神经病理性疼痛概述.pdf

神经病理性疼痛概述慢性疼痛分类来慢性疼痛主要分为伤害性疼痛(Nociceptive pain)和 神经病理性疼痛(Neuropathic pain)两类求神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统功能异常或 结构损伤所致，与多种周围神经障碍相关的一组具有共 同临床表现的症状群求慢性伤害感受性/炎症性疼痛时，机体组织受到损伤，并通 过传导伤害感受性刺激的神经通路形成疼痛信号的慢性 传递。而神经病理性疼痛通常没有组织损伤，或是在外 周神经损伤修复后发生，疼痛传导通路功能紊乱,导致疼 痛信号的异常慢性传递另外米癌痛:能够兼具前两类疼痛特点，更为复杂，病因治疗 难米躯体化疼痛障碍:需要排除躯体疼痛神经病理性疼痛相关疾病米包括与糖尿病.甲状腺功能低下、尿毒症等相关的神经障碍，三蛔经痛、带状疱疹性神经痛(post-herpetic neuralgia,PHN).复杂性区域疼痛综合征(plex regional painsyndrome,CRPS).缺血性神经痛.残肢痛.幻肢痛等。米 Alcoholism米 A m p u f af ion 米Backsleg and hip problems 米 chemotherapy 米 Diabetes 米 Fadal nerve problems 米 HIVinfection or A I D S 米 Multiple sderosis 米 Shingles 米 Spine surgeryReviewed by the doctors at The c-eve-and c=nlopa-n Management DeDartment.Edited by char-otte E，GraysopMD.WebMDj June 2004Spine surgeryFacial nerve problemsChemotherapyMyelin sheath of healthy nerveShinglesCentral nervous system(brain and spinal cord)In multiple sclerosis the myelin sheath,which is a single cell whose membrane wraps around the axon,is destroyed with inflammation and scarring然 AdamAIDS clinic in Lusiklsiki,South Africa Photograph by Gideon Mendel痛觉产生时序概念米从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要一 个短暂的不同性质的感受过程米以皮肤感受为例，刺激触发次序为:触觉一压 觉一震动觉一烧灼感一锐痛一钝痛求从触觉到锐痛，为痛觉的第一时期,A纤维兴奋 求钝痛为第二时期,C纤维兴奋腮隔是一延续的过睚损伤刺激 修复1月 月 3月3 3月急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛(Subacute)引起疼痛的原因米直截了当刺激求机械性 外伤:跌打损饬、车祸等 医源刺激手术、注射、检查等 压力变化:组织器官、腔隙间隔的内外压改变 肌张力异常消化道痉挛 牵引移位求物理性:冷.热.光.电等求化学性:酸碱、有毒气体、药物求生物性:毒蛇.蜂.蚊蝇昆虫等生物毒素引起疼痛的原因*炎症:几乎存在于所有疼痛发生过程南感染性炎症也无菌性炎症南无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的 临床意义*缺血:缺血与慢性疼痛相关，并是特别多疾病的主要致痛原因之一本常见的疾病有:心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞.脉管炎、雷诺氏 综合征等*出血:一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原 因米代谢性原因:临床常见的有糖尿病性末梢神经炎,痛风等 引起疼痛的原因米生理功能障碍:植物神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型性颜面痛等米免疫功能障碍:强直性脊柱炎、风湿及类风 湿、皮肌炎米慢性运动系统退行性变:在所有慢性疼痛发 病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因 来心因性疼痛:一般没有机体器质性病变，纯属 心理因素导致疼痛与神经递质*乙酰胆碱:中枢胆碱能系统参与镇痛。不被阿片受体拮抗*去甲肾上腺素:脑内通过%桔抗不啡镇痛;脊髓内参与初级 传入调控,发挥镇痛效应*多巴胺:具有抗镇痛作用*组织胺:脑血管内含量增高时可致头痛,在外周可致痛*前列腺羲可增强组胺二宝肛 堡激肽等止霍艘的作用,过威称之劣疼痛放大器看重要临*阿片肽及P物质痛觉感受器*表层痛感受器:分布皮肤及粘膜的游离神经末梢求痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100200个/cm2 米深层痛感受器:分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处,密度低于表层*内脏痛感受器:内脏感受神经的游离裸露末梢*分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低生理性痛（急性痛）病理性痛（慢性痛）伤害性感受器及其特点感受器分布刺激痛觉定位疼痛性质浅表痛皮肤、皮下组织 粘膜机械、化学 灼热明确锐痛、刺痛 灼烧痛深部痛肌肉、肌腱、筋膜过度牵拉、缺血弥散钝痛关节、骨骼机械损伤、痉挛辐射痉挛痛内脏痛内脏器官膨胀、缺血 肌肉痉挛模糊深部痛、刺痛 牵涉性痛炎症性疼痛外周炎症waia中蚪e背根节 痛无过敏做冷诱发意背储I 神经损伤i持续性深部痛I突发性剧痛|皮肤感觉异常i i代谢病（糖尿病）|感染（HIV等）I化疗酒精中毒iH 告入抉失 HH痛觉过敏 H|触冷诱发病|H自发痛 N!i!ij j j jh外周神经损伤Hp幻肢|i|中枢疾病或损伤交感活动 痛觉过敏 触冷诱发痛 自发痛外周神经损伤 带状疱疹后痛 幻肢H中枢损伤或失调“痛觉过敏|触冷诱发痛I!