心内科常见疾病诊疗常规.doc

一、高血压诊疗常规1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg且可除外继发性高血压。2、高血压分级诊断：收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090临界收缩期高血压140149903、高血压危险度的分层诊断：低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（13级），男性，女性（大于55），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。4、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。8、高血压的治疗：一般治疗如果超重则减轻体重限制每日的酒精摄入量，应少于每日30ml的酒精， 720ml的啤酒，300ml的葡萄酒。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于15ml增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟）限制钠盐摄入少于每天6g保证摄入足够的钾（大约每天90mmol）保证摄入足够的钙和镁戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康抗高血压药物治疗如无禁忌症必须服用的药物：适应症药物糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效二氢吡啶类）心肌梗死b-受体阻滞剂（无ISA），ACEI对伴随症状有好处适应症药物心绞痛b-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤b-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢砒碇类）糖尿病（1、2型）合并蛋白尿ACEI（优选），钙离子拮抗剂糖尿病（2型）小剂量利尿剂脂质代谢障碍a-受体阻滞剂原发性房颤b-受体阻滞剂心衰卡维地尔（a-b受体阻滞剂），氯沙坦（血管紧张素型受体阻断剂）甲状腺机能亢进b-受体阻滞剂偏头疼b-受体阻滞剂（非心脏选择），钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类）心肌梗死钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类）骨质疏松症噻嗪类术前高血压b-受体阻滞剂前列腺病a-受体阻滞剂肾功能不全（除外肾血管性高血压和肌酐265.2mol/L或3mg/dl）ACEI二、心绞痛的诊疗常规 诊断标准1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 1）稳定型心绞痛 指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。 2）初发型心绞痛 过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。 3）恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。 2、自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。 1）卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。 2）变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。 3）急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。4）梗塞后心绞痛 为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。 3、混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。 4、不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。心绞痛严重程度分级诊断根据加拿大心血管病学会分为四级：级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。心绞痛的治疗一、发作时治疗休息：发作时立即停止活动，症状即消失。药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。二、缓解治疗一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。药物治疗：用药原则：以选用受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。1、硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-20mg口服，3次/日，半小时起效，持续3-5小时。单硝酸异山梨醇酯（长效消心痛制剂）20-40mg口服，2次/日。作用持续12小时。硝酸甘油贴膜1贴，1次/日。经皮肤缓慢吸收，作用持续24小时。每贴含硝酸甘油25或50mg,24小时释放5mg或10mg。2、受体阻滞剂 通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。3、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。4、抗血小板聚集 阿司匹林口服150-300mg,1次/日。5、内科介入治疗和外科血管重建术 不稳定性心绞痛的药物治疗一 一般内科治疗：UA急性期卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。二 药物治疗：1. 抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在150-300mg/d之间，3天后改为小剂量50-100mg/d维持。如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。2. 抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注5000U肝素，然后以1000U/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗2-5天为宜，后可改为皮下肝素7500U 12h 一次，再治疗1-2天。可采用低分子量肝素（0.4ml bid IH）替代普通肝素。3. 硝酸酯类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含1片无效，可在3-5min之内追加1次,若连续含硝酸甘油3-4片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以5ug/min开始，以后每5-10min增加5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为10-30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24-48h即可。口服药物硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯以每日3-4次为妥。4. -受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5-10mg每日1次。5. 钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5-15ug/kg/min，可持续静滴至24-48h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓)6. 他汀类调脂药：近年来的研究支持近早使用。三 介入治疗：（1）虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。（2）心绞痛发作时间长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。出院后的治疗：（1）随访1次/月，如病情无变化，随访半年即可。