咳嗽指南(讲稿).ppt

咳嗽的咳嗽的诊诊断与治断与治疗疗1.目目 录录咳嗽咳嗽-最常最常见见的呼吸道症状的呼吸道症状中外咳嗽中外咳嗽诊诊治研究治研究现现状状中国第一部中国第一部咳嗽的咳嗽的诊诊断与治断与治疗疗指南指南2.咳嗽咳嗽-最常最常见见的呼吸道症状的呼吸道症状3.咳嗽咳嗽-最常最常见见的呼吸道症状的呼吸道症状是人体是人体重要的防御机制重要的防御机制,也是最常也是最常见见的呼吸的呼吸道症状，能清除咽部、呼吸道的分泌物或吸道症状，能清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽不吸烟者慢性咳嗽发发病率病率14142323平均每个慢性咳嗽的病人看平均每个慢性咳嗽的病人看过过7.47.4个医个医师师，平均每个病人做平均每个病人做过过8.58.5次次检查检查4.咳嗽咳嗽-最常最常见见的呼吸道症状的呼吸道症状临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担5.中外咳嗽中外咳嗽诊诊治研究治研究现现状状6.有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师7.有关咳嗽的新的有关咳嗽的新的认识认识涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流 治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导8.咳嗽的解剖学诊断方案程序Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因9.咳嗽的发病机制咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，将刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。10.咳嗽与咳痰发生机制传传传传入神入神入神入神经经经经(迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉)炎症性炎症性炎症性炎症性瘀血瘀血瘀血瘀血物理性物理性物理性物理性化学性化学性化学性化学性过过过过敏性敏性敏性敏性 感受器感受器感受器感受器耳耳耳耳、鼻鼻鼻鼻、咽咽咽咽、喉喉喉喉、气道、气道、气道、气道、胸膜等胸膜等胸膜等胸膜等 延髓延髓延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢传传传传出神出神出神出神经经经经(喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊)效效效效应应应应器器器器咽咽咽咽肌肌肌肌、声声声声门门门门、膈膈膈膈、其他呼吸肌收其他呼吸肌收其他呼吸肌收其他呼吸肌收缩缩缩缩 咳嗽咳嗽物物物物质质质质11.咳嗽动作先是短而深的吸气；接着声门关闭；继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高；最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出。12.咳嗽并发症当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到28m/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；气胸、咯血和纵膈气肿；13.咳嗽并发症腹股沟疝；咳嗽晕厥:可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。癫痫发作：肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症14.咳嗽的诊断和治疗指南的意义有助于各级医师:克服以往的习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗15.中国第一部中国第一部咳嗽的咳嗽的诊诊断与治断与治疗疗指南指南16.咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽3周亚急性咳嗽38周慢性咳嗽8周。17.咳嗽的分类和原因-急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因其它病因急性支气管炎急性支气管炎急性鼻急性鼻窦窦炎炎过过敏性鼻炎敏性鼻炎慢性支气管炎急性慢性支气管炎急性发发作作支气管哮喘支气管哮喘18.咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等19.慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）20.不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史21.慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）/上气道咳嗽综合征（UACS)嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%22.慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等23.病史和体格检查：仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等24.病史和体格检查：了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核25.相关辅助检查-诱导痰检查最早用于支气管肺癌的最早用于支气管肺癌的诊诊断断诱导诱导痰痰细细胞学胞学检查检查可使癌可使癌细细胞胞检查检查阳性率阳性率显显著著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊诊断方法断方法细细胞学胞学检查检查嗜酸粒嗜酸粒细细胞增高是胞增高是诊诊断嗜酸断嗜酸细细胞性胞性支气管炎的主要指支气管炎的主要指标标。采用超声采用超声雾雾化吸入高渗化吸入高渗盐盐水的方法水的方法进进行痰液的行痰液的诱导诱导26.相关辅助检查-诱导痰检查但开展单位较少技术简单，易掌握，无需复杂的设备应广泛推广27.相关辅助检查-影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查28.相关辅助检查-影像学检查胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。29.肺功能检查-纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常 激发试验可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等30.食管24 h pH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH4的次数、最长返流时间、食管pH20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽40.鼻后滴流综合征-定义和表现多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史41.鼻后滴流综合征-诊断标准发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解42.鼻后滴流综合征PNDs涉及多种基础疾病诊断主要根据病史和相关检查综合判断诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语43.鼻后滴流综合征-治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物变应性鼻炎:改善环境、避免变应原刺激44.