA9，E30，CVA5，CVA12，E21，and non-genotyped EV accounted for 38.66%(208strains)，30.86%(166 strains)，2.97%(16 strains)，2.97%(16 strains)，1.30%(7 strains)，46CHINESE JOUNAL OF VACCINES AND IMMUNIZATION Vol29No120231.12%(6 strains)，0.74%(4 strains)，0.37%(2 strains)，0.37%(2 strains)，0.19%(1 strain)，0.19%(1 strain)，0.19%(1 strain)，and 20.07%(108 strains)Dominant sub-genotypes of CVA16，CVA6，EV71，and CVA4 were B1a，D3a，C4a，and C2;CVA16 B1a and EV71 strains were geneticallyclose to corresponding strains in Southeast Asian countries，while CVA6 and CVA4 strains were close tocorresponding strains in other areas of ChinaConclusions The HFMD incidence was high among childrenunder 5 years of age and in suburban areas of Kunming in 2021 The EV spectrum of HFMD was diverse，with dominant genotypes changing from EV71 to CVA16，CVA6，and CVA4Key words:Hand，foot，and mouth disease;Epidemiology;Enterovirus;Pathogenic spectrum;Genetic characteristics手足口病(Hand，foot and mouth disease，HFMD)是由肠道病毒(Enterovirus，EV)感染引起的以手、足、口腔等处发生疱疹为典型病症的丙类传染病，婴幼儿和儿童易感，成人也可感染1。HFMD 病原体属于小 NA 病毒科肠道病毒属，有约 100 余种血清型，分为 A、B、C 和 D 四组2，以肠道病毒 71 型(Enterovirus 71，EV71)和 柯 萨 奇 病 毒 A16 型(Coxsackievirus A16，CVA16)最为常见。云南省地处边境，毗邻老挝、缅甸和越南，HFMD 长期居于省内传染病报告病种首位，昆明市 HFMD 发病数、平均重症数和死亡数均排在云南省首位3。近年来中国多个城市呈现其他基因型 EV 逐渐替代 CVA16 和 EV71优势地位的特点4。为了全面了解昆明市 HFMD 流行规律和病原学特征，本文对 2021 年昆明市 HFMD发病监测数据、EV 病原谱和基因特征进行了研究，为昆明市 HFMD 病原学监测和防控以及动态掌握优势和非优势基因型 EV 遗传进化规律提供科学依据。材料与方法1资料来源和标本采集HFMD 临床诊断标准严格执行手足口病诊疗指南(2018 版)，通过中国传染病报告信息管理系统进行网络直报，从系统中获取 2021 年昆明市 HFMD病例相关信息。由昆明市所辖 14 个县区(市，下同)疾病预防控制中心(Center for disease control and prevention，CDC)2021年每月对首次就诊的至少 5 例 HFMD 轻症病例和所有 HFMD重症或死亡病例采集粪便、咽/肛拭子标本，及时送昆明市CDC 进行 EV 核酸提取和 EV 型别鉴定。标本的采集、运送和保存依据 手足口病预防控制指南(2009 版)的要求进行。2EV 核酸提取标本前处理参照手足口病实验室手册(2018 版)，取粪便标本约 2g 加入 10 mL 磷酸盐缓冲液(PBS)、1g 玻璃珠和 1mL 氯仿制成的混合溶液中，摇床振荡20min，以 4 000rpm 离心 20min，取上清 200L 进行 EV 核酸提取。肛/咽拭子标本涡旋振荡后静置 10min，取 200L 进行EV 核酸提取。自动核酸提取仪(型号 SSNP2000A)和配套试剂盒购自江苏硕世生物科技股份有限公司。3EV 型别鉴定首先采用荧光定量 PC 对所有标本的NA 进行通用型 EV、EV71、CVA16 和 CVA6 型别鉴定;QS7荧光定量 PC 仪购自美国 ABI 公司，CVA16/EV71/通用型EV 三重检测试剂盒和 CVA6 单通道检测试剂盒(荧光 PC法)购自上海辉睿生物科技有限公司。