LARS培训教材-.ppt

法国第四代LARS人工韧带北京万杰天元医疗器械有限公司司建国1膝关节前部2一、韧带分类1、自体材料移植2、同种异体材料韧带3、人工韧带4，lars韧带是目前国内唯一有注册证的人工韧带3自体型自体腱多采用自体髌腱或半腱肌（内侧腘绳肌腱）。优点：1.副作用较小，术后一般不会有大的后遗症；2.与自身组织的相容性好，容易愈合；3.重塑过程相对于异体材料较快；缺点：1.需要额外的手术时间，一般在15分钟以内；2.取出的肌腱可能不能满足手术需要，如不够长或不够粗；3.存在额外的手术损伤，术后可能导致取腱处疼痛；4.术后将导致部分膝关节功能损失，表现为内旋肌力下降30%，屈膝肌力下降10%。5.相对于人工韧带，恢复重塑较慢，恢复过程易发生断裂。此外，也有人选用腓骨短肌、腓骨长肌、股四头肌（常用于PCL)等，但其优缺点大多类似。4自体型单纯采用自体髌韧带或腘绳肌肌腱重建膝关节前或后十字韧带的方法已有大量报道,并已成为首选的替代材料，然而相当部分患者不愿应用自体组织做移植,另有部分患者因原有外伤或脊髓灰质炎后遗症而无法获取自体组织，因此应用人工韧带、同种异体韧带是替代方法。5同种异体型异体腱：异体腱多采用异体半腱肌腱、跟腱和胫前肌腱。优点：1.不存在取材时间延长和额外的手术损伤，节约了手术时间，降低了手术难度；2.愈合及重塑完成后疗效和自体腱类似；3.?有充足的肌腱来源（直径和长度），能满足任何手术需要。6同种异体型缺点：1.同种异体材料具有传播乙型肝炎、艾滋病等危险性,即使严格筛选材料、无菌操作和深低温冷冻甚至钴60照射,仍不能完全排除传播艾滋病的可能性,故建议在条件许可下尽可能采用自体组织重建（摘自上海医学2004年第27卷第2期，作者：何耀华赵金忠曾炳芳沈灏。2.和接受移植的个体产生排异，这可能是人们最为关心的问题。尽管和肝移植等不同，肌腱移植主要是提供支架作用，本身并没有任何活性。但未经处理的移植肌腱内仍有少量腱细胞存在免疫原性，这种免疫原性可能导致排异产生。研究证实，新鲜冷冻和冻干消毒的方式可以极大的减少免疫原性，进而减少排异反应。一般来说，国内现有的异体肌腱一般均为新鲜冷冻或冻干消毒，因此，排异可能性很小。急性滑膜炎（高热、关节积液等症）是常见术后病症。3.愈合和重塑过程较慢，这是目前异体肌腱最大的问题。自体或同种异体组织移植物存活要经历移植物坏死、细胞长入、再血管化和胶原重塑4个步骤。替代十字韧带的移植物仅提供胶原框架,在其上发生细胞再生,形成具有十字韧带生物特性的“韧带样”结构。肌腱移植后，其愈合机制分为外源性愈合和内源性愈合。外源性愈合依赖于肌腱周围的组织细胞和毛细血管，内源性愈合依赖于肌腱本身的细胞。异体肌腱的内在性愈合能力较低，从而愈合和重塑过程较慢。在我们的研究中发现，异体腱重塑完成需要2年左右的时间，而达到正常运动所需强度也要1年左右的时间。在此过程中，如果过早进行激烈运动，容易引起重建的韧带松弛。7自体、异体选择异体腱和自体腱在不同方面各有自身的优点和不足之处。患者应该根据自体实际情况来选择肌腱种类。对于经济情况不宽裕而又希望早日重返赛场的年轻患者，相对于异体腱，自体腱是比较好的选择，而对于经济宽裕，不愿意收到更多损伤，没有急切重返赛场需要的患者，可以选择异体腱。8人工韧带人工韧带的发展：80年代多品牌现今唯一LARS品牌LARS韧带虽然也是一种合成韧带，不应与之前的合成韧带混淆，因为它是作为拜仁自身成纤维细胞韧带化的支架。