心血管病危险因素及防治策略.doc

心血管病危险因素及防治策略 研究表明，我国人群心血管病（主要是冠心病、脑卒中和周围血管病）的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前 。心血管疾病（CVD）已成为人类健康无可争议的“第一杀手”。2003 年世界卫生组织报告，全球每年约1670 万人死于CVD，占总死亡人数的1/ 3；每年至少2000万的心脏病和卒中生还者需长期医疗护理；每年全世界用于CVD 治疗的费用高达3300亿美元。美国心脏学会（AHA）发布的心脏病和卒中统计2010更新数据显示，近50年美国CVD所致死亡率持续下降，但2006年美国CVD致死人数仍占全部死亡人数的34.3%。据中国心血管病报告2005，我国每年死于CVD的人数约300万，占总死亡人数的45%。2008年，CVD所致死亡人数仍占我国总死亡人数的40.27%。因此，正确认识CVD的危险因素及其防治是当务之急。1、心血管疾病相关危险因素 心血管病危险因素最早由美国Framingham研究提出并定义。目前比较认同的定义是：存在于机体的一种生理生化或社会心理特征（因素），由于它的存在使个体发生某病的危险（几率）增加，减少或去除该因素后个体发生某病的危险就减少或消失。这样的特征（因素）称为某病的危险因素。 自1961年公布的Framingham随访6年报告首次提出“危险因素”概念以来，欧洲、美国和亚洲开展的多项前瞻性队列研究一致证明了CVD的三大危险因素：高血压、高血清总胆固醇（或低密度脂蛋白胆固醇）及吸烟。心血管病有许多共同的危险因素，已知心血管危险因素有近300种，但最重要的有十几种。危险因素的分类方法各家意见不一，大体上有三种。第一种分类是分为“传统的”和“新的”两大类；第二种是分为“可改变的”和“不可改变的”两大类；第三种是分为“遗传”和“环境”两大类。中国心血管病预防指南将危险因素归为三大类（表一）:(1)主要（传统）危险因素（只研究较早，已有较详实可靠的研究结果）；（2）潜在危险因素（指较新的，目前仍存在争议或尚未被充分证实的因素）；（3）社会经济心理行为因素（较早就了解并研究过，但因研究方法存在一定困难，可靠的研究结果不多，需进一步研究）.20世纪80年代以来出现的心血管疾病前瞻性研究高潮，不仅发现了新的危险因素，而且对三大危险因素进行了深入分析。表一 心血管病危险因素分类主要（传统）危险因素 潜在危险因素 社会经济心理行为因素1、年龄 1、超重肥胖 1、教育程度（偏低）2家族史 2、血清TG升高 2、经济收入3、男性 3、胰岛素抵抗和糖代谢异常 3、职业及其变动4、高血压 4、血清LP（a）升高 4、不健康饮食 5、吸烟 5、血管内皮功能受损 5、缺乏体力活动6、血清TC升高 6、凝血因子升高 6、过量饮酒7、血清LDL-C升高 7、慢性炎症（hsCRP） 7、精神紧张（压力）8、血清HDL-C降低 8、氧化应激 8、某些精神疾病9、糖尿病 9、血浆HCY升高10、肾功能受损 10、睡眠呼吸障碍1.1 传统危险因素 （1）年龄和性别：是不可控制的心血管疾病危险因素，随年龄增长，暴露于心血管疾病危险的时间增加，患CVD的可能性增加。近年的研究显示，男性的CVD发病率高于女性，但女性的发病年龄晚于男性，致死性心肌梗死更为常见。（2）家族史：家族史是心血管疾病的独立危险因素。具有早发冠心病（CVD）家族史（男性一级亲属发病时55岁或女性一级亲属发病时65岁）的个体发生CVD是无家族史的1.51.7倍，而且与患CVD的家庭成员亲缘关系越近，家庭中患CVD的成员比例越高，患CVD家庭成员患病时间越早，个体患CVD的危险性也越高。（3）高血压：大量研究表明血压水平与CVD密切相关，50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）更显重要。（4）糖尿病：Framingham研究的30余年随访结果证实，与非糖尿病者相比，糖尿病患者的冠心病、脑卒中、心衰危险增加210倍。中美队列随访到1997年的分析显示，糖尿病是中国中年人群冠心病和脑卒中的独立危险因素，仅低于高血压，高于吸烟和总胆固醇升高。有学者认为糖尿病的危害不亚于经济危机。（5）吸烟：是心血管病的主要危险因素之一。研究表明吸烟与心血管病发病和死亡相关，并有明显的剂量-反应关系。被动吸烟也会增加患心血管病的危险。戒烟的益处已得到广泛证实，且任何年龄戒烟均能获益。临床研究证据提示，戒烟是冠心病最有力的干预方法之一，且在CVD患者中开展戒烟最有成效。此外，吸烟还可与其他危险因素产生协同效应。