然后采用一步法 T-PC 对非 EV71/CVA16/CVA6 的 EV 阳性标本，使用特异引物5 扩增 VP4/VP2 结合区基因，测序结果上传 EV 分型网站(https:/www rivm nl/mpf/typingtool/enterovirus)，鉴定 EV基因型别;一步法 T-PC 试剂盒 AccessQuickTMT-PCSystem 购自美国 Promega 公司。4EV 全基因序列扩增和测序采用一步法 T-PC，分别选择各型别 EV 特异引物，扩增各基因型 EV VP1 区全基因序列。由于 CVA16 和 CVA6 标本数量较多，随机选取代表性标本，参考文献引物6，7 进行 VP1 区全基因序列扩增;对EV71 标本和用 VP4/VP2 结合区基因分型鉴定出各基因型的标本，分别采用 EV71、CVA4、CVA5、CVA9、CVA10 等特异性引物7 进行 VP1 区全基因序列扩增。扩增试剂盒购自美国 Promega 公司。所有 PC 产物送上海生工生物技术有限公司完成测序。5EV 基因序列同源性和系统进化分析测序结果使用Lasergene 17.3 软件进行拼接整理，所获序列上传 EV 分型网站进行分型验证。从基因库(GenBank)中下载各地流行 EV参考株的核苷酸序列，依据 VP1 区基因常被用作区分 EV 型别和进化分析的标准8，应用 Mega5.0 软件邻接法构建与本研究获得序列的系统进化树，建树可靠性通过 1 000 自展值评估。使用 DNASTA 软件分析获得序列与参考株序列之间的核苷酸相似性、氨基酸同源性、核苷酸和氨基酸的差异性。6HFMD 病例流行特征分析采用 IBM SPSS 23.0 软件对昆明市 2021 年 HFMD 病例的性别、年龄、地区等特征进行描述性流行病学分析，年龄别发病率趋势分析采用趋势2检验，检验水准=0.05。在本研究中，主城区包括五华区、西山区、盘龙区、官渡区和呈贡区，郊县包括安宁市、东川区、晋宁区、富民县、宜良县、石林县、嵩明县、禄劝县和寻甸县;春季、夏季、秋季、冬季分别指 13 月份、46 月份、79 月份、1012 月份。7伦理审查本研究通过昆明市疾病预防控制中心生物医学研究伦理委员会审查批准(伦理评审编号 10)。56中国疫苗和免疫 2023 年 2 月第 29 卷第 1 期结果1HFMD 流行病学特征2021 年昆明市共报告 HFMD 病例 8 804 例，报告发病率(/10 万，下同)为103.72，其中重症 92 例，死亡 1 例;发病数从 4 月份开始缓慢上升，56 月份达到高峰，1112 月出现次高峰;各县区报告发病率在 53.28192.33 之间，主城区、郊县报告发病率分别为 524.10(5 585 例，63.44%)、965.68(3 219 例，36.56%)(图 1)，其中重症/死亡病例集中在官渡区(22 例，含死亡 1 例)、西山区(14 例)、呈贡区(14 例)和五华区(12 例);男、女性发病数比为 1.27(4 926/3 878)，报告发病率分别为 113.43、93.55;04 岁、59 岁、1014 岁、15 岁报告发病率分别为 8 724.75(7 235 例，82.18%)、1 649.25(1 392例，15.81%)、29.08(123 例，1.40%)、9.35(54 例，0.61%)(趋势2=78 216.12，P0.001)，其中 0 岁、1 岁、2 岁、3 岁、4 岁报告发病率分别为 648.19(467例，5.30%)、1 862.79(2 008 例，22.81%)、1 365.92(1 445 例，16.41%)、2 673.03(1 819 例，20.66%)、2 174.79(1 496 例，16.99%)(图 1)。图 1昆明市 2021 年 HFMD 各月发病数、年龄别和地区别报告发病率2HFMD 病例 EV 病原谱共采集 HFMD 病例标本 852 份(包括粪便标本821 份、咽/肛拭子标本 31 份)，EV 检测阳性 538份，阳性率为 63.15%。在 538 株 EV 中，CVA16、CVA6、EV71、CVA4、CVA2、CVA10、埃可病毒 18 型(Echovirus 18，E18)、CVA9、E30、CVA5、CVA12、E21、未分型 EV 分别占 38.66%(208 株)、30.86%(166 株)、2.97%(16 株)、2.97%(16 株)、1.30%(7株)、1.12%(6 株)、0.74%(4 株)、0.37%(2 株)、0.37%(2 株)、0.19%(1 株)、0.19%(1 株)、0.19%(1 株)、20.07%(108 株)，其中包括 1 株 EV71 和E18 混合感染;CVA16 主要分布在安宁市(32 株)和冬季(97 株)，CVA6 主要分布在石林县(18 株)和春季(69 株)，EV71 和 CVA4 均呈散在分布。