TIA与轻型卒中的溶栓治疗(修改).ppt

勃勃林林医学院医学院BIMI Boehringer-Ingelheim Medical Institute1.TIATIA与轻型卒中的溶栓治疗与轻型卒中的溶栓治疗2.1 1、TIA/TIA/小卒中小卒中的的概念概念 2 2、TIA/TIA/小卒中的临床表现小卒中的临床表现3 3、TIA/TIA/小卒中的诊断小卒中的诊断4 4、TIA/TIA/小卒中小卒中的预后的预后与风险评估与风险评估5 5、TIA/TIA/小卒中的治疗小卒中的治疗3.1 1、TIA/TIA/小卒中小卒中的的概念概念 2 2、TIA /小卒中的临床表现小卒中的临床表现3 3、TIA/小卒中的诊断小卒中的诊断4 4、TIA/小卒中小卒中的预后的预后与风险评估与风险评估5 5、TIA/小卒中的治疗小卒中的治疗4.缺血性脑血管病缺血性脑血管病大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分)致残性致残性小卒中：NIHSS3分非致残性非致残性仅遗留轻度神经功能仅遗留轻度神经功能缺损缺损 TIA：短暂性脑缺血发作不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损什么是小卒中什么是小卒中?什么是什么是TIA?小卒中小卒中(Minor stroke):缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以轻，主要以NIHSS3作为其定义标准；作为其定义标准；TIA：2011最新最新TIA中国专家共识定义中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解；内完全缓解；小卒中和小卒中和TIA均貌似良性病变，因其均貌似良性病变，因其“非致残性非致残性”的特点，的特点，极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。5.2024/5/22 周三TIA历史沿革1.1950s-1960s开始使用;2.1958NIH基于Fisher建议几小时，典型是几秒钟到5-10分钟3.1964年Acheson和Hutchinson使用小时概念 4.1964年Marshell使用24小时概念 5.1965年第次Princeton会议采纳24小时概念6.1975年NIH分类采纳24小时概念7.2002美国TIA工作组采纳1小时，无梗死灶 8.2009年美国AHA采纳无时间限定，但一般70-99%同侧斑块溃疡高度心脏栓子来源半球TIA年龄65男性上次TIA在24小时内其他危险因素低度危险颈动脉狭窄50%无斑块溃疡无或轻度心脏栓子来源TMB，非半球 TIA年龄60 岁 111血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间60 min22210-59 min 111糖尿病有111双重双重TIATIA（7d7d）有有-2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%-2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号-2 2总分0-70-90-13 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险；若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。Lancet Neurol.2010;9:1060-106931.2024/5/22 周三1 1、TIA/TIA/小卒中小卒中的的概念概念 2 2、TIATIA的临床表现的临床表现3 3、TIATIA的诊断的诊断4 4、TIATIA的预后的预后与风险评估与风险评估5 5、TIA/TIA/小卒中的治疗小卒中的治疗32.1.溶栓治疗溶栓治疗2.抗凝治疗抗凝治疗3.抗血小板治疗抗血小板治疗4.他汀治疗他汀治疗5.管理血压治疗管理血压治疗6.控制危险因素控制危险因素7.病因治疗病因治疗1）心源性：抗凝）心源性：抗凝2）免疫病）免疫病3）烟雾病：手术）烟雾病：手术4）血管狭窄：手术或）血管狭窄：手术或 支架支架 0 04.54.5小时小时小时小时 4.54.5小时小时小时小时1.1.抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗2.他汀治疗他汀治疗3.管理血压治疗管理血压治疗4.控制危险因素控制危险因素5.控制危险因素控制危险因素6.病因治疗病因治疗1）心源性：抗凝）心源性：抗凝2）免疫病）免疫病3）烟雾病：手术）烟雾病：手术4）血管狭窄：手术或）血管狭窄：手术或 支架支架 时间窗时间窗时间窗时间窗 治治 疗疗33.2024/5/22 周三爱通立溶栓治疗使3个月功能独立患者显著增加14.Lancet.2007;369:275-282.