心因性疾病及心因性消化病—李建生.doc

心因性疾病及心因性消化病山西省太原市中心医院消化科李建生 李永胜一、心因性疾病提出的背景 在消化系统疾病中，有一种疾病其患者数约占消化科日常门诊量的60%左右，这就是“功能性消化不良”（Functional Dyspepsia ，FD）.FD经过国内外学者20余年的研究，在理论上虽然也有不少进展，在临床个体化治疗中给予促进动力、抑酸等治疗1，但总体病因不明、机理不清，进而导致疗效较差，尤其是对一些病情较重的患者更是束手无策.我们在治疗FD的过程中发现部分患者同时合并有失眠和神经衰弱等现象，于是就加用了一种治疗神经衰弱有效的药物“氟哌噻吨美利曲辛”辅助治疗，结果发现其不仅对神经衰弱有效，而且能很好的改善和消除FD的症状；此后，我们对伴有心烦、易怒等情感异常的FD患者也给予治疗，同样有十分高的疗效；最后，我们对不伴有失眠和情感异常的FD患者也给予治疗，疗效也能达到80%左右.由于上述的经验，我们把“氟哌噻吨美利曲辛”的使用范围扩展至胃食管反流病和功能性腹痛等功能性疾病，以及消化性溃疡和以间接胆红素增高为主的黄疸等器质性疾病，使用疗效同样神奇.那么“氟哌噻吨美利曲辛”是如何起作用的呢？这的确引发了我们的很多思考.该药物从药理学角度讲是用于治疗轻中度焦虑、抑郁的；而焦虑、抑郁多数为心理现象，心理现象的本质又源于心理活动，因此，我们认为该药物的治疗机理是通过调节神经递质来改变心理活动的.那么该药能够改善消化系统症状其机理就有两种解释：其一，消化系统症状是焦虑、抑郁引发的.这是难以让人理解的，因为精神症状不是病因，它不可能引起其它症状，另外很多没有焦虑、抑郁的FD患者使用该药物后症状也得以改善，说明它是通过神经递质来改善心理活动，进而达到临床效果的；其二，消化系统症状其实也和精神症状一样也是一种心理现象，这也就能够解释为什么该药物能够治疗不伴有精神症状的FD患者了.综上所述，如果多数FD的症状是心理现象，那么就必须诞生一种崭新的理论体系，该体系就是“广义医学心理学”（General Medical Psychology）体系.“医学心理学”是通过情绪、认知和行为等心理现象来研究心理活动的科学，其主要由精神心理学家来研究.而“广义医学心理学”认为身体各系统的部分临床症状及现象也为心理现象，如：腹泻、便意感、胸憋、气短、高血压和高血糖等，其主要由非精神心理学家来研究.“广义医学心理学”体系建立后，“心理”再也不是“精神”的同义语了.“心理”是大脑与意识有关的机能2，心理活动始于心理因素的推动，心理因素必然成为部分精神疾病和身体疾病的一类重要的病因，这就必然导致心因性相关学科疾病体系的建立，如：心因性消化病（The Digestive Disorder Caused By Psychological Factors）.自1818年德国精神病学家 Heinroth 在关于失眠的论文中提出了“心身概念”之后，到1948年美国精神病学家 Dunbar 在心身诊断和治疗纲要一书中，对心身概念进行了系统的论述，并随着心身关系的深入研究和不断实践，美国心身医学研究所于1980年将这类疾病正式命名为心身疾病（Psychosomatic Diseases），3其至今仍为医学界的主流概念.但是，我们认为“心身疾病”应当成为历史了，为什么这么说呢？首先，我们要看“心身疾病”的概念：心身疾病是指心理、社会因素在疾病的发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍.4那么由心理因素引起的精神疾病又该如何命名呢？显然其不够全面.不过我们认为心身疾病的提出表明心理为一类病因，其揭示了心身疾病存在的普遍性和认识的重要性是有历史意义的.但是，它也存在着很多问题，如在原有心理学指导下，精神科医生将“精神”与“心理”混为一谈，非精神科医生认为心理是精神科的事，致使医学模式的转变成为一个不能让人理解的口号.因此，必须建立“广义医学心理学”体系，以推进医学模式的转变，进而使其成为一次医学革命.二、心因性疾病心因性疾病（The Disorder Caused By Psychological Factors）是指心理因素在疾病的发生、发展过程中起重要作用的一类身体或精神疾病，它不仅包含了心理因素导致的身体功能性疾病和器质性疾病，也包含了心理因素导致的精神功能性疾病和精神器质性疾病.其实，人们很早就发现心理因素与身体健康之间有着千丝万屡的联系.