3EV 序列的遗传进化分析3.1各基因型 EV 的遗传进化特征共获得 164 条EV 序列，分属12 个基因型，包含 CVA6(74 条)、CVA16(46 条)、CVA4(16 条)、CVA2(7 条)、CVA10(6 条)、EV71(4 条)、E18(4 条)、CVA9(2 条)、E30(2 条)、CVA5(1 条)、CVA12(1 条)、E21(1 条)，其中 8 个基因型属于 A 组 EV，4 个基因型属于 B 组 EV;各基因型EV 序列与其原型株之间的核苷酸相似性、氨基酸同源性分别为74.40%89.00%、90.80%98.30%，与其原型株序列相比，无核苷酸插入或缺失(表1、图2)。表 12021 年昆明市各基因型 EV 与原型株 VP1 区全基因序列核苷酸相似性和氨基酸同源性基因型序列数(条)VP1 基因全长(bp)原型株核苷酸相似性(%)氨基酸同源性(%)CVA27885Fleetwood AY42176080.5089.0095.9098.30CVA416915High Point AF08129583.8085.2097.0098.00CVA51885Swartz AF08129681.2095.20CVA674915Gdula AF08129781.3086.1090.8096.70CVA92906Griggs D0062779.6080.7092.7093.00CVA106894Kowalik AF08130076.3077.1091.6092.60CVA121888Texas12 AF08130281.4094.60CVA1646891G10 U0587674.4075.9090.9092.20EV714891BrCr U2252180.2081.0093.2093.60E184861Metcalf AF08133177.2077.9092.3094.10E211885Farina AF08133477.9094.60E302876Bastianni AF08134081.5092.4066CHINESE JOUNAL OF VACCINES AND IMMUNIZATION Vol29No12023图 22021 年昆明市各基因型 EV 与原型株的 VP1 区全基因序列系统进化树3.24 种优势基因型 EV 的遗传进化特征2021年昆明市 CVA16、CVA6、EV71 和 CVA4 与国内外其他参考株序列的系统进化树(图 3)显示:(1)昆明市 CVA16 属于 B1 型，其中 B1a、B1b 亚型分别占95.65%(44/46)、4.35%(2/46)，两种亚型之间的核苷酸平均差异为 12.50%;B1a 亚型序列与 2019 年中国 广 东 株(MW197397)和 2017 年 越 南 株(MW999272、MZ043537 等)亲缘关系较近，与 2017年泰国株(MH879032)处在同一进化分支，B1b 亚型序列 210 和 47 分别与广东省广州株(MT119428)和76中国疫苗和免疫 2023 年 2 月第 29 卷第 1 期图 32021 年昆明市 CVA16、CVA6、EV71 和 CVA4 与其他参考株的 VP1 区全基因序列系统进化树86CHINESE JOUNAL OF VACCINES AND IMMUNIZATION Vol29No12023北京株(MT553212)亲缘关系较近。(2)昆明市CVA6 序列均处于 D3 基因亚型 D3a 分支，核苷酸相似性、氨基酸同源性分别为 89.40%100%、89.10%100%;分属 Cluster、三个小分支，分别占45.95%(34/74)、21.62%(16/74)、32.43%(24/74)，其中 Cluster 与 2020 年云南省曲靖市和文山市、北京市等地毒株亲缘关系较近，Cluster 与上海市、山东省、四川省等地毒株亲缘关系较近，Cluster 与 2019 年江西省南昌株亲缘关系较近。Cluster 与、之间的核苷酸序列平均差异分别为 3.70%、4.90%，Cluster 与之间的核苷酸序列平均差异为 5.10%;三个小分支序列与 2017 年越南株(LC438150)位于同一个大的进化分支，与其核苷酸序列的平均差异为 3.60%9.10%。(3)昆明市EV71 属 于C4a分 支，与2019年 越 南 株(MW139736)、2017年 中 国 山 东 济 南 株(MH605015)和 2017 年中国广西株(MK838976)亲缘关系较近，核苷酸相似性、氨基酸同源性分别为97.20%97.50%、99.00%99.70%;与泰国、柬埔寨 C4a 代表株处于同一个大的进化分支，核苷酸序列的平均差异为 3.70%5.90%。