（2）继续服阿司匹林、-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药。在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。三、心肌梗死的诊疗常规一、定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。二、临床表现：（一）先兆症状约1/3病人突然发病，并无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可由胸部不适，活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发心绞痛或原有心绞痛恶化，即不稳定心绞痛多见。（二）症状缺血性胸痛与心绞痛相似但程度严重，难以忍受，有濒死感。时间大于30分钟，数小时或更长，休息或含硝酸甘油不缓解。少数表现为上腹痛，易误诊为急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊。胃肠症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛呃逆，多见于下壁心肌梗死。少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，见于老年人，有脑血管病变或糖尿病病人。全身症状：可有发热，体温38度左右，持续一周，白细胞增高。血沉增快。一般在发病24-48小时出现。（三）体征 无心脏病史者除心率增快，早期血压增高心尖部S1减弱外无其他阳性体征。 如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳头肌缺血、断裂等合并症时即有相应体征。三、入院时检查1.常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规潜血、肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。2.特殊检查：胸片、心脏彩超、动态心电图、心脏负荷试验、放射性核素检查、冠状动脉CT、冠状动脉造影。四、诊断标准1、急性心肌梗死1）典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。2）心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改变，有动态变化。3）血清心肌酶含量增高：肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高。乳酸脱氢酶升高（LDH）及同功酶LDH1升高，LDH1/LDH21天门冬酸氨基转移酶（AST）升高。4）血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高。具备第（2）项或心电图虽无异常Q波，但具ST-T演变过程，并具备第（1）和/或（3）、（4）项均可确诊。2、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其他原因可解释者可确诊。五、鉴别诊断 1、心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于30分钟。发作时虽有ST-T波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌酶不增高可助鉴别。2、主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显区别，可有主动脉瓣关闭不全体征，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损的症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图、CT或磁共振可助诊断。3、急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如P2亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示，电轴右偏，顺时钟转位，肺性P波，SQT，右胸及左胸V1-3T波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而短暂，LDH增高，放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。4、急性心包炎：可有严重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重，可伴有发热，可闻及心包摩擦音。5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。六、心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。七、AMI治疗(一)监护和一般治疗：限制活动12小时，心电监护24小时以上。间断或持续鼻导管吸氧，建立静脉通道。(二)解除疼痛：杜冷丁50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。(三)再灌注心肌（限制梗死面积）1）溶解血栓疗法：适应症：持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导联ST抬高在肢体导联0.1mv,胸导0.2mv.发病180/110mmHg者。3.高度怀疑夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时或半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g,连三天，后改服50-100mg,出院后长期服用。a尿激酶（UK）:150万IU(2.2IU/Kg)用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。b链激酶(SK)：150万U用10ml生理盐水溶解，在加入100ml 5%-10%葡萄糖液体中，60 分钟内静脉滴入。注意：有链激酶过敏史，1年内用过SK或rSK者禁用，用前可静注5mg地塞米松，以防过敏。c重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA: 近年来国内试用小剂量法：8mg静脉推注1-3分钟，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg .rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。d葡激酶:用前先给肝素40mg静推,将葡激酶10mg加入150ml液体中,于30分钟内滴入,滴毕于肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)，静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。监测项目：1。症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。2. 心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁,右室梗塞仍做18导联心电图),以后定期做全套心电图导联,电极位置应严格固定.3.用肝素者需要监测凝血时间:可用LeeWhite三管法:正常为4-12分钟,或APTT 法,正常为35-45秒. 4.发病后6,8,10,12,16,20小时查CK,CK-MB.2)经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）a直接PTCA：AMI早期（发病12小时内），通过PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。b急救PTCA：在有条件的医院应首选急诊PTCA。c补救性PTCA：发病24小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性PTCA以挽救存活心肌。(2)硝酸甘油：静滴5-10ug/min开始，每5-10min递增5-10ug/min。低血压，低血容量或心动过速时慎用。(3)受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无阻滞剂禁忌症者。