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胸腔积液的相关知识胸腔积液的相关知识呼吸内科呼吸内科l l正常肺脏正常肺脏胸腔积液胸腔积液(pleural effusion)(pleural effusion)l l胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现l l可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病l l也可来源于全身性疾病也可来源于全身性疾病胸腔积液胸腔积液(pleural effusion)(pleural effusion)胸膜：脏层胸膜和壁层胸膜胸膜：脏层胸膜和壁层胸膜胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在的腔隙在的腔隙在正常情况下，胸膜腔内含有微量在正常情况下，胸膜腔内含有微量(13-15ml)(13-15ml)润滑液体，其产生和吸润滑液体，其产生和吸收处于动态平衡收处于动态平衡任何病理原因加速其产生和减少其任何病理原因加速其产生和减少其吸收时，就出现胸腔积液吸收时，就出现胸腔积液正常情况下正常情况下:24h:500-1000mL:24h:500-1000mL渗出渗出与再吸收与再吸收胸水循环的机制胸水循环的机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0病因和发病机制病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增加胸膜毛细血管内静水压增加 胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴回流受阻壁层胸膜淋巴回流受阻 损伤性胸腔积液损伤性胸腔积液胸腔积液的分类胸腔积液的分类按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液漏出液：充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引漏出液：充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液起的胸腔积液 渗出液：结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性渗出液：结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等胸腔积液等 其他特殊胸腔积液：血胸、脓胸、恶性胸腔积液其他特殊胸腔积液：血胸、脓胸、恶性胸腔积液 漏出液和渗出液的区别漏出液和渗出液的区别漏出液漏出液 渗出液渗出液 原因原因 非炎症所致非炎症所致 炎症，肿瘤，刺激炎症，肿瘤，刺激 外观外观 淡黄色淡黄色不定，血色，脓液不定，血色，脓液 透明度透明度透明透明浑浊浑浊比重比重低于低于1.0181.018高于高于1.018 1.018 凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝李凡他试验李凡他试验阴性阴性阳性阳性 漏出液和渗出液的区别漏出液和渗出液的区别漏出液漏出液渗出液渗出液蛋白定量蛋白定量小于小于25g/L25g/L大于大于30g/L30g/L葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖常低于血糖细胞分类细胞分类淋巴细胞为主淋巴细胞为主中性粒细胞为主中性粒细胞为主细菌学检测细菌学检测阴性阴性可找到病原菌可找到病原菌胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋血清蛋白白小于小于0.50.5大于大于0.50.5胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH小于小于0.6 0.6 大于大于0.6 0.6 LDH LDH 小于小于200IU 200IU 大于大于200IU 200IU 渗出液诊断标准渗出液诊断标准l lLightLight标准：标准：-胸腔积液蛋白胸腔积液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.5 -胸腔积液胸腔积液LDH/LDH/血清血清LDH 0.6LDH 0.6 -胸腔积液胸腔积液LDHLDH的绝对值的绝对值200U/L200U/L或或血清高限的血清高限的2/32/3l l蛋白蛋白定量定量 30g/L30g/L胸腔积液的分类胸腔积液的分类按病因分类：按病因分类：1.1.结核性胸腔积液：在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半结核性胸腔积液：在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半2.2.癌性胸腔积液：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外癌性胸腔积液：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液伤也可引起血性胸腔积液3.3.感染性胸腔积液：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引感染性胸腔积液：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性与肿瘤性胸水的鉴别 结核性结核性 肿瘤性肿瘤性 年龄年龄青、少年多见青、少年多见中、老年多见中、老年多见 PPDPPD试验试验 （）（）（）（）胸液量胸液量多为中、少量多为中、少量多为大量多为大量,生长快生长快 细胞类型细胞类型淋巴细胞为主淋巴细胞为主大量间皮细胞大量间皮细胞 PHPH多多7.307.407.40 LDHLDH同工酶同工酶LDH4LDH4、5 5增高增高LDH2LDH2增高增高 溶菌酶活力溶菌酶活力 胸水血液胸水血液 65ug/ml65ug/ml 1 1 65ug/ml65ug/ml 1 45u/L45u/L 1 1 45u/L45u/L 1 1CEACEA胸水血液胸水血液 20ug/L20ug/L 1 20ug/L20ug/L 1 1铁蛋白铁蛋白 700ng/ml700ng/ml700ng/ml类粘蛋白类粘蛋白 1g/L1g/L 1g/L1g/L胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织抗抗TBTB治疗治疗 反应较好反应较好 效果不佳效果不佳影像学检查影像学检查1.X1.X胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法2.2.超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方法，还可以用超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方法，还可以用于指导胸腔穿刺于指导胸腔穿刺3.CT3.CT检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点4.4.核磁共振核磁共振(MRL)(MRL)X X线线X X线线X X线线l l胸部胸部CTCT：清晰显示积液：清晰显示积液部位、淋巴结、肺内肿部位、淋巴结、肺内肿块及胸膜病变，根据密块及胸膜病变，根据密度可提示胸液性质是渗度可提示胸液性质是渗出液、血液或脓液出液、血液或脓液l l超声检查：超声检查：积液量、定位、积液量、定位、鉴别胸膜增厚和液气胸鉴别胸膜增厚和液气胸实验室检查实验室检查1.1.细胞计数及白蛋白分类计数细胞计数及白蛋白分类计数2.2.蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定(LDH)(LDH)3.3.腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(ADA)(ADA)总活性测定总活性测定4.4.免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定5.C-5.C-反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)测定测定6.6.癌胚抗原癌胚抗原(CEA)(CEA)测定测定7.7.胸水细胞培养胸水细胞培养 其他检查其他检查1.1.胸膜活检术胸膜活检术2.2.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查3.3.胸腔镜检查胸腔镜检查4.4.