自发痛!i i i|缺血（中风）|肿瘤H去髓鞘来癌细胞和免疫细胞分泌:溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素、白细胞介素1、白细胞介素6、转化生长因子等*肿瘤压迫:感受和交感神经纤维机械损伤、缺血和增加蛋白水解酶合成，引起神经病理性痛*AM专人神经元:功能变化，癌症诱导P物质新合成和释放，激 活脊髓痛敏神经元的NKU受体*氢离子释放:局部酸中毒，激活酸敏感通道ASIC和辣椒素受 体,TRPV1脊髓神经元可塑性变化（如强啡肽上调等）*脊髓星型胶质细胞:极度活跃，释放的多种细胞因子和递质,反馈性作用于神经元疼痛引起的情绪反应途径旧脊髓丘脑束绪情瘠新脊髓丘脑束觉 感 痛伤害性感受器脊髓疼痛评估方法米述分级评分法(verbal rating scales,VRS)米行为疼痛测定法(behavioral rating scales,BRS)米数字评分法(numeric rating scales,NRS)米视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)米五轴疼痛分类法*45区体表面积评分法(45body areas rating scale,BARS-45)米多因素疼痛评分法米临床疼痛测量法*术后痛Prince-Henry评分法米药物疗法、神经阻滞疗法、物理疗法、按 摩疗法、针灸疗法、SSP.TENS,手术疗法、心理疗法、其它药物治疗评价米1、药物治疗是缓解疼痛的重要手段，使用得当多 数患者可获良好的止痛效果米2、患者的有效镇剂痛量个体差异特别大,应遵从S个体化原则。按符合药代学的定时间间隔给药,可取得最好的镇痛效果及幸免用药间隙疼痛米3、积极治疗失眠，是疼痛康复的重要内容。夜间 加重是疼痛的一个特点，应用长效制剂或较大的剂 量镇痛，可延长镇痛时间并使患者安睡药物治疗评价米4、口服用药，尽量减少对人体的干扰米5、注意辅助药物的应用求如焦虑、忧郁等状态的治疗。选择合适剂量米6、疗效不佳时不宜随便换药,可先增量以求;两扇效果米7、长期治疗出现耐药或时效缩短，亦应适当增量,注意不能超过中毒量米8、注重临床效果的观察。如起效时间、维 持时间、镇痛程度、副作用等麻醉性镇痛药共同药理*具有选择性填痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他 感受不受影响*填静隹用明显感消除因疼痛引起的焦虑、鹭翳不意情绪反应，显著提高疼痛的耐恐售米对持维性钝痛比间歇饯锐痛及内脏痛效果好。使 用不雪可形成心理依赖米主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸劭轴髻哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、阿片类药物的进展米虔体兴奋剂，镇痛作用强大,同时成瘾性也 特别强。如二氢埃托啡，身体依赖性 不大，但精神依赖性极强米K受体兴奋剂，镇痛作用弱，但成瘾性亦小。新近发现K受体存在勺及勺两个亚型g兴奋剂对慢性痛作用特别强，前景看好NS Al Ds药理特点米具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用*种类繁多，多数具有不同的化学结构*共同作用基础一抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素的生物合成米具有中等程度的镇痛作用米对慢性钝痛效果好，如头痛.牙痛.神经痛.肌肉 关节痛.痛经等米对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效米作用部位在外周，不产生欣快感.无成瘾性,临床应 用极为广泛NS Al Ds不良反应*胃肠道反应求最常见的副作用，也是临床被迫停药主要原因 求表现有上腹部不适，恶心、呕吐等求大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃出血III米凝血障碍求阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血III酶原形成，术前应用值得注意米过敏反应求部分患者出现尊麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克 米水杨酸反应求剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异常,甚至精神错乱目前常用镇痛药物的比较*NSAIDs*外周镇痛剂，临床一线镇痛药求副作用发生率高达25%，长期应用欠妥求封顶效应,应用受到限制*阿片类药物求中枢镇痛剂，治疗中重度疼痛求耐药性.依赖性，滥用的危险*应用受控制理想的临床镇痛药物特点米能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛米镇痛域内发生耐药性低米良好的长期应用耐受性米依赖性和滥用倾向无或低 米与其他药物无相互作用 米多种剂型来抗痛谱广泛没有最好的药r 只有最适合的药!感谢您的聆听!