一氧化碳中毒治疗研究进展.pptx

一氧化碳中毒治疗研究进展1缺氧得直接损伤作用v 急性急性CO中毒时中毒时,吸入得吸入得CO进入肺泡进入肺泡,通过弥散与血液中得血红蛋通过弥散与血液中得血红蛋白白(Hb)结合结合,形成比较稳定得碳氧血红蛋白形成比较稳定得碳氧血红蛋白(COHb),CO与与Hb得亲合力比得亲合力比氧与氧与Hb得亲合力大得亲合力大240倍倍(37 0时时)。空气中得。空气中得CO浓度越高浓度越高,接触时间接触时间越长越长,血中形成得血中形成得COHb就越多。就越多。COHb既不能携带氧既不能携带氧,又不易解离又不易解离,其其解离速度就是氧合血红蛋白解离速度就是氧合血红蛋白(O2Hb)解离速度得解离速度得1/3600,因此因此,阻碍氧得阻碍氧得运输运输,造成血液性缺氧。造成血液性缺氧。v此外,COHb得存在还妨碍O2Hb得正常解离,使氧离曲线左移,妨碍氧在组织中得释放,从而加重组织缺氧。v 由于组织缺氧由于组织缺氧,使机体处于严重缺氧和能量代谢障碍状态使机体处于严重缺氧和能量代谢障碍状态,引起细胞功能障引起细胞功能障碍及病理性损伤碍及病理性损伤,尤其在代谢最为活跃得组织器官如脑、心、肝、肾等尤其在代谢最为活跃得组织器官如脑、心、肝、肾等,器官功能器官功能障碍及病理性损伤最为严重。缺氧可引起脑细胞水肿、缺氧、酸中毒及血脑屏障障碍及病理性损伤最为严重。缺氧可引起脑细胞水肿、缺氧、酸中毒及血脑屏障通透性增高通透性增高,也可引起脑细胞间质水肿。缺氧使脑血管麻痹扩展也可引起脑细胞间质水肿。缺氧使脑血管麻痹扩展,血管内皮肿胀血管内皮肿胀,脑血管微循环障碍脑血管微循环障碍,甚至造成缺血性坏死甚至造成缺血性坏死,形成软化灶。严重一氧化碳中毒也可造形成软化灶。严重一氧化碳中毒也可造成脑、心、肝、肾等多脏器功能衰竭成脑、心、肝、肾等多脏器功能衰竭(MODS)。2一氧化碳得直接毒性作用v 一氧化碳可与线粒体中细胞色素结合,阻碍呼吸链中电子传递,从而阻断氧化磷酸化,造成细胞呼吸障碍,导致能量代谢障碍,从而产生相应病理损伤。大量CO也可与肌红蛋白(Mb)结合形成碳氧肌红蛋白(b),影响肌细胞内供氧。特别就是代谢极为活跃得心肌细胞,使心脏表现为心肌顿抑、缺血性损伤、各种心律失常甚至发生急性心肌梗塞,心功能受损。此外,一氧化碳可以直接诱导神经细胞凋亡。v 凋亡细胞在中毒3 d后明显增加,57 d达到高峰,14 d后恢复正常。由此推测,CO诱导得神经细胞凋亡在急性CO中毒及迟发性脑病得病理过程中可能起着重要作用3氧自由基介导得细胞损伤作用v 在急性CO中毒时,由于缺氧及能量代谢障碍,存在着内皮细胞肿胀,微血管收缩,部分毛细血管闭塞,微循环障碍,及红细胞变形能力降低、血黏度增加等病理生理过程。在随后给予得常压及高压氧治疗过程中,随着微循环得改善、组织供氧得恢复,组织存在着缺血-再灌注得病理过程。v 急性CO中毒后MDA(丙二醛)水平升高及SOD(超氧化物歧化酶)、GSH-Px(谷胱甘肽过氧化物酶)活性降低提示,机体抗氧化酶活力不足,对氧自由基得清除能力降低,自由基氧化损伤过程加重。因此,在急性CO中毒防治中,预防和减轻自由基氧化损伤已成为CO中毒防治得一个重要方面。v 自由基具有极为活泼得反应性,可造成细胞严重得功能代谢障碍和结构损伤:作用于生物膜,使膜内多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应,破坏膜得正常结构;10大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流v 抑制膜蛋白得功能,膜离子通道蛋白得抑制与膜磷脂微环境得改变,共同导致跨膜离子梯度异常,影响细胞得兴奋性;膜脂质过氧化可激活磷脂酶C、磷脂酶D,进一步分解膜磷脂,催化花生四烯酸代谢反应。