(4)钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时，可在发病后48小时开始应用。PTCA后，预防冠状动脉痉挛。(四)抗凝治疗：1. 肝素：肝素以600-800IU/h静脉滴注或肝素钙50-70mg皮下注射，每12小时1次。使凝血时间保持在正常对照的2倍左右。2. 阿斯匹林：无论是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿斯匹林80-300mg/d，能耐受者应长期服用。(五)消除心律失常：见相关章节(六)控制休克：见相关章节(七)治疗心力衰竭：见相关章节(八)其他治疗：1. 促进心肌代谢药物：辅酶Q10，果糖等2. 极化液疗法：氯化钾1.5克、普通胰岛素8U加入10葡萄糖500ml中，静脉滴注，1-2次日，7-14日为一疗程。3. 右旋糖苷40或淀粉代血浆250-500ml静脉滴注，1次日，两周为一疗程。四四、心力衰竭的诊疗常规急性肺水肿1.定义：指急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低导致脑灌注不足和急性淤血综和症。2.分型：急性右心衰即急性肺源性心脏病，大块肺梗死。 急性左心衰以肺水肿和心源性休克为主要表现。主要是心脏解剖功能突发异常，心排血量显著、急骤降低和肺静脉压急骤升高。诊断标准1、突然胸闷，严重呼吸困难，端坐呼吸，极度焦虑，大汗淋漓，面色苍白，口唇青紫。2、咳嗽、咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至从口或鼻涌出。重者可因缺氧导致神智模糊3、肺满布哮鸣音及/或湿罗音。S1减弱，HR升高，可闻及S34、X线片肺部血管影增粗或模糊，可有kerley B线，肺门云雾样阴影。5、肺毛细血管压力大于25-30mmHg(3.3-4.0kpa)。具备第1-3项可疑诊，兼有第4项或第5项可确诊。鉴别诊断：支气管哮喘和失血性休克治疗一. 一般治疗1. 体位：取坐位或半卧位，双腿下垂。减少静脉回流。2. 吸氧：立即高流量鼻管给氧。或面罩法给氧（10-20ml/min纯氧吸入）。呼吸机PEEP增加肺泡内压。作用：1.增加肺泡内压，抗组织液向肺泡内渗透。2.促进气体交换。二. 药物治疗1. 吗啡：5-10mg缓慢静推。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。老年患者慎用。2. 快速利尿剂：速尿20-40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效。4小时后可重复一次。急性心肌梗死伴左心衰竭者慎用。3. 血管扩张剂：1).硝普钠：一般剂量为12.5-25ug/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右。对原有高血压者血压降低幅度不超过80mmHg，维持量为50-100ug/min。用药时间不宜连续超过24小时。2).硝酸甘油：以10ug/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5-10ug。以血压达到上述水平为度。3).酚妥拉明：静脉用药以0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，监测血压同前。4. 洋地黄类药物：最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者。首剂0.4-0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。5. 氨茶碱： 0.25mg溶于20-40ml葡萄糖液内缓慢静注，10min推完，继以0.5mg/kg.h维持。6. 其他：四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。地塞米松10-20mg静脉注射。心力衰竭分型（1）按起病缓急分为：慢性心力衰竭和急性心力衰竭（2）按部位分：左心衰，右心衰和全心衰（3）按心动周期分：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 （1）缺血性心肌损害（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代谢障碍性疾病2）心脏负荷过重（1）压力负荷过重 （2）容量负荷过重 3）诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累、情绪激动、治疗不当，原有心脏病加重或伴其他病。临床表现：左心衰以肺淤血和心排血量降低为主症状 1.程度不同的呼吸困难1）劳累性呼吸困难 2）端坐呼吸3）夜间阵发性呼吸困难4）急性肺水肿2.咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困难，音哑3.乏力、头晕、心慌4.少尿肾损害体征 1）肺部湿啰音 2）心脏体征：交替脉，HR升高，可闻及舒张期奔马律P2亢进右心衰症状 1.消化道症状：腹胀、恶心、呕吐 2.劳力性呼吸困难体征 1）对称性、凹陷性水肿2）颈静脉怒张，肝颈静脉回流症阳性，肝大3）右室扩大，三尖瓣关闭不全慢性收缩性心力衰竭定义：除外静脉回流障碍性疾病由于心肌损害引起心排血量减少不能满足机体代谢需要的一种综和症，临床上以肺和/或体循环淤血以及组织灌流不足为特征。心功能分级心功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A级：无心血管病的客观证据II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状。B级：有轻度心血管病变客观证据III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C级：有中度心血管病变客观证据IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重。D级：有重度心血管病变客观证据慢性收缩性心力衰竭的治疗心力衰竭时利尿剂的应用要点： 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和b-受体阻滞剂联合应用。 氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋噻米。 利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪 25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。 一旦病情控制（肺部锣音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期应用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加b-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngII受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。 在应用利尿剂的过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。 出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：（1）静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴(1-5mg/h)。（2）2种或2种以上利尿剂联合应用。（3）应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min)。ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点： 全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌症或不能耐受。 必须告诉患者：(1)疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。(2)不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。 ACE抑制剂需无限期、终生应用。 ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。