ICU抗真菌治疗-PPT.ppt

I I C C U U抗抗真真菌菌治治疗疗邵逸夫医院危重医学科张舸浙 江 大 学 医 学 院附 属 邵 逸 夫 医 院中国首家通过国际医院（JCI）评审的公立医院中国医疗机构最佳雇主邵 逸 夫 医 院下 沙 院 区前言侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections，IFI）OR侵袭性真菌病（invasivefungaldiseases，IFD）I IF FI I定义定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。前言重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)的高发人群。IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。ICU患者IFI的高危因素1.ICU患者病情危重且复杂；2.侵入性监测和治疗手段的广泛应用；3.应用广谱抗菌药物；4.常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；5.皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；6.器官移植广泛开展；7.肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；8.ICU诊治手段不断提高，重症患者生存时间和ICU住院时间延长 EPIC(Euro,1992):17个国家，1417个ICU，10038名患者44.8%的ICU患者有感染，20.6%的患者有ICU获得性感染17.1%为全身性真菌感染 居5位50的真菌感染患者接受抗真菌治疗ICU真菌感染率Vincent et al.JAMA 1995;274:639-44美国的资料2.5%-10%的住院患者发生院内感染10%的院内感染为血流感染（bloodstream infection，BSI）8%的院内血流感染由念珠菌引起Pfaller MA etal.Clin Microbiol Rev.2007;20(1):133-63.念珠菌血症（中国）彭佳等 中华医院感染学杂志 2006;11,1289-90 黄海霞等 中华医院感染学杂志 2006;7:825-827 胡云建等 中华医院感染学杂志 2007;6:729-731 王倩等 中华医院感染学杂志 2007;4:472-474医院医院时间时间血培养阳性血培养阳性真菌真菌念珠菌念珠菌*西南医院西南医院04-0504-051101107272北京医院北京医院03-0603-06592592626255 (9.3%)55 (9.3%)中国医科大学附院中国医科大学附院01-0501-0514681468939393 (6.3%)93 (6.3%)温医附院温医附院97-0097-0001-0401-04299299750750707013913958 (19.3%)58 (19.3%)129(17.2%)129(17.2%)念珠菌性念珠菌性血流感染患者血流感染患者细菌性（非念珠菌）血流感细菌性（非念珠菌）血流感染患者染患者死亡率%Edmond MB.Clin Infect Dis.1999 Aug;29(2):239-44.40%25%3年监测美国49家医院的10,000例血行感染病例院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌 Wisplinghoff H et al.Clin Infect Dis 2003;36:1103-10百百分分比比%Candida infections are associated with a high crude mortality of 46%to 75%,reflecting the severe underlying illnesses of the infected patients.Pfaller MA etal.Clin Microbiol Rev.2007;20(1):133-63.重重症患者症患者I IF FI I的诊的诊断断重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。临床特征临床特征微生物学微生物学检查检查重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）确 诊（proven）宿主因素宿主因素组织病理学组织病理学宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学检查检查+临床诊断(probable)重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）+或拟 诊宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学检查检查重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）治疗的概念预防性治疗（高危患者且免疫抑制）预防性治疗（高危患者且免疫抑制）经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗确诊治疗确诊治疗常用抗真菌药分类种种类类常常用用抗抗真菌药真菌药多烯类多烯类AmB-dAmB-d、L-AmBL-AmB、两两性霉素性霉素B B脂脂质质体体复复合物合物(ABLC)(ABLC)、两两性霉素性霉素B B胶质胶质分分散散体体(ABCD)(ABCD)三三唑类唑类氟氟康唑、伏立康唑、康唑、伏立康唑、伊伊曲康唑、泊曲康唑、泊沙沙康唑康唑棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净氟氟胞胞嘧啶嘧啶氟氟胞胞嘧啶嘧啶Kartsonis NA.Presented at the 12Kartsonis NA.Presented at the 12thth European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.April 24-27,2002.Milan,Italy.