资源描述
ⅩⅩ人寿保险股份有限公司
附加意外住院津贴团体医疗保险条款
在本条款中,“本公司”指ⅩⅩ人寿保险股份有限公司。
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保险合同
1.1
合同构成
本附加保险合同(以下简称“本合同”)是主保险合同(以下简称“主险合同”)的附加合同。本合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、被保险人人名清单、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他加盖本公司公章的书面协议构成。
除上述文件之外的其他任何书面或口头的协议、承诺均不构成本合同组成部分,对其效力本公司不予认可。
1.2
投保范围
本合同的投保人、被保险人与主险合同相同。
1.3
合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立,合同成立日期在保险单上载明。
除另有约定外,自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效,本公司开始承担保险责任,合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。
1.4
合同效力
主险合同中的合同内容变更、保险金的给付、明确说明与如实告知、本公司合同解除权及解除被保险人资格的限制、地址变更、争议处理事项以及释义适用于本合同。本合同内容与主险合同相抵触的,以本合同为准。
主险合同无效,本合同亦无效。
主险合同终止,本合同同时终止。
如本公司不再对被保险人承担主险合同的保险责任,本公司也不再对该被保险人承担本合同的保险责任。
1.5
投保人解除合同的手续及风险
1.主险合同解除时,本合同同时解除。投保人要求解除本合同时,应填写合同解除申请书并加盖投保人公章,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)投保人已通知被保险人解除合同事宜的有效证明。
2.自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起,本合同终止。本公司自本合同解除之日起10日内以银行转账方式向投保人退还保险单的现金价值。投保人解除合同可能会遭受一定损失。
1.6
合同终止
以下任何一种情况发生时,本合同终止:
1.因主险合同解除导致本合同解除的;
2.本公司已经履行完毕保险责任的;
3.本合同因条款所列其他情况而终止的。
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本公司提供的保障
2.1
保险金额
本合同保险金额为每位被保险人的保险金额总和。
每位被保险人的保险金额由投保人和本公司在投保时约定,但须符合本公司当时的投保规定,约定的保险金额将在保险单或其他保险凭证上载明。
2.2
保险期间
同主险合同。
2.3
保险责任
在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
2.3.1 意外伤害住院津贴保险金
被保险人因意外伤害在本公司认可医院(详见释义)住院(详见释义)治疗的,本公司自该被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金:
意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数
每份日津贴额为10元。
本公司对一次住院的累计给付天数不超过90日。被保险人因同一意外伤害住院两次或以上的,如前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日,均视为一次住院。
被保险人因意外伤害住院治疗,保险期间届满时仍未出院的,本公司继续承担保险责任,但最长至保险期间届满后第30日。
被保险人无论一次或多次住院治疗,本公司的累计给付天数达到180日时,本公司对该被保险人的该项保险责任终止。
2.3.2 重症监护病房津贴保险金
被保险人因意外伤害经医生诊断必须入住重症监护病房(ICU)(详见释义)治疗的,其在重症监护病房(ICU)治疗期间,本公司除给付前款规定的意外伤害住院津贴保险金外,给付重症监护病房津贴保险金:
重症监护病房津贴保险金=每份日津贴额×份数×入住重症监护病房天数
每份日津贴额为10元。
被保险人因意外伤害入住重症监护病房治疗,保险期间届满时仍未结束治疗的,本公司继续承担保险责任。
被保险人无论一次或多次入住重症监护病房治疗,本公司的累计给付天数达到30日时,本公司对该被保险人的该项保险责任终止。
2.4
责任免除
被保险人因下列情形之一住院治疗的,本公司不承担保险责任:
1.妊娠、安胎、流产、分娩、节育;
2.在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生保险事故;
3.主险合同责任免除条款所列情形。
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投保人的权利与义务
3.1
保险费的交纳
本合同交费方式为一次交清,并在保险单上载明。
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保险金的申请与给付
4.1
保险金受益人
保险金的受益人为被保险人本人。
4.2
保险事故通知
投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。
如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生,或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
4.3
保险金的申请
1.申请保险金时,由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)由本公司认可医院出具的医疗诊断书(写明诊断全称、简单病史及治疗过程)及医疗费用结算明细表;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
2.如委托他人代为申请,应提供授权委托书及受托人的有效身份证件。
3.本公司认为有关证明和资料不完整的,将及时一次性通知申请人补充提供。
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释义
5.1
认可医院
指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院,具体可登陆本公司主页()查询或咨询本公司全国客户服务电话95567。
5.2
住院
指被保险人入住本公司认可医院的正式病房进行治疗,自正式办理入院手续起至正式办理出院手续止,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床及其他不合理的住院。
5.3
重症监护病房(ICU)