心理与精神的关系是否明确是认识心因性疾病的基础，即心理是大脑与意识有关的机能，部分精神症状是心理的一部分反映，而且比较容易鉴别.心理活动的物质基础是大脑，心理失衡可以主要以精神或身体不适表现出来，但大多数情况是兼而有之.“心因性疾病”概念的提出是医学模式转变的里程碑.传统的“生物”医学模式对医学的发展起了很大的促进作用，但它也存在着很多的误导，直接影响人类的健康和生存质量.因此，只有建立“生物心理”医学模式才能将医学的发展引向更加成熟而完善的境界.医学模式的转变仍然存在着理论瓶颈.1977年，美国纽约州罗彻斯特大学精神病学和内科学教授恩格尔（OLEngel）在科学杂志上发表的题为需要新的医学模式对生物医学的挑战一文中提出“生物-心理-社会”医学模式5至今已有35年了，仍有许多的医生还不知道何谓“医学模式”，更谈不上医学模式的转变了.这是什么原因呢？首先是学术界，“心理”与“精神”的概念认识不清，把二者混为一谈；其次是理论界，“广义医学心理学”体系难以建立.人们怎么也不会将腹胀、胸憋、高血压和高血糖理解为心理现象，其实这仅仅是观念问题，理解起来十分容易，只要理论联系实践、关注患者病痛、明确存在问题、学习相关书籍（如：精神病学、医学心理学等），便可得出结论；最后是客观检查的误导和传统生物医学思维方式（即证据结合推理）的束缚.心因性疾病是建立在“生物心理”医学模式基础上的.传统的“生物”医学模式下的病因主要有生物因素、物理因素、化学因素和遗传因素；而“生物心理”医学模式下的病因除上述四种因素外，还包括心理因素（如生活事件、天气变化等）.“心因性疾病”概念的提出明确了心理因素为“生物心理”医学模式下的重要病因；揭示了许多精神疾病也为心因性疾病，便于心因性疾病发病机理的研究；改变了现有“抗焦虑、抑郁及精神分裂症”药品的说明书，最终推进了医学模式的转变.对于心因性疾病大部分可以找到相应的心理因素（或称为心理应激源）作为病因或诱因；可以有或无明确的病理生理过程；可以有或无异常的检查结果，而异常的检查结果却不一定有临床意义，或者说它不是引起临床症状的原因；可以具有某种人性特征作为易感因素；可以伴有或无情绪、认知和行为异常；发病可以是单系统也可以是多系统；可以发生于运动系统，也可以发生于感觉系统，但多见于植物神经支配的系统和器官.“心因性疾病”的存在形式可以归纳为：1、心理因素引发的身体功能性疾病；2、心理因素引发的身体器质性疾病；3、心因性疾病伴发器质性疾病；4、心因性疾病加重器质性疾病；5、心因性疾病由器质性疾病而引发.各种形式之间又可以相互影响和转化.但是，临床医生必须有推断心理因素为因或果的能力.人们在现实生活中需要承受的压力越来越大，人们在面对形形色色的压力的同时会作出各种各样的反应，人们作出的这些反应其本质归根结蒂就是心理因素的产物.一部分心理因素将演变为心理失衡，这种心理失衡最终将导致疾病的发生.其发病机制大体上可归纳为：各种心理因素作为应激源作用于“心因性疾病”易感者或已患者，刺激机体产生一系列心理反应，各种心理反应又分别作用于“边缘系统”和“下丘脑垂体肾上腺轴”.影响到“边缘系统”则引起精神现象；影响到“下丘脑-垂体-肾上腺素轴”等则引发很多身体现象，而后者像精神现象一样也为心理现象.上述各环节又通过5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质为中介物形成完整的中介程序来相互影响.精神现象主要表现为：焦虑（阳性情感）和抑郁（阴性情感）；身体现象则主要表现为：头痛、胸憋、气短、腹胀、腹痛、高血压和高血糖等.在植物神经系统，则主要表现为兴奋与抑制.以胃肠为例：交感神经兴奋时，胃的紧张性下降，出现动力障碍和感觉过敏症状（如上腹饱胀、嗳气等），最终导致功能性消化不良；而在肠道恰恰相反，交感神经兴奋时，肠道肌肉紧张性上升，出现动力增强症状（如排便感等），最终引起肠易激综合征.同时，交感神经兴奋也可引起“升糖激素”分泌增加，最终导致“糖尿病”、“甲状腺功能亢进症”和“高血压”的出现与加重.三、心因性消化病面对疾病谱的变化，特别是“心因性疾病”的迅猛增加，必须加强对“心因性疾病”的重视和研究，尽快适应医学模式的转变.目前，在消化领域由于“心因性疾病”的概念在大多数消化科医师中尚未建立，对于属于“心因性疾病”范畴的绝大多数功能性胃肠病和部分器质性消化病，由于“动力性疾病和功能性疾病”思维模式的禁锢，以及单纯“生物”医学模式的束缚，为临床诊治工作带来了许多困难.