汇总随机对照研究证明：与安慰剂相比，应用rt-PA溶栓治疗可以使3个月功能独立的患者增加约10%，SITS-MOST是一项关于急性缺血性卒中发病3小时内静脉应用rt-PA的安全性和有效性的开放性、前瞻性、非随机的观察性研究，研究显示：可以再将功能独立的患者比例增加约6%。mRS 0-2分的患者比例N=465N=463N=6136安慰剂组rt-PA组0%10%20%30%40%50%60%40%49%SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）55%14治疗治疗1 溶栓治疗的证据溶栓治疗的证据34.2024/5/22 周三 治疗治疗1 1 GWTG:GWTG:轻型或快速好转卒中患者轻型或快速好转卒中患者 未接受爱通立未接受爱通立溶栓治疗溶栓治疗 15.Stroke.2011 Nov;42(11):3110-5NIHSS评分评分NIHSS评分评分多数患者应用rt-PA NIHSS评分5（84.4%），然而多数轻型或快速好转卒中患者不用rt-PA NIHSS评分 5（80.1%）接受rt-PA治疗N=20,095没有接受rt-PA治疗N=18,067比率（%）GWTG：跟着指南走35.2024/5/22 周三治疗治疗1 1 未溶栓的轻型或快速好转卒中未溶栓的轻型或快速好转卒中 患者预后不良患者预后不良123456-10100%10%20%30%40%50%60%70%19.7%23.9%27.8%33.9%38.1%45.2%57.5%NIHSS评分NIHSS评分越高的轻型或快速好转卒中患者不能独立行走出院患者比例也增高，患者预后获益与NIHSS评分密切相关（P0.001）15.Stroke.2011;42(11):3110-5该数据来自于跟着指南走（GWTG）脑卒中不能独立行走出院患者比例36.2024/5/22 周三 治疗治疗1 1 小卒中小卒中/TIA/TIA溶栓率低的原因溶栓率低的原因1、临床医师认为轻度卒中和RISS将产生良好的神经 预后。2、rtPA药品说明书中称“阿替普酶治疗轻微神经功 能缺损或症状迅速改善患者的安全性和疗效尚未 评估。3、过度担心溶栓后出血转化。4、对小卒中/TIA的病因、发病机制不清楚。5、NIHSS的局限性37.2024/5/22 周三小卒中病因小卒中病因小卒中/TIANIHSS338.2024/5/22 周三病变部位病变部位病因病因影像表现影像表现临床转归临床转归小小A A玻璃样变玻璃样变淀粉样淀粉样血管病血管病痴呆痴呆NIHSS3NIHSS3NIHSS3分分小卒中中/TIA/TIA病因病因40.2024/5/22 周三NIHSS的局限性 NIHSS=3 NIHSS=3 轻度面、舌瘫轻度面、舌瘫1分分偏身感觉障碍偏身感觉障碍1分分轻度构音障碍轻度构音障碍1分分 轻轻 度度 面、舌瘫面、舌瘫 1分分上肢近端肌力上肢近端肌力3级级2分分下肢近端肌力下肢近端肌力4级级0分分 手部力量手部力量1级级 0分分 步态欠平衡步态欠平衡 0分分 椎体束征椎体束征 0分分41.2024/5/22 周三小卒中 经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益.目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑干的小梗 死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISSCISS的穿支血管病 变，而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益。越来越多的文献表明，被定义为NIHSSNIHSS评分3 3的小卒 中，实际上在9090天时已有大量患者发生残疾42.2024/5/22 周三 问题 溶栓是 否获益?不溶栓是否影响预后出血转化 是否增加？43.2024/5/22 周三 治疗治疗1 1 小卒中溶栓治疗小卒中溶栓治疗 美国急性缺血性卒中早期治疗指南 2013年美国卒中协会急性缺血性卒中早期治疗指南指出，因为“到达医院时卒中症状轻或者快速缓解而未接受静脉rtPA溶栓者，大约1/3结局不良”，所以不再把“神经系统症状轻微或快速自发缓解”列为禁忌证，而是列为相对禁忌证，建议在仔细权衡静脉rtPA溶栓的风险与获益后可以进行溶栓治疗。44.2024/5/22 周三观点观点1)在无法确定基底节或脑干的小梗死是否存在大动脉粥样硬化狭窄或闭塞时，还是要积极治疗，以避免出现更大的残疾2)如果是小卒中，溶栓后出血转化发生率 很低45.2024/5/22 周三栗某某栗某某 男男 7575岁岁 入院入院 2008 07 022008 07 02主主 诉：一过性右下肢活动不灵诉：一过性右下肢活动不灵4 4小时小时现病史：入院前现病史：入院前4 4小时患者出现右下肢活动不灵，不能自行站立及行小时患者出现右下肢活动不灵，不能自行站立及行 走，走，2020分钟症状缓解。入院前分钟症状缓解。入院前1 1日，出现一过性右下肢活动日，出现一过性右下肢活动 不灵，自行缓解。不灵，自行缓解。既既 往：否认高血压，糖尿病，心脏病史，否认烟酒嗜好。往：否认高血压，糖尿病，心脏病史，否认烟酒嗜好。