指医院为对多器官衰竭病人进行深度治疗和护理而专门建立的特殊治疗单位,包括冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)、神经外科重症监护治疗病房(NSICU)、婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)等专门性的重症监护病房,以24小时仪器深度监护和专人治疗护理为特征,不包括所有手术病人均进入并接受术后监护的术后恢复室、术后监护病房等。
ⅩⅩ财产保险股份有限公司
附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款
总则
第一条 合同构成
本保险合同是各种团体意外伤害保险合同(以下简称“主合同”)的附加保险合同,投保主险后方可投保本附加险。主合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加保险合同亦无效。
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 受益人
除另有约定外,本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。
保险责任
第三条 保险责任
在本附加合同保险责任有效期内,保险人承担下列保险责任:
被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在保险人认可的医院住院治疗,保险人按照被保险人的合理住院天数,每份保险依据公式(合理住院天数X10元人民币)给付“意外住院医疗现金补贴”。
被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗,保险人按规定分别给付“意外住院医疗现金补贴”,但每一保险年度内对同一被保险人一次或多次累计给付“意外住院医疗现金补贴”天数以180天为限,当累计给付天数达到180天时,本附加合同对该被保险人的保险责任终止。
保险金额和保险费
第四条
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第五条
本合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险金申请与给付
第六条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金理赔申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险金申请人的身份证明;
(四)公安等部门出具的意外伤害事故证明;
(五)二级以上(含二级)或保险人认可的医院出具的病历、住院及诊断证明;
(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
其他事项
第七条 适用主合同条款
有关“投保人”、“被保险人”、“责任免除”、“保险人义务”、“投保人、被保险人义务”、“争议处理与法律适用”、“诉讼时效期间”、“身体检查及司法鉴定”等条款、释义及本附加合同未明事项,适用主合同条款。但本附加合同与主合同不一致的,以本附加合同为准。
释义
1、保险人:指与投保人签订本保险合同的ⅩⅩ财产保险股份有限公司。
2、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
3、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
4、医院:指中华人民共和国境内经卫生行政部门批准的有合法经营执照的县(区)级以上公立医院、二级(含)以上医院或保险人指定医院。但不包括主要作为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构及民营医院、私人诊所、家庭病床等。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
5、住院:指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括家庭病床或其他非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。
被保险人因同一疾病或意外伤害,必须接受住院治疗两次以上时,若每次出院日期与再入院日期间隔未超过九十日的,视为一次住院。
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ⅩⅩ财产保险股份有限公司
附加意外伤害医疗费用保险条款
(广东地区)
总则
第一条 本保险合同是一年期及以下短期人身保险合同(以下简称主合同)的附加保险合同,投保主险后方可投保本附加险。主合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加保险合同亦无效。
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 除另有约定外,本保险合同的医疗保险金受益人为被保险人本人。
第三条 本保险属于费用补偿型保险,即被保险人通过任何途径(包括本合同)所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。
保险责任
第四条 在保险期间内,被保险人因遭受主合同责任范围内的意外伤害事故,且自意外伤害事故发生之日起90天内(保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以90日为限。),在二级以上(含二级)医院或保险人认可的医院进行治疗,保险人对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的,并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用,扣除约定的免赔额后,按照约定比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付“意外伤害医疗保险金”,同一次事故计算赔偿时间累计以90日为限。
被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故,保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金,但保险期限内保险人累计给付金额以不超过该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限。一次或累计给付金额达到该被保险人意外伤害医疗保险金额时,对该被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。
被保险人在中国境外(包括中国台湾、香港、澳门)因意外伤害事故住院治疗,本项保险责任中的医疗费用须符合本保险单签发地社会基本医疗保险可报销的治疗项目及药品范围,价格不超过本保险单签发地三甲医院收费标准。
责任免除
