临床输血管理-PPT.ppt

临床输血管理临床输血管理主要内容v临床输血管理的意义v管理基本概念v输血科管理 基本管理 质量管理一、临床输血管理的意义v目前输血给受血者带来危害的主要原因已经改变；v从上世纪七十年代以后的输血传播疾病为主，到九十年代，临床输血的差错和事故已经成为主要原因之一；图例v输血发生的差错和事故主要与输血管理密切相关；v加强临床输血管理将有效的减少或避免临床输血差错和事故的发生；v规范临床输血，保证输血安全、及时、有效。IBCT:错误的血液成分输注错误的血液成分输注 ATR：急性输血反应：急性输血反应 DTR：慢：慢性输血反应性输血反应 TRALI：输血相关急性肺损伤：输血相关急性肺损伤 TTI：输血传播：输血传播感染感染 PTP 输血后紫癜输血后紫癜 TA-GVHD输血相关性移植物抗宿主输血相关性移植物抗宿主病病 Unclsaaified:未分类未分类 SHOT19962004年资料年资料(2628例）例）2005年SHOT中IS（B）CT的原因分析v 美国FDA分析了19761985年间输血导致的死亡原因，发现ABO血型错误输血导致的死亡占输血相关总死亡数的51。vABO血型不和输血发生率。而这种错误一般都是责任事故，基本没有技术原因，多数错误的发生与管理有关。二、管理基本概念v管理v管理职能和原则v组织（科室）要素和结构v管理行为管理v管理（Management）是指同别人一起，或通过别人使活动（工作）完成得更有效的过程。这里，过程的含义表示管理者发挥的职能或从事的主要活动。这些职能可以概括地称为计划、组织、领导和控制。管理职能v计划v组织v指挥v协调v控制组织（科室）要素和结构v 管理学中组织要素包括管理主体和管理客体，组织结构可以分为管理系统和业务系统，管理系统指挥、协调业务系统，业务系统完成组织的目标，管理系统和业务系统组成一个耦合系统，它们之间相互作用共同实现组织的目标。输血科（血库）的目标就是确保质量的前提下完成科室职能所赋予的各项工作。管理系统v 分为决策部门、执行部门、监督部门和反馈部门。这些部门在组织中相互联系，构成一个系统，从而使组织管理过程成为一个有始有终、不断周转和不断更新的完整过程。v输血科没有相应的部门，但这些具体职责应当有人负责。管理行为v管理行为是一种影响和协调他人行为的行为，人们把由管理行为进行影响和协调的他人行为称为业务行为。对不同的组织来说，有不同的业务行为。业务行为，必须经常不断地进行。只有这样，才能使组织不断前进、充满活力。通过业务行为，组织可以直接达到组织目的，为了确保这一基本过程顺利而有效的进行，组织还要展开另一项行为，这种行为就是管理行为，管理行为是促进业务行为实现组织目的的手段和保证。管理行为特性v控制性v过程性v动态性控制性v人们往往习惯于把对机器，对生产过程等的有目的的干预叫做控制，而对机构、组织和人的有目的的干预叫做管理。管理的过程实际上就是一个控制过程。组织是通过反馈来进行控制，所谓反馈就是指控制系统的输出信息转变为新的输入信息并影响再输出，起到控制作用的过程。这一过程可分为信息输出，把作用结果的信息返送回来，再输出三个阶段，这三个阶段是一个不断循环往复的过程。控制性v 举例：医院血液库存的管理 制定血液的库存量-实施-效果(是否可以保证临床血液供应,是否发生血液供应临时短缺或血液报废)-重新制定库存量。过程性v 组织为了达到目的，必须经过一系列活动才能达到目的，这一系列的活动构成了管理行为的特征过程性。过程 管理是一个由计划、组织、人事、领导和控制组成的完整的过程。计划工作就是制定决策，它包括了选择一个行动进程以供本单位，以及每一个部门去遵循贯彻。组织工作包括在组织中建立一个有意识的结构(岗位)，供人们在其中担任各种职务，它有意识地分配任务以保证完成组织目标，并把任务分配给能出色完成它的人们。例如，血液接受岗位、标本接受岗位、血型鉴定岗位、交叉配血岗位、血液治疗岗位等。过程v人事包括组织结构所设置的各种职位的人员安排，并使各职位保持有人。它包括对各种职位必须做的事提出要求，包括：储存、嘉奖、选择各个职位的候选人，补充以及训练或发展候选人员及在职人员以有效地完成任务。过程v领导工作影响人们去自愿地努力奋斗，并且热情地去完成组织和集体的目标，主要任务的是做管理人际关系方面的工作。v控制工作是对下属活动的测评和纠正，以便行动符合计划。它根据目前确定工作完成情况，反映出在哪里存在偏差，并采取措施纠正偏差，以有助于保证计划的实现。动态性v 任何事物都在发展变化之中，管理也不例外，管理工作与其它事物一样，具有相同的规律，即静止是相对的，运动是绝对的。由于组织的正常运转，不但受自身条件和环境因素的影响，而且随着时间、地点的不同出现不同的情况，以及法律、法规和政策的影响。