（6）血脂异常：研究已证实血清TC和LDL-C升高是冠心病最重要的危险因素之一。近年的研究表明在HDL-C较低的人群，TG中度增高（150500 mg/dl）可增加冠心病危险性。而且LDL-C 和HDL-C对CVD的预测价值至少持续至80岁。人群血清TC（或LDL-C）水平与缺血性心血管病成正相关；HDL-C水平与缺血性心血管病成负相关。TC（或LDL-C）水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性，并无明显转折点的。（7）代谢综合征：代谢综合征（MS）是一系列与代谢相关危险因素的集合体，包括向心性肥胖、脂质紊乱、高血压、高血糖，MS及各组分均与CVD密切相关，并存的危险因素越多则风险越高。（8）超重和肥胖：WHO资料表明，超重和肥胖是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素，我国成年人超重及肥胖的患病率分别达22.8%和7.1%，（9）静息心率增加：一般人群和心血管疾病患者的数据分析显示, 静息心率与全因死亡率、CVD死亡率显著相关。近年有学者提出其不仅是危险标记，更是危险因素。（10）缺乏体力活动：适当的运动有助控制体重、改善其他危险因素，规律的运动还能降低CVD病死率。1.2新的危险因素 （1）高尿酸血症：正常男性空腹血清尿酸420 mol/L，女性360 mol/L称为高尿酸血症（HUA）。证据表明HUA 可与高血压、胰岛素抵抗、肥胖、高脂血症、糖耐量异常等协同作用，促进心脑血管疾病发生。而且长期使血尿酸控制在正常值水平以下能明显减少心血管事件、再入院率，改善预后。（2）C反应蛋白：大量流行病学研究显示健康人群C反应蛋白（CRP）升高与冠心病、脑血管病、周围血管疾病等事件危险呈正相关，因此其是动脉粥样硬化严重程度及心血管意外的预测因子。（3）同型半胱氨酸血症：流行病学资料证实半胱氨酸增加是心血管疾病的独立因素，但针对性治疗能否预防心血管事件还有待研究。（4）心理因素：引起心理压力增加的原因主要有抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心里及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持。少量的可控制的心理应激对人体无害，是人类适应环境和生存所必需的生理功能，但过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会增加心血管患病危险（是心血管病的危险因素）。（5）牙周疾病：美国一项全国健康和营养调查结果显示牙周炎患者患心血管疾病的危险与没有牙周疾病的人相比要高出24%，牙周炎可能是独立危险因素。心血管疾病的防治 一级预防 心血管疾病的一级预防是指消除或减少致病危险因素，降低发病可能性，可通过人群策略和高危策略的双向策略实现。前者是指降低整个人群的CVD危险因素水平，减少个体发病几率，降低人群发病率；后者是指识别、评价并干预具有危险因素的高危个体，减少其发病风险。 一级预防要求采取综合性的社会卫生措施，针对危险因素提出经济有效的干预办法，做好环境保护，改善卫生设施，树立良好的行为生活方式。维多利亚宣言指出，保证健康心脏的主要措施有合理膳食、禁烟限酒、适量运动和心理平衡。 与任何治疗手段相比，戒烟无疑是避免心血管死亡最经济、最有效的干预措施。美国近半个世纪以来冠心病死亡率下降50%，其中吸烟（减少11.7%）对死亡下降的贡献达12%。INTERHEART研究提示戒烟越早，获益越大。吸烟有百害而无一利，要控制住“烟草不断蔓延的瘟疫”，必须得到全社会各方面的支持与配合，是一项长期复杂的健康促进事业。 二级预防 二级预防就是通过各种途径早期检出和诊断CVD患者，采用药物和非药物手段预防病情发展以及并发症的发生。二级预防的有效实施涉及两方面：提高医生的诊治水平和改善患者的依从性。 三级预防 主要是指针对发病后期的心血管病患者开展合理、适当的康复治疗措施，防止病情恶化，预防严重并发症，防止伤残，尽量延长有活力的健康的期望寿命。对已丧失劳动能力或伤残者进行康复治疗，开展功能性及心理康复指导，建立社会康复组织，开展家庭护理和社会伤残服务，使患者尽量恢复生活和劳动能力，克服孤立感和社会隔离感，减少身心痛苦，提高生活质量。 心律失常是一类复杂的心脏常见疾病，危险程度因人、因时而异。因此，在诊断和治疗上也是要强调在依据循证医学和临床指南的基础上因人、因时施治，不能生搬硬套。只有这样才能做到安全和有效的治疗，并合理的应用无限的医疗技术和有限的医疗资源。