第五条 因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;
(二)被保险人的营养费、康复费、整容费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费;
(三)被保险人的休养、疗养、身体检查、牙科保健或健康护理等非治疗性行为;
(四)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
(五)被保险人在家自设病床治疗、挂床治疗等;
(六)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复;
(七)被保险人因疾病而非遭受意外伤害造成医疗费用支出;
(八)其他本保险单签发地社会医疗保险(含公费医疗)管理部门规定的自费项目和药品;
(九)其他主合同列明的责任免除事项。
保险金额和保险费
第六条 保险金额是指保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
第七条 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第八条 本合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险金申请与给付
第九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金理赔申请书;
(二)保险单原件;
(三)被保险人身份证明;
(四)二级以上(含二级)医院或保险人认可的其他医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证:包括出、入院证明或诊断证明原件,转院证明原件(均需盖医院公章);门诊或住院病历、出院小结;病理、血液、X光等检验报告;门诊费用发票原件、处方或用药清单,住院治疗的须住院费用发票原件、费用明细清单。如索赔已在其它单位报销后的剩余部分医疗费,可提供医疗发票复印件,由医疗发票原件留存单位在复印件上注明“与原件相符”字样并盖章,且出具已报销医疗费用分割单;
(五)公安机关或相关政府职能部门出具的意外伤害事故证明;
(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
其他事项
第十条 有关“投保人”、“被保险人”、“保险人义务”、“投保人、被保险人义务”、“责任免除”、“争议处理与法律适用”、“诉讼时效期间”等条款、释义及本附加合同未明事项,适用主合同条款。但本附加合同与主合同不一致的,以本附加合同为准。
释义
1、保险人:指与投保人签订本保险合同的ⅩⅩ财产保险股份有限公司。
2、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
3、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或其他依法享有保险金请求权的自然人或组织。
4、医院:指中华人民共和国境内经卫生行政部门批准的有合法经营执照的县(区)级以上公立医院、二级(含)以上医院或保险人指定医院。但不包括主要作为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构及民营医院、私人诊所、家庭病床等。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
5、门诊:指被保险人因意外伤害事故或疾病到医院的门诊部或急诊部进行治疗。一次门诊急诊为被保险人因意外伤害事故在1日(0时起至24时止)内在同一所医院同一科室进行的门诊或急诊检查或治疗。如因同一意外事故导致的两次门诊间隔在三天以内的,视为一次门诊急诊。
6、住院:指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括家庭病床或其他非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。
被保险人因同一疾病或意外伤害,必须接受住院治疗两次以上时,若每次出院日期与再入院日期间隔未超过九十日的,视为一次住院。
7、既往症:指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。
8、医疗费用:除本合同另有约定外,指治疗损伤而发生的符合本保险单签发地社会基本医疗保险管理规定可报销的、合理且必要的费用,包括药费、治疗费、手术费、检查检验费、床位费等。
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ⅩⅩ财产保险股份有限公司
附加意外伤害医疗费用保险条款
总则
第一条 合同构成
本保险合同是一年期及以下短期保险合同(以下简称主合同)的附加保险合同,投保主险后方可投保本附加险。主合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加保险合同亦无效。
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 受益人
除另有约定外,本保险合同的医疗保险金受益人为被保险人本人。
第三条 医疗费用损失补偿原则
本保险属于费用补偿型保险,即被保险人通过任何途径(包括本合同)所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。
保险责任
第四条 保险责任
(一)在保险期间内,被保险人因遭受主合同责任范围内的意外伤害事故,且自意外伤害事故发生之日起90天内(保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以90日为限。),在保险人认可的医院进行治疗,保险人对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的,并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用,扣除约定的免赔额后,按照约定比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付“意外伤害医疗保险金”。
(二)被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故,保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给付金额以不超过该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限。一次或累计给付金额达到该被保险人意外伤害医疗保险金额时,对该被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。
(三)被保险人在中国境外(包括中国台湾、香港、澳门)因意外伤害事故住院治疗,本项保险责任中的医疗费用须符合本保险单签发地社会基本医疗保险可报销的治疗项目及药品范围,价格不超过本保险单签发地三甲医院收费标准。
责任免除
第五条