同时，为数不多的具备了“心因性疾病”观念的消化科医师，在对上述疾病的诊治工作中合理应用“神经递质调节药物”，取得了“神奇”的疗效，进而推动了消化系统疾病治疗观念的改变，并为“心因性消化病”这一崭新理论的提出奠定了实践基础.“心因性消化病”除包括绝大多数功能性消化病外还应该包括部分器质性消化病，如：功能性消化不良、胃食管反流病、功能性腹痛、消化性溃疡和黄疸（主要指间接胆红素增高）等.近30年来，我们对“胃功能性心因性疾病”的认识大致可以分为“胃神经官能症、非溃疡性消化不良（NUD）和功能性消化不良（FD）”三个阶段.FD是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征6.就其表面症状而言大致同动力障碍和敏感性增高有关，如果深究其本质就会发现导致绝大多数FD发病的真实病因是心理因素，但由于医患的观念还受传统的的“生物”医学模式的影响，常常将其忽略.如果医生仅仅着眼于表面症状，一味片面使用促进胃动力药物和抑制胃酸药物，疗效极其有限，而且容易陷入人云亦云的地步；有些少数认真、负责的消化科医师可能也会发现其病因同心理因素有关，必要时也会使用“抗焦虑、抑郁药物”，但由于“本位主义”的存在或者仍缺乏对“心因性疾病”的必要了解，没有意识到心理因素为消化系统疾病的病因，加之药品说明书明确注明该类药品为抗焦虑、抑郁以及抗精神分裂症药物的局限，故很少坚持使用或不敢坚持使用这类药物，其实这些消化系统疾病不是精神问题的后果，而是心理因素的后果.他们常常按照传统的“生物”医学模式，对疾病的诊断仍然片面追求“一定的临床表现、一定的客观证据、一定的病理基础和一定的治疗效果”四方面的依据，可是我们在实际临床工作中却发现：有许多用“生物”医学模式难以解释的症状和体征、难以找到令人满意的客观证据、到目前为止还尚未找到其病理基础者，使用神经递质调整药物后往往可以取得意想不到的疗效.另外，对一些“器质性”症状和体征，以及有明确病理学证据者，如果对其针对性治疗仍无效，也可以使用“神经递质调整药物”，有时会取得“神奇”的疗效.因此，在诊治疾病时，既要分辨有无身体疾病，也要充分考虑有无心理因素的影响，这就要求我们摈弃传统的“生物”医学模式，接受现代的“生物心理”医学模式理论.如同其他新生事物在开始阶段会受到怀疑和责难一样，由于受传统“生物”医学模式的教育、微生物等致病作用的认识及治疗的有效性、循证医学在临床中的误导、医疗市场化的驱使、病人对循证医学的认可、以及心理治疗效果有限”等诸多因素的影响，目前国内医学界对“心因性疾病以及心因性消化病”还不能完全理解，这就要求我们继续加强认识和研究力度.四、总结“心因性疾病”是以各专业学科为载体，并且广泛存在的，各科医师必须关注心理因素的致病作用；消化系统大多受植物神经支配，故“心因性疾病”更多，但在临床实践中很少得到重视，作为一个消化科医师，是“神经递质调节药物”的有效性改变了我们对疾病本质的认识.它反证了“心因性疾病”存在的普遍性，同时也引发了我们新的思维；“心因性疾病”广泛存在于各非精神专业学科，但由于“精神”与“心理”的概念不清，以及各专业学科误导性客观检查的广泛应用，使得“心因性疾病”的诊治难度加大，从而导致对“心因性疾病”的深层次认识得不到发展；在医学模式改变的今天，作为精神科和非精神科学者必须在肯定自身专业业绩的基础上，敢于否定理论和实践中的不足，才能使医学得以创新，最终为患者解除病痛. 参 考 文 献1 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008，第425页.2 姚树桥，孙学礼.医学心理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2008，第37页.3 姚树桥，孙学礼.医学心理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2008，第163页.4 姚树桥，孙学礼.医学心理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2008，第163页.5科学，1977年第196期，第130页.6 叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，第420页.4 / 4