(4)昆明市 CVA4属于 C2 亚型，核苷酸相似性、氨基酸同源性分别为91.90%100%、98.40%100%，其中 Cluster、两个分支分别占 81.25%(13/16)、18.75%(3/16)，Cluster 与中国云南省文山市、四川省广元市、辽宁省、香港特别行政区、贵州省、江苏省盐城市等地毒株亲缘关系较近，Cluster 与中国四川省成都株和云南省曲靖株亲缘关系较近，两分支之间核苷酸序列的平均差异为 7.10%。讨论本研究显示，2021 年昆明市 HFMD 发病季节呈夏季主高峰、冬季次高峰的双峰模式，而中国许多省份以夏季为主高峰而秋季为次高峰9，与四川省等地的季节分布特征10，11 比较相似;昆明市 HFMD 流行地区广泛，晋宁区、石林县、东川区等郊县地区的HFMD 发病率较高，而重症和死亡病例集中在官渡区、西山区、呈贡区、五华区等主城区，与以往监测结果相似12，可能与主城区集中了优质医疗资源、收治重症病例较多有关;男性 HFMD 发病率显著高于女性，5 岁以下儿童为 HFMD 高危人群，尤其是 1 岁儿童发病所占比例最大。因此，应重点针对夏季、5岁以下儿童和郊县地区，合理配置资源，做好昆明市HFMD 防控工作。昆明市自 2010 年开始开展 HFMD 病例的 EV病原学监测，多年来 EV71 为 HFMD 的主要病原13。本研究发现，2021 年昆明市 HFMD 病例的EV 病原谱发生了很大变化，以 A 组 EV 为主，其中CVA16 居病原谱第一位，其他主要致病 EV 依次为CVA6、CVA4 和 EV71。CVA16 和 CVA6 感染所致HFMD 病例数最多的地区为安宁市和石林县，皆为郊县，高峰期分别为冬季和春季，CVA4 和 EV71 所致病例均呈散在分布，提示在非发病高峰季节要注意防范郊县 CVA16、CVA6 感染所致的 HFMD 暴发。非 CVA16/EV71 的 EV 感染比例的增加与多个城市研究结果14，15 相似，其中 CVA6 等 EV 是 HFMD 重症不可忽视的类型16，提示应加大对非 CVA16/EV71 的 EV 感染的监测力度，同时继续开展对CVA16 感染的长期监测。本研究遗传进化分析表明，昆明市 2021 年HFMD 病例的 CVA16 优势亚型为 B1a 亚型，极少量属于 B1b 亚型，与近年来中国 HFMD 的 CVA16 优势亚型为 B1b 的流行模式不同17，并且昆明市CVA16 的聚集性很强，与 2019 年中国广东株和2017 年越南株亲缘关系密切，而该广东株可能由越南等东南亚国家输入18，提示昆明市 CVA16 可能与二者有共同的祖先毒株，或者可能来自越南输入，昆明市 HFMD 疫情居高不下的原因可能是由于 B1a亚型的传播;昆明市 CVA6 属于 D3a 分支，CVA4 属于 C2 亚型，皆属于中国近年 HFMD 的优势流行基因型19，20，与中国南北方诸多城市流行株具有较紧密的系统进化关系，均存在 23 个小进化分支，且具有优势小进化分支，提示可能存在多条传播链，优势小的进化分支有持续传播的风险;昆明市 EV71属于 C4a 分支，该分支是中国近年流行的优势基因型21，与越南株、中国山东省济南株和广西株的亲缘关系密切，并且与泰国、柬埔寨等国家的 C4a 代表株处于同一个大的进化分支，核苷酸序列的平均差异较小，提示昆明市 EV71 与东南亚 EV71 处于共循环共进化状态，存在毗邻国家流行株输入昆明市的风险。本研究同时检测到 CVA2、CVA5 和 E18 等其他8 种 EV，为完善和掌握昆明市 HFMD 的 EV 病原谱变化和分子流行病学规律积累了资料，也为科学有效防控 HFMD 和研发其他基因型 EV 疫苗提供了基础数据。由于多种基因型 EV 同时流行可导致基因重组频繁发生22，因此应持续加强 HFMD 的 EV 病96中国疫苗和免疫 2023 年 2 月第 29 卷第 1 期原谱监测，根据病毒流行规律及时研判疫情形势。但受技术手段所限，目前本研究未能对所有非EV71、CVA16 和 CVA6 的 EV 进行基因分型鉴定，今后需进一步提高分型鉴定和测序水平，更全面地了解昆明市 HFMD 病例的 EV 病原谱。参考文献:1丛山日，许丹菡，张名，等 2019 年云南省昆明市 2 株柯萨奇病毒 A4 毒株全基因序列分析J 中国病毒病杂志，2020，10(6):439-4442LIN JY，SHIH S Cell and tissue tropism of enterovirus 71 andother enteroviruses infections J J Biomed Sci，2014，21(1):183杨溪，姜黎黎，曹亿会，等 云南省 20092019 年手足口病流行特征及病原学特征分析J 现代预防医学，2021，48(5):789-7924李洋，张相萍，翟明强，等 20112015 年安阳地区手足口病相关人肠道病毒 B 种病原组成及柯萨奇病毒 B2、B5 VP1 基因特征分析J 中华微生物学和免疫学杂志，2016，36(6):435-4415ISHIKO H，SHIMADA