能提供持久的生物固定。9LARS名称、生产地LARSLaboratoire dApplication et de Recherche Scientifique Ligament Advanced Reinforcement System,科学研究和应用实验室 韧带先进加强系统地址：法国Cote dOr的Arc sur Tille 温泉路号创建于1992年为第四代最先进的人工韧带10LARS发展历史1992LARS公司成立，为一专业医疗器械研究制造商并且特别针对骨科外科手术方面的LARS人工韧带。LARS产品的质量宗旨和政策为：安全、性能优的、可靠的。1995-1997LARS公司得到批准在加拿大和台湾进行销售，并且公司使用自动化设备系统做一大的重整，因而获得ISO9000和CE欧洲市场认证。这个认证也让LARS增加全球的代理商，如欧洲、南美、南非、埃及、约旦、科威特、突尼斯和俄罗斯等。1998LARS公司开始进行并获得大量的研究和发展，并在后续证实了为一生物活性的韧带：“植入的人工韧带聚脂游离纤维的表面组织会让人体纤维原细胞粘着和长入。”2003LARS公司获得EN ISO 13485的认证。20042004年2月26日LARS人工韧带获得法国政府卫生部唯一认可的人工韧带产品。11LARS的材料及应用重建形式永久支架型材料聚酯纤维（PET）设计针织和自由纤维应用重建或加强12LARS产品设计特点1、编制方法采用特殊编织多孔结构13LARS产品设计特点2、模拟生理结构设计圆柱状纵向纤维呈螺旋平行状，左右膝分开设计-减少不可逆性拉长-减少韧带体积及纤维间相互磨损，防止或减少脱屑。14LARS产品设计特点3、固定牢靠钛金属材料唯一在欧洲通过力学测试的合格产品钛螺钉：LARS中空螺钉，其尖端呈圆锥形，可使骨道内固定更牢靠。螺纹钝而深，固定牢固而不伤及韧带。钛卡扣：卡扣的中间部分钝而平，不会顶起表面的皮肤。内面尖齿利于韧带的固定。两端部分末端的斜面在扦入时起到汇聚的作用，防止脱出。15螺钉、卡扣16LARS产品设计特点生物学特点材料相容性-PET是已经成熟的人造血管材料-关节内游离纤维本身具有35-50微米小孔直径，有利于组织长入，增加韧带粘弹性、减少摩擦、增加抗应力和抗疲劳能力17LARS产品设计特点PET聚酯纤维，与缝线和人造血管相同，生物相容性好。游离纤维适合结缔组织长入18LARS产品设计特点5、力学特性Lars人工韧带是目前唯一通过牵拉-扭曲-屈曲实验的人工韧带产品，抗扭曲、抗疲劳性强，可以承受5000牛顿的拉力。产品设计上的提高，实现了该韧带产品的生物固定，实现了对韧带的双重固定。19LARS产品设计特点静态拉长试验：受力300、700、1700牛顿力后24小时，拉长部分的长度小于1.5%，可忽略不计。日常生活前交叉韧带受力情况：上台阶67牛顿，下台阶133牛顿，慢跑630牛顿。20LARS韧带种类（后叉）有几种型号的韧带：如PC60和PC80。韧带的强度取决于纤维的数量。韧带的选择根据患者的形态学决定。1束重建（仅限急性损伤）：推荐使用PC80，2束重建：前外侧束使用PC80，后内侧束选用PC80或PC60。采用Y型设计，胫骨侧单束，股骨侧双束。21LARS韧带种类（后叉）隧道阻力极小22LARS韧带种类（前叉）关节内部的纤维是由2束纤维呈顺钟向（右膝）或逆钟向（左膝）组成，模仿了生理韧带的构造。