因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;
(二)被保险人的营养费、康复费、整容费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费;
(三)被保险人的休养、疗养、身体检查、牙科保健或健康护理等非治疗性行为;
(四)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
(五)其他本保险单签发地社会医疗保险(含公费医疗)管理部门规定的自费项目和药品。
(六)其他主合同列明的责任免除事项。
保险金额和保险费
第六条
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第七条
本合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险金申请与给付
第八条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金理赔申请书;
(二)保险单原件;
(三)被保险人身份证明;
(四)医院或保险人认可的其他医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证:包括出、入院证明或诊断证明原件,转院证明原件(均需盖医院公章);门诊或住院病历、出院小结;病理、血液、X光等检验报告;门诊费用发票原件、处方或用药清单,住院治疗的须住院费用发票原件、费用明细清单。如索赔已在其它单位报销后的剩余部分医疗费,可提供医疗发票复印件,由医疗发票原件留存单位在复印件上注明“与原件相符”字样并盖章,且出具已报销医疗费用分割单;
(五)公安等部门出具的意外伤害事故证明;
(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
其他事项
第九条 适用主合同条款
有关“投保人”、“被保险人”、“保险人义务”、“投保人、被保险人义务”、“责任免除”、“争议处理与法律适用”、“诉讼时效期间”、“身体检查及司法鉴定”等条款、释义及本附加合同未明事项,适用主合同条款。但本附加合同与主合同不一致的,以本附加合同为准。
释义
1、保险人:指与投保人签订本保险合同的ⅩⅩ财产保险股份有限公司。
2、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
3、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
4、医院:指中华人民共和国境内经卫生行政部门批准的有合法经营执照的县(区)级以上公立医院、二级(含)以上医院或保险人指定医院。但不包括主要作为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构及民营医院、私人诊所、家庭病床等。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
5、门诊:指被保险人因意外伤害事故或疾病到医院的门诊部或急诊部进行治疗。一次门诊急诊为被保险人因意外伤害事故在1日(0时起至24时止)内在同一所医院同一科室进行的门诊或急诊检查或治疗。如因同一意外事故导致的两次门诊间隔在三天以内的,视为一次门诊急诊。
6、住院:指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括家庭病床或其他非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。
被保险人因同一疾病或意外伤害,必须接受住院治疗两次以上时,若每次出院日期与再入院日期间隔未超过九十日的,视为一次住院。
7、既往症:指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。
8、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
9、先天性疾病:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
10、医疗费用:除本合同另有约定外,指治疗损伤而发生的符合本保险单签发地社会基本医疗保险管理规定可报销的、合理且必要的费用,包括药费、治疗费、手术费、检查检验费、床位费等。
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附件八:
ⅩⅩ财产保险股份有限公司
附加意外伤害医疗保险条款
总则
第一条 合同构成
本保险合同是人身意外伤害保险合同(以下简称主合同)的附加保险合同,投保主险后方可投保本附加险。主合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加保险合同亦无效。
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 受益人
除在本附加保险合同中另有约定外,本合同的医疗保险金受益人为被保险人本人。
第三条 医疗费用损失补偿原则
本保险属于费用补偿型保险,即被保险人通过任何途径(包括本合同)所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。
保险责任
第四条 保险责任
在本附加合同保险期间内,保险人承担下列保险责任:
(一)被保险人遭受意外伤害事故,并因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗,保险人就其事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)实际支出的合理的医疗费用,在本附加条款该被保险人对应的保险金额内,对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。
(二)保险人对每一被保险人所负给付意外伤害医疗保险金的责任以保险合同所载每一被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人在本附加条款下的保险责任终止。
(三)当被保险人住院治疗跨两个保险年度时,保险人以意外伤害事故发生日所在年度本附加条款对应的保险金额为限给付意外伤害医疗保险金。
(四)若被保险人的损失可从其他途径或其他保险单获得赔偿的,被保险人应先向其他方请求给付或者赔偿。保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明,在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。
责任免除
第五条 因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)被保险人身患疾病所支付的费用;
(二)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、牙科护理、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;
