医疗机构申请执业登记注册书(范本).pdf

附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）X X X X X X X（章）组建负责人李X X（章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 2006年6月8日批准文号 字（）第 号中华人民共和国卫生部制附表5一1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、医疗机构代码为22位码。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象：填写要求同4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责 人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机 构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人 员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与 职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人 和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药 人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人 员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括 防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生 员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管 理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从 事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管 理工作的人员。17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院 经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜 晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以 前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床 是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括 因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出 院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25.附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日2附表5-2医疗机构简况医疗机构名称XXXXXX医院开业日期 X年X月X日登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（1）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（2）主管单位名称 xxxxxxxxx服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）医疗机构地址 xxxxxxxxx电话X X X X X X X 传真X X X X X X X 邮政编码XXXXXX法 定 代 表 人姓名李X X 性别男主 要 负贝 人姓名王X X 性别女出生年月X年X月专业临床医学出生年月X年X月 专业护理职务院长 职称主任医师职务 副院长 职称 主任护师最高学历大学最高学历大学占地 7767面积 平方米建筑 7349面积 平方米建筑面积中5880业务用房面积 平方米资金总计2112.70万元固定资金1096.60 万元流动资金1016.10 万元服务方式 口/门诊 口急诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他床位数100牙科诊椅数6机构级别无机构等级无3备注 附表5-2续医疗机构简况机构类别：（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病 医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院（33）综合门诊部（34）中医门诊部（35）中西医门诊部（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生门诊部（42）其他专科门诊 部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所（62）临床检验中心（63）临床检验所（1）特殊医疗项目业务科室医疗机构经营性质：（1）非营利性（政府办）（2）非营利性（非政府办）（3）营利性（2）注册资金、金额、投资渠道来源和性质国家差额拨款收支结余趋向或盈余分配方式根据医院财务制度进行分配，用于事业发展4附表5-3-1医疗机构医疗科目申报表请在口前划“V”代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注 Vol预防保健科 V 06妇女保健科（门诊）06.01青春期保健专业 02全科医疗科 06.02围产期保健专业 06.03更年期保健专业 7 03内科 06.04妇女心理卫生专业 V03.01呼吸内科专业 06.05妇女营养专业 J 03.02消化内科专业 J 03.03神经内科专业 V03.04心血管内科专业 V07儿科（门诊）V03.05血液内科专业 07,01新生儿专业 V03.06肾病学专业 07.02小儿传染病专业 7 03.07内分泌专业 07.03小儿消化专业 03.08免疫学专业 07.04小儿呼吸专业 03.09变态反应专业 07.05小儿心脏病专业 03.10老年病专业 07.06小儿肾病专业 03.12重症监护（内科）07.07小儿血液病专业 07,08小儿神经病专业 J 04外科 07.09小儿内分泌专业 J 04.01普通外科专业 07.10小儿遗传病专业 04.02神经外科专业 07.11小儿免疫专业 V 04.03骨科专业 V04.04泌尿外科专业 J 04.05胸外科专业 08小儿外科 04.06心脏大血管外科专业 V08.01小儿普通外科专业 7 04.07烧伤科专业 08.02小儿骨科专业 04.08整形外科专业 08.03小儿泌尿外科专业 04.10重症监护（外科）08.04小儿胸外科专业 08.05小儿神经外科专业 05妇科 V05.01妇科专业 05.02产科专业 09儿童保健科 J 05.03计划生育专业 09.01儿童生长发育专业 05.04优生学专业 09.02儿童营养专业 05.05生殖健康与不孕症专业 09.03儿童心理卫生专业 09.04儿童五官保健专业5附表5-3-2代码诊疗科目 备注代码诊疗科目备注 09.05儿童康复专业 7 16传染病科 V16.01肠道传染病专业 J 16.02呼吸道传染病专业 V 10眼科 J 16.03肝炎专业 16.04虫媒传染病专业 7 11耳鼻喉科 16.05动物源性传染病专业 11.01耳科专业 16.06蠕虫病专业 11.02鼻科专业 11.03咽喉科专业 17结核病科 V 12口腔科 18地方病科 V 12.01口腔内科专业 V 12.02口腔额面外科专业 V19肿瘤科 V 12.03正畸专业 12.04口腔修复专业 V20急诊医学科 12.05口腔预防保健专业 V21康复医学科 V 13皮肤科 13.01皮肤病专业 22运动医学科 13.02性传播疾病专业 23职业病科 V 14医疗美容科 23.01职业中毒专业 V 14.01美容外科 23.02尘肺专业 14.02美容牙科 23.03放射病专业 14.03美容皮肤科 23.04物理因素损伤专业 14.04美容中医科 23.05职业健康监护专业 V 15精神科 V 15.01精神病专业 V 15.02精神卫生专业 24临终关怀科 15.03药物依赖专业 15.04精神康复专业 25特种医学与军事医学科 V 15.05社区防治专业 15.06临床心理专业 V26麻醉科 15.07司法精神专业6附表5-3-3代码诊疗科目 备注代码诊疗科目备注 V30医学检验科 50.04儿科专业 V30.01临床体液、血液专业 50.05皮肤科专业 V 30.02临床微生物学专业 50.06眼科专业 J 30.03临床生化检验专业 50.07耳鼻喉科专业 V 30.04临床免疫、血清学专业 50.08口腔科专业 50.09肿瘤科专业 50.10骨伤科专业 31病理科 50.11肛肠科专业 50.12老年病科专业 V32医学影像科 V 50.13针炙科专业 V32.01X线诊断专业 V50.14推拿科专业 V 32.02C T诊断专业 50.15康复医学专业 32.03磁共振成像诊断专业 50.16急诊科专业 32.04核医学专业 50.17预防保健科专业 J 32.05超声诊断专业 V 32.06心电诊断专业 V 32.07脑电及脑血流图诊断专业 51.