这构造降低了膝关节屈伸时韧带的扭转疲劳的影响，也保证了胶原纤维的正确长入。23LARS韧带种类（前叉）内部呈柱状的自由纤维条带管状、增强用的自由纤维24LARS人工韧带与自体材料移植比较LARSBPB手术方式闭合式关节镜下手术开放式切开手术切口长2cm约8cm手术时间约半小时约1.5小时手术操作复杂程度简单较复杂手术创伤程度创伤很小创伤很大近期疗效（3-9个月）不需要关节制动需要关节制动远期疗效（15个月以上）好好术后恢复时间较短（2周后下床行走，2个月后开始较长（约1年）体育锻炼，4个月后可以竞技运动）感染发生机率切口很小，感染机率小切口大，感染机率大25LARS与同种异体韧带比较LARS异体腱手术方式闭合式关节镜下手术相同手术切口长2cm相同手术时间约半小时相似手术操作复杂程度简单相似手术创伤程度创伤很小相同近期疗效不需要关节制动需要关节制动远期疗效好好术后恢复时间较短（2周后下床行走，2个月后开始较长（约1年）体育锻炼，4个月后可以竞技运动）感染发生机率切口很小，感染机率小有排斥反应、疾病传染隐患26LARS韧带应用范围前后交叉韧带重建与加强肩袖、肩锁韧带重建膑骨内外侧付韧带膝内外侧副韧带跟腱韧带重建踝侧副韧带软组织修复重建27LARS韧带手术适应症（运动医学专业）年轻病人、急性期损伤，尤其是运动员希望尽快返回运动场者。老年病人，希望恢复运动能力者。职业运动员慢性损伤，要求继续运动生涯者。自体或异体材料移植手术失败者。经济能力许可，要求快速恢复并享受良好生活质量者。28LARS韧带应用领域运动医学专业骨创伤专业骨肿瘤专业骨关节专业人工关节返修等29在运动医学专业提出概念生物固定双重固定长期疗效可靠30在创伤专业强调概念韧带内固定生物内固定主要是针对跟腱损失的患者31LARS手术要点韧带残端不能切除，以保留韧带上的机械刺激感受器。韧带的预置张力。股骨和胫骨等距点的定位。游离纤维进入股骨骨道1mm骨道清理适当的扭曲固定牢靠四不撞击32ACL胫骨的定位点-T点ACL的中心位于内侧胫骨坪的42%和胫骨总长的50%处33使用专用定位器定位ACL胫骨的定位点-T点34ACL股骨等距点-i点i点:位于后髁组成的140弧形的中心。也位于一条线的60%的位置。这条线平行于Blumensats线，且经过后髁最突出点。i点到pw点（后壁）的距离介于6-13mm之间。i14035使用专用定位器定位ACL胫骨的定位点-T点36PCL定位点胫骨定位点O点：于胫骨平台下方1.5cm处，使用LARS专用定位器。股骨前外侧束定位点D点：位于髁间沟中线内侧1.5cm、关节面后方1cm处。股骨后内侧束定位点C点：位于D点下前方1cm处。单束重建股骨定位点E点：位于原韧带股骨附着点中心点。37使用专用定位器定位PCL胫骨O点38术后问题分析1、可能的并发症感染韧带断裂固定螺钉松动关节伸直受限2、术后效果不佳原因固定不牢固定时不靠等距点诊断不准确手术时未能同时修复全部的不稳定因素关节腔过于狭小-在有问题的病例中目前没有发现韧带本身问题，而是手术操作、器械使用及病例选择问题所致39总结LARS人工韧带很好地解决了材料相容性，改进了设计工艺，使韧带抗复合牵拉能力提高；通过改进手术技术，解决了隧道口“死弯”应力，有效防止术后滑膜炎发生和韧带的断裂。-LARS人工韧带是一种安全可靠、性能优越的产品40学术争议隧道内是否可以与骨融合？关节内游离纤维多长时间自发疲劳断裂？41肌肉组织解剖图42肌肉组织解剖图4344