鼻后滴流综合征-治疗抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术 45.嗜酸细胞性支气管炎-定义和表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常无气道高反应性（AHR）的证据46.嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。47.嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒细细细细胞胞胞胞咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽喘息喘息喘息喘息气道高反气道高反气道高反气道高反应应应应嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒细细细细胞胞胞胞咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽气道高反气道高反气道高反气道高反应应应应嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒细细细细胞胞胞胞咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽EBEBCVACVA典型哮喘典型哮喘典型哮喘典型哮喘嗜酸性粒嗜酸性粒细细胞性之气管炎、咳嗽胞性之气管炎、咳嗽变变异型哮喘、异型哮喘、及典型哮喘的比及典型哮喘的比较较48.GERC-定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因典型反流症状表现：胸骨后胸骨后烧烧灼感、反酸、灼感、反酸、嗳嗳气、胸气、胸闷闷等等有微量有微量误误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状临临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日咳嗽大多在日间间和直立位和直立位49.GERC-诊断标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主24h食 管 pH值 监 测 Demeester积 分12.70,和（或）SAP75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失50.GERC-诊断标准无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。51.GERC-治疗：调整生活方式：减肥，少食多餐，及戒烟。高枕卧位，升高床头制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗内科治疗时间要求3个月以上少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。52.变应性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高53.变应性咳嗽慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素54.感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续38周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检查无异常抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等55.支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜:确诊支气管内膜结核的主要手段56.血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂(如：氯沙坦）可以替代ACEIs。57.心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽58.其它少见病因慢性支气管炎支气管扩张支气管肺癌肺间质纤维化支气管微结石症左心功能不全等59.儿童咳嗽儿童咳嗽儿童与成人咳嗽有儿童与成人咳嗽有类类似之似之处处，但但也存在明也存在明显显的的临临床和生理上的差异床和生理上的差异简单简单从成人从成人获获得得资资料数据推演至儿童身上的做法料数据推演至儿童身上的做法可能不妥可能不妥目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平60.询问询问病史病史体格体格检查检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查员sw明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜 食管pH值支纤镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变PNDs慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因诊诊断流程断流程图图注：1.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；SPT:过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。61.指南指南应应用中的一些想法用中的一些想法62.结结合各院合各院实际实际，灵活，灵活应应用指南用指南应应重重视视咳嗽病史的采集，准确的病史可咳嗽病史的采集，准确的病史可对对慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因诊诊断起着重要作用断起着重要作用辅辅助助检查检查强强调调由易到由易到难难，由常，由常见见病到少病到少见见病，避免大撒网式病，避免大撒网式检查检查，以减少患者，以减少患者的医的医疗疗支出支出对对于不具于不具备备相关相关诊诊断断设备设备及条件的医院，及条件的医院，可以根据可以根据临临床特征采取床特征采取经验经验性治性治疗疗63.开展经验性诊断和治疗-不具不具备备24h食管食管pH值监测值监测条件的医院条件的医院24h食管pH值监测为GERD诊断的金标准，但其操作复杂、耗时、耗费，实用性差，许多医院不具备该条件可以根据相关症状进行诊断性治疗-明显的进食相关的咳嗽-反酸、嗳气、烧心等症状-排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病64.掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因,如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因65.掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案CVA吸入糖皮质激素治疗PNDS普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）-（惠菲宁）变应性鼻炎首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑）鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激慢性鼻窦炎抗生素 3W;第一代抗组胺剂+减充血剂 3W;鼻用减充血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素 3个月EB吸入糖皮质激素GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药66.谢 谢！67.