作用机制核苷类似物核苷类似物 -(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖麦角甾醇麦角甾醇多烯多烯多烯多烯氮唑类氮唑类氮唑类氮唑类真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层真菌细胞壁真菌细胞壁 -(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂细胞核常见病原真菌以念珠菌为主的酵母样真菌（91.4%）和以曲霉为主的丝状真菌（5.9%）是最常见的病原菌重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）致致病性念珠菌病性念珠菌念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。侵袭性念珠菌病（前五位）白念珠菌（C.albicans）光滑念珠菌（C.glabrata）热带念珠菌（C.tropicalis）近平滑念珠菌（C.parapsilosis）克柔念珠菌（C.krusei）Pfaller MA etal.J Clin Microbiol.2007;45(6):1735-45.常用抗真菌药物敏感性比较菌菌属属氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶两性霉素两性霉素B B棘白菌素类棘白菌素类白色念珠菌白色念珠菌S SS SS SS SS SS SS S热带热带念珠菌念珠菌S SS SS SS SS SS SS S近平滑近平滑念珠菌念珠菌S SS SS SS SS SS SS-R*S-R*光滑光滑念珠菌念珠菌S-DDS-DD至至R RS-DDS-DD至至R RS-DDS-DD至至R RS-DDS-DD至至R RS SS S至至I IS S克柔克柔念珠菌念珠菌R RS-DDS-DD至至R RS SS SI I至至R RS S至至I IS S葡萄葡萄牙牙念珠念珠S SS SS SS SS SS S至至R RS SS：敏感；I：中度敏感；R：耐药；S-DD：呈剂量依赖性敏感。*棘白菌素类药物耐药现象在近平滑念珠菌分离菌株中少见。Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis:2016 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaI I、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？1、棘白菌素类推荐作为初始治疗（强推荐，高级别证据）（强推荐，高级别证据）可选治疗：伏立康唑的使用推荐可选治疗：伏立康唑的使用推荐I I、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？可选治疗：伏立康唑的使用推荐可选治疗：伏立康唑的使用推荐I I、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？可选治疗：伏立康唑的使用推荐可选治疗：伏立康唑的使用推荐I I、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？可选治疗：伏立康唑的使用推荐可选治疗：伏立康唑的使用推荐I I、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？II 非中性粒细胞减少念珠菌非中性粒细胞减少念珠菌菌菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？血症患者是否该拔除中心静脉导管？可选治疗：伏立康唑的使用推荐可选治疗：伏立康唑的使用推荐V 经验性治疗在经验性治疗在ICU非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位可选治疗：伏立康唑的使用推荐可选治疗：伏立康唑的使用推荐V 经验性治疗在经验性治疗在ICU非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位VIVIICUICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？是否需要预防侵袭性念珠菌病？可选治疗：伏立康唑的使用推荐可选治疗：伏立康唑的使用推荐VIIIVIII怎样治疗腹腔内念珠菌感染？怎样治疗腹腔内念珠菌感染？VIIIVIII怎样治疗腹腔内念珠菌感染？怎样治疗腹腔内念珠菌感染？IXIX从呼吸道分离出念珠菌后需要抗真菌治疗吗？从呼吸道分离出念珠菌后需要抗真菌治疗吗？致致病性曲霉病性曲霉曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征：037致致病性曲霉病性曲霉在免疫功能正常个体，曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染；在免疫功能严重受损患者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其它器官。侵袭性曲霉感染通常发病很急，容易危及生命，患者通常存在以下一种或多种因素：中性粒细胞减少、使用糖皮质激素、细胞毒性药物化疗。ICU发生的曲霉菌感染一般和某些基础疾病相关，包括慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、酒精中毒、各种术后状态及异质性慢性肉芽肿性疾病等。肺曲霉菌感染的治疗致致病性病性隐隐球菌球菌 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。127144致致病性病性隐隐球菌球菌健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易于侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者。小结ICUICU抗真菌治疗的基础是诊断。抗真菌治疗的基础是诊断。念珠念珠菌引起的菌引起的IFIIFI首选药物是首选药物是棘白菌素棘白菌素类药物。类药物。曲霉曲霉引起的引起的IFIIFI首选首选药物是伏立康唑。药物是伏立康唑。隐隐球菌球菌引起的引起的IFIIFI首选首选药物是俩性霉素药物是俩性霉素B B。谢谢！谢谢！