开胸探查开胸探查内科胸腔镜检查对不明原因的内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势胸腔积液具有很好的优势l l胸腔镜不仅能直接窥视病灶，胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而且可以多部发现微小病变，而且可以多部位活检，位活检，避开大血管，避开大血管，清除糜烂坏死组织，清除糜烂坏死组织，明显提高诊断明显提高诊断率率临床表现临床表现l l症状：咳嗽症状：咳嗽 胸痛胸痛 呼吸困难：最常见的症状呼吸困难：最常见的症状 原发病症状原发病症状l l体征体征 ：触觉语颤减弱：触觉语颤减弱 呼吸音减弱呼吸音减弱胸腔积液治疗胸腔积液治疗l l原发病治疗：是胸腔积液治疗的根本。原发病治疗：是胸腔积液治疗的根本。1.1.结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；注药无肯定意义）；2.2.肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；3.3.结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；4.4.肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；5.5.对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。充白蛋白等处理。l l胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发预防复发。漏漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。应尽量避免抽液。胸腔积液治疗胸腔积液治疗l l胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液液等等1.1.结核性胸膜炎结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。一般不需胸腔闭式引流。2.2.血胸血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。量，同时输血、补液等。3.3.脓胸脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹。包裹。胸腔积液治疗胸腔积液治疗l l加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。者应给予吸氧、止痛及利尿处理。胸腔积液治疗胸腔积液治疗护理诊断护理诊断l l气体交换受损气体交换受损 ：与大量胸腔积液使肺不能：与大量胸腔积液使肺不能 充分扩充分扩 张，气体交换面积减少有张，气体交换面积减少有关关l l体温过高体温过高:与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关l l营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液与胸膜炎、胸腔积液 引起高热、消耗状态有关引起高热、消耗状态有关l l疼痛：疼痛：与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关气体交换受损的护理措施气体交换受损的护理措施l l给氧：中低流量的持续吸氧给氧：中低流量的持续吸氧l l减少氧耗：胸水消失后卧床休息减少氧耗：胸水消失后卧床休息2 23 3个月个月l l促进呼吸功能促进呼吸功能l l病情观察病情观察观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变对胸腔穿刺抽液后病人，监测生命体征，注对胸腔穿刺抽液后病人，监测生命体征，注 意穿刺处有无渗血或液体渗出意穿刺处有无渗血或液体渗出促进呼吸功能促进呼吸功能l l胸腔积液或引流的护理胸腔积液或引流的护理l l体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少 胸水对患侧肺的压迫胸水对患侧肺的压迫l l保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰l l呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘 连的发生，提高通气量连的发生，提高通气量l l缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂l l康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后 鼓励病人下床活动，增加肺活量鼓励病人下床活动，增加肺活量胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理l l每日更换引流瓶，注液体约每日更换引流瓶，注液体约500ml500ml于引流瓶并标记液面于引流瓶并标记液面,引流玻引流玻璃管一端保持置水下璃管一端保持置水下1.51.52cm2cm以保持系统密封以保持系统密封l l引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm60cm，妥善放，妥善放置引流瓶，防止被倾倒或破损置引流瓶，防止被倾倒或破损l l保持引流通畅，密切观察水柱是否随呼吸上下移动和液面有气保持引流通畅，密切观察水柱是否随呼吸上下移动和液面有气体逸出。体逸出。l l根据病情定期捏挤引流管、防止扭曲、受压，妥善固定于床旁根据病情定期捏挤引流管、防止扭曲、受压，妥善固定于床旁l l注意观察引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录注意观察引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录l l在插管、引流排气和伤口护理时，要严格执行无菌操作在插管、引流排气和伤口护理时，要严格执行无菌操作l l搬运病人时需用两把止血钳将引流管双重夹紧，更换引流瓶时搬运病人时需用两把止血钳将引流管双重夹紧，更换引流瓶时先双钳夹住近心端管再操作先双钳夹住近心端管再操作胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理l l引流管不慎滑出时应嘱病人呼气引流管不慎滑出时应嘱病人呼气 并迅速用凡士林纱布或胶布并迅速用凡士林纱布或胶布封闭引流口封闭引流口l l鼓励病人每鼓励病人每2 2小时进行深呼吸和咳嗽练习，尽量避免用力咳嗽小时进行深呼吸和咳嗽练习，尽量避免用力咳嗽l l拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口无渗气、渗血、拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口无渗气、渗血、出血、皮下气肿等情况，发现异常及时处理出血、皮下气肿等情况，发现异常及时处理胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理胸痛的护理措施胸痛的护理措施l l给予舒适的体位，如端坐、患侧卧位给予舒适的体位，如端坐、患侧卧位l l保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息l l避免剧烈咳嗽避免剧烈咳嗽l l有意识地控制呼吸有意识地控制呼吸l l指导病人避免剧烈活动或突然改变体位指导病人避免剧烈活动或突然改变体位l l分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法病人交替使用减轻疼痛的方法l l必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效察用药后反应及疗效健康指导健康指导l l介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的重介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的重要性，定期复查要性，定期复查l l休息与活动：合理安排休息和活动休息与活动：合理安排休息和活动l l加强营养加强营养:高热量、高蛋白、富含维生素高热量、高蛋白、富含维生素小小 结结l l胸腔积液是多种疾病的一种表现胸腔积液是多种疾病的一种表现l l首先应确定积液的性质首先应确定积液的性质l l病因治疗病因治疗+对症处理对症处理l l常见积液原因是结核性胸膜炎和癌性常见积液原因是结核性胸膜炎和癌性