(三)被保险人流产、堕胎、分娩(含难产)、不孕不育治疗、避孕或绝育手术、变性手术、产前产后检查、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症;
(四)被保险人发生的护理(陪住)费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用;
(五)用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙、配镜等)的费用;
(六)被保险人在家自设病床治疗;
(七)被保险人在非认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目;
(八)因医疗机构或其医务人员的过错导致被保险人受到损害、医疗意外及并发症增加的医疗费;
(九)其他主合同列明的责任免除事项。
保险金额和保险费
第六条
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第七条
本合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。未另行约定的,与主险保险期间一致。
保险金申请与给付
第八条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金理赔申请书;
(二)保险单原件;
(三)被保险人身份证明;
(四)二级以上(含二级)医院或保险人认可的其他医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证:包括出、入院证明或诊断证明原件,转院证明原件(均需盖医院公章);门诊或住院病历、出院小结;病理、血液、X光等检验报告;门诊费用发票原件、处方或用药清单,住院治疗的须住院费用发票原件、费用明细清单。如索赔已在其它单位报销后的剩余部分医疗费,可提供医疗发票复印件,由医疗发票原件留存单位在复印件上注明“与原件相符”字样并盖章,且出具已报销医疗费用分割单;
(五)公安等部门出具的意外伤害事故证明;
(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
其他事项
第九条 适用主合同条款
有关“投保人”、“被保险人”、“保险人义务”、“投保人、被保险人义务”、“责任免除”、“争议处理与法律适用”、“诉讼时效期间”等条款、释义及本附加合同未明事项,适用主合同条款。但本附加合同与主合同不一致的,以本附加合同为准。
释义
1、保险人:指与投保人签订本保险合同的ⅩⅩ财产保险股份有限公司。
2、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
3、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
4、医院:指中华人民共和国境内经卫生行政部门批准的有合法经营执照的县(区)级以上公立医院、二级(含)以上医院或保险人指定医院。但不包括主要作为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构及民营医院、私人诊所、家庭病床等。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。意外伤害急救不受此限,但经急救情况稳定后,须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。
5、住院:
指被保险人因意外伤害,经医生根据临床诊断,必须入住医院之正式病房进行治疗,正式办理入院手续且连续住院二十四小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房12小时(含)以上,视为自动出院。
挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。
6、合理的医疗费用:
在中华人民共和国境外治疗的,保险人承担的医疗费用按被保险人在国内日常居住地相同治疗的平均水平折算。
在中华人民共和国境内治疗的,指符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必要的医疗费用。
本附加条款的未解释名词,均以主险的名词解释为准。
中国ⅩⅩ人寿保险股份有限公司
附加阳光人生防癌疾病保险条款
阅 读 指 引
本阅读指引有助于您理解条款,对本附加险合同内容的解释以条款为准。
C 您拥有的重要权益
v 签收本附加险合同之日起10日(即犹豫期)内您若要求退保,我们仅扣除工本费…………………………1.5
v 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明 ………………………………………………………………2.3
v 您有退保的权利 ……………………………………………………………………………………………………5.1
C 您应当特别注意的事项
v 本附加险合同有责任免除条款,请您注意 ………………………………………………………………………2.4
v 退保会给您造成一定的损失,请您慎重决策 ……………………………………………………………………5.1
v 本附加险合同的某些事项适用主险合同条款,请您注意 ………………………………………………………6.2
v 我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请您注意 ………………………………………………8
C 保险条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本附加险条款。
C 条款目录
1.您与我们订立的合同
1.1 合同订立
1.2 合同构成
1.3 合同成立与生效
1.4 投保年龄
1.5 犹豫期
2.我们提供的保障
2.1 保险金额
2.2 保险期间
2.3 保险责任
2.4 责任免除
3.保险金的申请
3.1 受益人
3.2 保险金申请
3.3 保险金给付
3.4 诉讼时效
4. 保险费的支付
4.1 保险费的支付
5.合同解除
5.1 您解除合同的手续及风险
6.其他需要关注的事项
6.1 合同终止的特殊处理
6.2 适用主险合同条款
7.癌症定义
7.1 癌症
8.释义
8.1 有效身份证件
8.2 毒品
8.3 感染艾滋病病毒或患艾滋病
8.4 非处方药
8.5 先天性疾病
8.6 遗传性疾病
8.7 现金价值
8.8 本附加险合同约定的医院
8.9 情形复杂
中国ⅩⅩ人寿保险股份有限公司
附加阳光人生防癌疾病保险条款
(2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案)
“附加阳光人生防癌疾病保险”简称“附加阳光人生防癌”。在本附加险条款中,“您”指投保人,“我们”指中国ⅩⅩ人寿保险股份有限公司,“本附加险合同”指您与我们之间订立的“附加阳光人生防癌疾病保险合同”,“主险合同”指您与我们之间订立的“
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