保留入学资格复学学籍异动申请表(2019版)(模板).docx

保留入学资格复学学籍异动申请表（2019版）
姓名

学号

性别

联系 电话

申请
理由
学生本人签字：年 月 日
原学院名称

现学院名称

原专业名称

转入专业名称

原专业代码

转入专业代码

原学 院审 批意 见
是否符合转出条件
现学 院审 批意 见
是否符合转入条件
签字（盖章）：年 月曰
签字（盖章）：年 月曰
学生工作部处理意见：
签字：年 月 日
教务处审核意见

特别说明:
1、此表仅适用于保留入学资格学生复学后，原专业已经停止办学或专业名称发生变化情况。
2、本表一式三份，转入学院、教务处、学生本人各保留一份。