Y，YONAHA M，et al Moleculardiagnosisofhumanenterovirusesbyphylogeny-basedclassification by use of the VP4 sequenceJ J Infect Dis，2002，185(6):744-7546OBESTEMS，MAHEK，FLEMISTEM，etalComparisonofclassicandmolecularapproachesfortheidentification of untypeable enterovirusesJ J Clin Microbiol，2000，38(3):1170-11747OBESTE MS，MAHE K，WILLIAMS AJ，et al Species-specific T PC amplification of human enteroviruses:a tool forrapid species identification of uncharacterized enteroviruses J JGen Virol，2006，87(Pt 1):119-1288LOTT JP A typical hand-foot-and-mouth disease associated withcoxsackievirus A6 infection J J Am Acad Dermatol，2013，69(5):736-7419王晓文，施勇，李健雄，等 江西省 20092017 年手足口病流行病学特征及病原学研究J 病毒学报，2018，34(6):844-849 10刘雅琼，袁伟，吕强 20092016 年四川省手足口病流行病学和病原学特征分析J 中华疾病控制杂志，2017，21(10):1052-1056 11高海军，郑金鑫，莫筱瑾，等 20112019 年甘孜藏族自治州手足口病流行病学及病原学特征分析J 中国病原生物学杂志，2021，16(3):261-265 12刘艳艳，简千棋，马丽波，等 20132018 年昆明市重症手足口病实验室监测结果分析 J 现代预防医学，2020，47(2):314-316+335 13刘艳艳，李文龙，简千棋，等 20102016 年昆明市肠道病毒71 型流行特征及 VP1 基因特征分析J 现代预防医学，2018，45(16):3031-3035 14吕静，魏希文，阴珊珊，等 20132018 年泰安地区手足口病病原学构成及流行病学分析J 病毒学报，2020，36(6):1037-1042 15于伟，杜晓兰，张倩，等 20132018 年辽宁省手足口病病原学监测及其分子特征分析 J 病毒学报，2020，36(1):26-34 16刘艳艳，向以斌，李文龙，等 20142018 年昆明市重症手足口病病原柯萨奇病毒 A6 型的流行与遗传变异特点J 中国病原生物学杂志，2021，16(9):1056-1059+1063 17陈国清，李春香，王瑶，等 2016 年盐城地区手足口病 A 组肠道病毒 VP1 基因特征 J 现代预防医学，2017，44(15):2839-2844 18YI L，ZENG H，ZHENG H，et al Molecular surveillance ofcoxsackievirus A16 in southern China，20082019J Archivesof Virology，2021，166(6):1653-1659 19王冰，张春青，王萍，等 沈阳地区 20132017 年手足口病肠道病毒柯萨奇 A 组 6 型的分子流行病学研究J 中华实验和临床病毒学杂志，2018，32(4):362-366 20JI T，GUO Y，LV L，et al Emerging recombination of the C2 sub-genotype of HFMD-associated CV-A4 is persistently and extensivelycirculating in China J Sci ep，2019，9(1):13668 21ZHANG Y，WANGJ，GUOW，etalEmergenceandtransmission pathways of rapidly evolving evolutionary branch C4astrains of human enterovirus71 in the central plain of ChinaJ PLoS One，2011，6(11):e27895 22杨倩，曾汉日，郑焕英，等 广东省 2020 年首次报道 E 基因型柯萨奇病毒 B 组 3 型的鉴定及基因特征分析J 病毒学报，2022，38(1):57-63(收稿日期:2022-09-27)07CHINESE JOUNAL OF VACCINES AND IMMUNIZATION Vol29No12023