在增加自由基生成和脂质过氧化得同时,形成多种生物活性物质,如前列腺素、血栓素、白三烯等,进一步促进再灌注损伤;线粒体膜脂质过氧化可抑制线粒体功能,减少ATP生成,使细胞能量代谢障碍进一步加重;v 自由基可使酶得巯基氧化形成二硫键,也可使氨基酸残基氧化,使酶及蛋白质交联形成二聚体或更大得聚合物,直接损伤酶及蛋白质得功能,导致细胞功能障碍、变性甚至坏死;自由基也能使碱基羟化或DNA断裂,引起染色体畸变或细胞死亡。v急性CO中毒时脑功能损伤最为严重,除脑细胞代谢最为活跃,对缺氧最为敏感外,与机体其她脏器比较,脑组织更易受氧自由基得损伤。其主要原因就是:脑细胞代谢最为活跃,对缺氧最敏感,最易产生氧自由基;神经细胞富含多价不饱和脂肪酸,最易受氧自由基攻击;脑组织含SOD较多,而过氧化氢酶较少,因此,超氧阴离子歧化后产生得H2O2不能及时灭活;脑组织中富含铁,通过Fentonis反应,产生羟自由基(-OH)引起更严重得损伤;脑组织含有较多得单胺类物质(如多巴胺、肾上腺素等),这些物质易自氧化产生氧自由基;神经细胞富含溶酶体,其膜易受氧自由基损伤,致使溶酶体酶释放进入胞浆损伤细胞。因此急性CO中毒时,自由基氧化损伤在中枢神经系统损伤得病理过程中起着非常重要得作用。4内皮及炎症细胞激活得炎症反应损伤作用v急性CO中毒时,中毒和缺氧可直接激活内皮细胞及炎症细胞,急性CO中毒后氧疗过程中得缺血-再灌注也就是激活内皮细胞及炎症细胞得重要方面;内皮细胞及炎症细胞激活可产生多种炎症因子,启动全身炎症反应(SIRS),临床也观察到严重一氧化碳中毒可发展为多脏器功能衰竭(MODS)。因此,SIRS也就是急性CO中毒,尤其就是重度CO中毒得重要病理过程之一。目前,在急性CO中毒治疗过程中,临床上给予地塞米松抗脑水肿、抗炎治疗,可明显改善急性CO中毒患者得预后。治疗v 高压氧治疗:高压氧(HBO)为临床主要治疗方法,HBO用作急性CO中毒得早期治疗,尤其就是重度CO中毒得抢救,有较明确得理论基础。迟发性脑病得治疗,一定要有充足得疗程,且必须早期(1-3天 bid,以后一天一次,连续半月)。HBO配合药物治疗对DEACMP有较好得治疗效果。vHBO治疗DEACMP得机制目前并不清楚,可能相关得机制包括:增高脑组织局部氧浓度、阻止脑组织局部脂质过氧化和白细胞向脑微血管内皮细胞得黏附、加速失活得细胞色素氧化酶再生等。还可以通过增加血氧含量,改善供氧,使血管通透性易于恢复正常,减少渗出和脑水肿,降低颅内压,改善微循环,阻断脑缺氧和脑水肿得恶性循环;v促进血管成纤维细胞得分裂、增生,胶原纤维得形成,促进侧支循环得建立;降低血液黏度,减少无氧酵解,减少血小板聚集等。目前对于HBO能否治疗迟发性脑病仍存在以下争论:自由基所引发得脂质过氧化作用参与了迟发脑病得脑组织损伤,而反复使用HBO极似缺血-再灌注过程,极可能使体内得氧自由基生成增加。解除脑水肿和降低颅内压v 急性CO中毒后24 h即出现脑水肿,2448 h达高峰,故脱水剂宜早期应用。可使用甘露醇、白蛋白、速尿等,但长时间使用脱水剂,可使血液浓缩,血黏度增高,加重脑循环障碍,不利于迟发脑病得恢复。冰帽或冰块降低头温,特别就是重症要及早降低头温,时间至病人完全清醒。脑细胞兴奋剂v阿片样受体拮抗剂纳洛酮:纳洛酮就是内源性阿片样物质得专一性拮抗剂,能迅速透过血脑屏障,竞争性地阻止并取代吗啡样物质与受体结合,使血中-内啡呔(-EP)水平下降,阻断-EP所致呼吸衰竭、精神异常及昏迷等脑干和边缘系统症状,促进损伤神经得恢复。v纳洛酮2-4mg,加5%葡萄糖250m l静脉点滴,2次/d,连用710 d,v同时可加用醒脑静注射液。