亦可与b-受体阻滞剂和(或)地高辛合用。 ACE抑制剂禁忌症或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高225.2umol/L(3mg/dl)。(3)高血钾症(5.5mmlo/L)。(4)低血压(收缩压90mmHg)：低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。 ACE抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。ARB在心力衰竭的应用要点: ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACE抑制剂。 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。 可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。 ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。 心力衰竭患者对b-受体阻滞剂有禁忌症时，可与ACE抑制剂合用。钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点： 由于钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。 考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。b-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点： 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF40%,病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 应告知患者：（1）症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 b-受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在ACEI和利尿剂基础上加用b-受体阻滞剂、地高辛亦可应用。洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点： 地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和b-受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。尽管b-受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。 地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。cAMP正性肌力药的静脉应用： 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭，以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。 推荐剂量：多巴酚丁胺：2-5ug/kg/min ；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ug/kg/min心力衰竭伴心律失常的治疗要点： 无症状性、非持续性室速和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。 持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。 I类抗心率失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性室律失常。 III类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，故优于I类或其他III类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。 胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ACEI和b-受体阻滞剂的患者。 任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。五、心源性休克的诊治常规一、心原性休克是指各种原因致使心脏在短时间内心排血量急剧且明显降低从而导致各脏器灌注不足引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征。二、临床表现：神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末梢发凉、脉搏细弱。收缩压80mmHg,或原有高血压者，其收缩压下降80mmHg或收缩压100mmHg。心率、呼吸增快。少尿或无尿。三、诊断标准有心源性基础疾病：如急性心肌梗死，心律失常，重度心力衰竭，大面积肺栓塞，心包填塞等。用袖带式血压计连续检测两次血压，收缩压低于90mmHg。但原先高血压的病人血压低于100mmHg就可能发生休克。尿量少于20-30ml/h。存在休克的其他临床体征，如神志冷淡和周围血管收缩（例如皮肤苍白、淤斑和湿冷）。排除其他致低血压的原因：如低血容量，感染中毒，过敏，内分泌疾病等导致的休克。四、鉴别诊断低血容量性休克：常有急性失血、过多液体丧失，入量不足等病史，血细胞增加，尿比重升高，左心充盈压正常或降低。过敏性休克：用药后短时间内血压迅速下降为其特征。感染中毒性休克：有严重感染存在，早期外周阻力下降；表现为温休克、晚期外周阻力增高，表现同心源性休克相似。五、治疗1. 一般治疗a) 体位：病人平卧，抬高下肢b) 给氧：流量2-4L/min，必要时面罩给氧，气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。c) 心电、血气和血流动力学监测。d) 留置导尿管监测尿量。2. 纠正低血容量PCWPCVP治疗5mmHg5mmHg，5 cmH2O，18mmHg16 cmH2O不予补液，宜给予血管扩张剂3. 血管活性药物的使用a) 儿茶酚胺类药物：（1）多巴胺：一般用中等剂量2-10ug/kg.min，此剂量正性肌力作用最强，特别适用于心功能不全伴休克患者。若此剂量血压回升不理想，可加用可拉明。（2）可拉明：一般剂量为2-6ug/kg.min，常在单用多巴胺效果不理想时加用。（3）多巴酚丁胺：常用剂量2.5-10ug/kg.min。用于心功能不全患者，特别在急性心肌梗死伴心功能不全患者休克明显时与多巴胺合用。b) 血管扩张剂：1）硝普钠：常用剂量一般为0.5-2ug/kg.min。在心功能不全或急性心肌梗死合并休克时常与多巴酚丁胺或多巴胺合用。2）硝酸甘油：一般用量为20-40ug/min。适用于PCWP升高而动脉压正常或轻度降低的低心排出量休克或/和心功能不全患者。4. 纠正酸中毒给予碳酸氢钠，剂量根据休克时间长短，临床状况，血气和pH值等而定。5. 纠正水、电解质平衡紊乱除应补充钾、钠、氯外，还应注意补充镁。6. 脑水肿的防治可静脉推注地塞米松10mg，每日1-2次。有心功能不全者可用速尿20mg静注脱水。有脑水肿明显表现者，可以甘露醇125-250mg静脉注射，每日2-4次。7. 急性肾功能不全的防治：尽快纠正休克，避免选用减少肾血流量的缩血管药物。密切观察尿量。有急性肾功能不全者应行人工透析。8. 主动脉内气囊反搏（IABP）在心源性休克的病人，特别是AMI引起的心源性休克的病人，IABP治疗应尽早使用。心功能不全明显时可与正性肌力药物联合使用。9. 病因治疗抗休克治疗的同时，进行休克病因的治疗：抗感染，抗过敏，镇痛，血管重建等。10. 激素的应用激素可预防脑水肿，稳定和减轻病情。可应用于任何种类的休克患者。剂量一般为10-20mg/d。六、心房颤动诊疗常规1.分型：分为急性房颤和慢性房颤。 急性房颤指初次发作的房颤且在24-48小时以内。慢性房颤指发病超过48小时的心律失常。 慢性房颤又分为：阵发型、持续性、永久性。2.症状和体征：（1）症状：可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭。（2）体征：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。