民族医学科 32.08神经肌肉电图专业 51.01维吾尔医学 32.09介入放射学专业 51.02藏医学 32.10放射治疗专业 51.03蒙医学 51.04彝医学 51.05傣医学 V50.中医科 52.中西医结合科 7 50.01内科专业 50.02外科专业 J 61.重症监护室（综合）V 50.03妇产科专业 V 99.管理科室 7 99.01感染（管理）科新增诊疗科目（无编码已核定）:外科（肛肠科）、输血科、营养室7附表5-4-1人员情况（一）职工其中卫生其他技术行政后勤：133：104：4：25总数技术人员数人员数人员数中医 医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师2西医 医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师119207中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士1西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂1：1612检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士42护理 人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 护理员2648放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔 技术 人员主任技师副主任技师A管技师技 师技 士其他|J技 人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教 授副教授讲 师助 教8附表5-4-2人员情况（二）管 理人 员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师1主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药上主任护师副主任护师主管护师护师护士141主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级31无职称人员.程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员1财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员221其他 人员高级职称：中级职称：工 人：12康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：9附表5-5仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。名 称数量名 称数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）1（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机大(3)全身CT（14）彩色多普勒成像仪1型(4)头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）仪（5）钻-60治疗机（16）血液透析机器（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备设(7)500mA X 光机7(18)PET备(8)800mA X 光机(19)X 到(9)1000mA 以上X光机(20)超高速 CT(UFCT)（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机监护仪5尿液分析仪1多导心电图机2电介质分析仪1心电图机4恒温培养箱2呼吸机3恒温干燥箱1除颤仪2显微镜2臭氧消毒器2血沉仪1高温高压消毒器1血凝分析仪1通洁牙机3酶标分析仪1空气压缩泵2雾化吸入器6设超声波清洗机1肛肠治疗仪1备10普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量中频治疗仪2全自动免疫发光仪1岛津X光胃肠机1彩色经颅多谱勒1血球分析仪1除颤监护仪1全自动生化分析仪1无创呼吸机1黑白B超机1关节镜1眼压计1腹腔镜机组1纤维结肠镜1麻醉气起监护仪1监护仪2DR（双板）1洗片机1五分类血球计数仪1彩色B超机1血粘度分析仪1麻醉监护仪1彩超1麻醉机1呼吸系统1口腔治疗机1热冷泵（空调附件）124小时动态心电图1中央空调124小时动态血压1服务器1除颤起博器监护仪1X射线诊断车1X射线透视机1监控系统1自动生化分析仪1拍片机1纤维光束胃镜1Hp测试仪111附表5-6上一年度业务工作概况月艮务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入院人次出院 人数平均开放 床位数实际占用总床 日数实际开放总床日数299462112758258371001582122902出院者占用 总床日数床位周转 次数出院者平均 住院日床位使 用率（%）家庭病床（张）出诊人次157368.3718.843.35收入 来源（万元）国家拨款业务 收入业务 补助专项 补助集 资捐款贷款其它经常性拨款专款3258.3051.70门诊 收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他2240.6027824.9437.449.70住院 收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他1806824.2324.72支出人员开支药品购置设备购置消耗 品 购置维修大型 仪器 折旧其他基本工资资金补贴离退休人员 经费（万元）274.7508.319841591479平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 应用 J门诊病人管理 口 J住院病人管理 口病案首页管理 口丁医疗统计 J病房医嘱管理 口 J药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 J后勤管理 口 J财务管理 口人事管理 口其他12附表5一7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见年 月 日（章）13附表5-8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月H14附表5-9核准登记登记事项执业许可证登记 号.（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：诊疗科目:法定代表人（主要 负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米其他项目:床位数：牙椅数：核准药品种类15附表5-10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料 归档情况档案管理人员签字：年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录记录人签字：年 月 口备注1617