查查 体：神清，语明，双侧瞳孔等大同圆，光敏，右下肢肌力体：神清，语明，双侧瞳孔等大同圆，光敏，右下肢肌力5-5-级，级，余肢体肌力余肢体肌力5 5级，双侧腱反射活跃，双侧病理征阳性。血糖级，双侧腱反射活跃，双侧病理征阳性。血糖 ：5.46mmol/l.TC5.46mmol/l.TC：5.21mmol/l,LDL-C5.21mmol/l,LDL-C：2.65mmol/l2.65mmol/l NIHSS NIHSS评分：评分：0 0分分 颅颅 CT:CT:未见异常。未见异常。D W I D W I：基底节区高信号。：基底节区高信号。NIHSS评分：0分进展性卒中进展性卒中46.2024/5/22 周三栗盛宝栗盛宝47.2024/5/22 周三患者入院第患者入院第2 2日起，症状渐加重。日起，症状渐加重。最重时查体：神清，构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右上最重时查体：神清，构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右上肢体肌力肢体肌力1 1 级，右下肢肌力级，右下肢肌力2 2级，双侧病理征阳性。级，双侧病理征阳性。NIHSSNIHSS评分：评分：1010分分患者入院时表现似患者入院时表现似TIATIA，但头，但头MRIMRI见梗死灶，病情加重后，见梗死灶，病情加重后，第第8 8天复查头天复查头 MRIMRI见大脑中动脉供血区内分水岭梗死。见大脑中动脉供血区内分水岭梗死。48.2024/5/22 周三栗盛宝栗盛宝49.2024/5/22 周三栗盛宝栗盛宝50.2024/5/22 周三栗盛宝栗盛宝51.2024/5/22 周三栗盛宝栗盛宝52.2024/5/22 周三 诊诊 断断病病 因因:动脉粥样硬化性血栓形成动脉粥样硬化性血栓形成责任血管责任血管:右右MCAMCA系统穿支系统穿支A(A(罪犯血管罪犯血管)发病机制：栓塞低灌注发病机制：栓塞低灌注卒中风险评估卒中风险评估 (ESRS(ESRS评分评分 =4=4分分):):高危高危治疗治疗:1.1.他汀治疗分层他汀治疗分层:极高危极高危:LDL-C:LDL-C.1mMol/dl.1mMol/dl 2.2.抗血小板治疗分层抗血小板治疗分层:极高危极高危 早期双抗早期双抗,(A-A,(A-A栓塞栓塞)氯比格雷氯比格雷 教训教训:1.:1.错过溶栓治疗的机会错过溶栓治疗的机会 2.2.尽早查血管尽早查血管,明确有无大血管狭窄明确有无大血管狭窄 3.3.尽早抗血小板，他汀规范化治疗尽早抗血小板，他汀规范化治疗.53.2024/5/22 周三治疗-2:去除危险因素 1.积极治疗高血压，一般血压在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。2.戒烟。3.合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。4.禁止过度饮酒，轻中度饮酒（1-2drinks/d）可减少卒中的危险。5.治疗血脂异常（ATP III）6.空腹血糖126mg/dl。7.体力活动，每次30-60分钟，每周3-4次。8.停用绝经后雌激素替代治疗。54.2024/5/22 周三治疗3 抗血小板药物使用 Essen评分1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-133955.2024/5/22 周三ESSEN评分的应用9876543210高危，卒中风险高危，卒中风险44中危，卒中风险中危，卒中风险42.07mmol/L（80mg/dl）强化强化立即启动立即启动标准标准2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C值值危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高高危危2.59mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%治疗治疗4 他汀药物的分层用药他汀药物的分层用药1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中华内科杂志;2008;47:873-87557.2024/5/22 周三治疗治疗5 5 心源性小卒中心源性小卒中/TIA/TIA华法林抗凝治疗INR目标值：2-358.2024/5/22 周三治疗-5:手术治疗 颈动脉内膜剥脱术 血管内治疗59.2024/5/22 周三小 结1、TIA/小卒中临床常见卒中亚型，具有较高再发卒中风险 它的隐蔽性、麻痹性（貌似良性）易导致临床忽视。2、TIA/小卒中不是溶栓禁忌症，也不应该为明确病因耽误 最佳治疗时机，在认真评估风险的基础上，尽早溶栓治疗3、TIA/小卒中溶栓后出血转化风险是比较低的4、还需要更多临床研究证实TIA/小卒中溶栓治疗的有效性及安全性60.2024/5/22 周三谢谢您的支持与参与！谢谢您的支持与参与！61.