临床科室病房医疗质量考核评分标准.doc

(完整版)临床科室病房医疗质量考核评分标准冕宁漫水湾友松医院临床科室医疗质量考核标准考核评分项目分值考 核 内 容考 核 检 查 方 法扣 分 原 因得 分医疗质量组织与管理5科室有主任、护士长、住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分,无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。医疗规章制度三级医师查房制度10住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,上级医师查房每周有1次记录。抽查5份住院病历。询问在院病人5人,未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分， 未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分;查房病程记录不确切或不规范一处扣1分.急诊会诊制度10急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。抽查当天的会诊单；根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分;会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣2分。疑难危重病例讨论5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分,记录不规范每例扣1分。执业医师法执行情况 5检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10份，发现1例扣1分 死亡病例讨论制度5住院病人死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分,讨论记录不规范1处扣1分。围手术期管理制度5对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录）,术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续;手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历5份,无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分,无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分;术后首次病程记录不及时完成每例扣1分,手术记录不及时完成每例扣1分,术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分,无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。医疗规章制度医疗安全制 度10发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报业务院长,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医院处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合处理医疗纠纷一起扣5分， 有创诊疗未实施告知同意扣2分。病 案质 量10首次病程记录在患者入院8小时内完成、入院记录24小时内完成打印；甲级病历率达90，无丙级病历；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。首次病程记录及入院记录未按规定及时完成打印,每份扣3分;查出院病历按病历书写质量标准评分,一份乙级病历扣5分，丙级病历一份扣5分，未按时归档每1份扣1分。病程记录未及时打印每份扣1分.交接班5主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班.交班记录简单无内容扣2分;无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣2分。培训5科室每月组织1次业务学习，每季度1次三基三严考核,合格率100%（含补考)；科室成立由科主任担任组长的领导小组,制定培训计划，建立平时培训考核登记本。查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分,无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。履行工作职责情况10值班人员要认真履行工作职责： 实行首诊负责制，对待患者态度和蔼，认真履行告知义务，保护患者隐私，杜绝与患者及家属发生争执,规范填写各项登记，接诊发热、腹泻及其他疑似传染病人,要认真执行消毒隔离制度，按规定填报传染病登记卡并及时上报本院防保科。患者需做辅助检查的由接诊医师开具检查申请单并签名方生效.根据投诉及不定期抽查资料，有效投诉1次扣2分;发现未登记每项扣1分;登记不全扣0。5分；未执行消毒隔离制度每次扣2分；未及时上报传染病每次扣2分；未及时填写检查申请单每次扣1分.居民医保、职工医保5严格执行“居民医保、职工医保”各项规章制度，严格掌握病人各项开支。违规一次扣2分，并视情节按医保规定处罚当事人。实行专科专治10诊断治疗符合专业范围滥收病人住院治疗一次扣10分，没收科室收入。没收个人绩效并罚款100元.科别： 总分： 检查人员: 检查日期:注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室大检查,其评分结果纳入当月的质量考核，并作为年终科室及个人各项工作评比的主要依据，对存在的问题在月会会议上通报.2、如有重大差错或医疗事故年度评选一票否决。3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止.4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算:考评得分/实际开展项目得分100最终实际得分。