换句话说，组织的运动变化是受多因素的影响。三、输血科管理v基本管理v质量管理输血科主要职能v输血科（血库）是医院中保存、发放血液及成分的科室，其中心任务是向临床提供安全有效的血液及血成分，运用输血（成分）或其他血液治疗方法，促进病人的康复。v参与医院输血管理委员会的组成，负责制定全院临床用血计划，保障临床用血的供应，对临床合理用血情况进行检查和监督，并对临床科学、合理用血给予必要的指导。v参与有关疾病的诊断、治疗。v承担科研教学任务。（一）基本管理v制定完善的工作计划v合理的组织结构v恰当的人员工作岗位安排v健全科室管理规章制度v制定完整的SOPsv强有力的监督v定时的审核和有效的改进措施1、制定完善的工作计划 年初应当制定本年度工作计划，内容包括：主要业务工作目标 用血量、治疗患者例数以及各种实验例数；需要增添的人员、人员的培训；需要增添的设备、设备的校准、大型设备的定期维护（需要外请）等；新开展的项目；需要改进的流程、方法、设施等；科研以及教学完成量等。2、合理的组织结构 规模较大的输血科可以分成若干组，科主任管理各组组长，例如，临床供 血组，实验组，治疗组，质控组等。工作人员较少，可以分工作岗位。人 员最好工作岗位轮换。临床供血组工作职责v血液及成分的保存、管理；v与血液供应单位协调；v交叉配血；v血液的发放；v输血不良反应的追踪和处理等。实验组工作职责v 血型参比试验；v 输血前受血者相关实验室检查；v 新生儿溶血病的检查；v 器官移植配型；v 其他相关实验室检查。治疗组工作职责v各种血液治疗工作；v临床会诊。质控组工作职责v临床输血和血液治疗疗效评估；v血液及成分的抽检；v各种试验、试剂、设备、耗材、原辅材料等质控；v室间质评。3、恰当的人员安排在恰当的工作岗位v工作岗位设置v不同工作岗位的工作人员要求v不同工作岗位安排合适的人员4、健全各项科室管理规章制度v科室的规章制度是科室科学管理的基本要求，是保障各种管理和业务工作顺利完成基本条件。科学管理的基本要求是用制度管理，规范工作人员的行为，客观、公正，避免人为或主观管理出现的偏差。规章制度本质是规定工作人员应当做些什么，不应当做什么。输血科（血库）规章制度和岗位职责v工作制度v岗位职责（1）工作制度1、职工守则2、临床输血管理委员会工作制度3、科室工作制度4、职工培训和继续教育制度5、实验结果管理及隐私保密制度6、传染病报告制度7、登记、记录管理和保存制度8、工作环节交接制度9、差错登记、报告和处理制度 10、血液标本留样保存管理制度 11、血液报废制度（1）工作制度12、仪器设备申购、使用、维护、报废制度 13、器材试剂申购、管理制度 14、大型、精密、贵重仪器设备专管专用制度 15、衡器、量器计量管理和检定制度 16、资料、信息、统计的收集、整理、保管制度 17、科研管理制度 18、污物处理制度 19、技术档案归档管理制度 20、库房管理制度 21、安全管理制度 22、微机信息管理制度 23、院内感染监控制度（2）岗位职责v科主任职责v各级技术人员职责v工作岗位职责输血科主任岗位职责v在院长领导下负责本科临床输血、教学、科研和行政管理工作。v负责临床输血管理委员会的日常事务，负责召集委员会成员定期召开会议，并策划会议议题，报请主任委员同意后实施。v制订本科的工作计划并组织实施，定期或不定期督促检查。每年进行工作总结并及时向分管院领导和临床输血管理委员会汇报。v督促本科各级工作人员严格遵守各项法律法规，认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好各种登记统计，经常检查安全措施，严防差错事故。输血科主任岗位职责v科室出现差错事故时，及时了解情况，调查、分析原因，及时向分管院领导和临床输血管理委员会汇报，提出初步处理和整改意见，避免今后类似差错事故再次发生。协助有关部门及时做好善后工作。v负责科室的质量管理和控制，确保输血安全。v参加科室部分日常工作并检查科室工作人员的工作质量。v负责本科工作人员的业务培训，技术考核，提出升、奖、惩、聘意见。负责进修人员和实习同学的培训及教学。完成医院安排的各种教学任务。输血科主任岗位职责v制订本科科研规划，检查制度，总结经验。积极学习和引进国内外新技术、新项目和新知识，不断提高输血技术水平。v参加临床科室邀请的会诊和有关会议，定期征询临床科室意见和建议，努力为临床服务。v认真执行科室任期目标，年底汇报目标完成情况。5、制定完整的标准技术操作规程（SOP）vSOP阐明了输血科（血库）或医院输血服务部准备为患者或临床医生提供的每个过程、试验或服务并以文字形式书写的程序。SOP的本质是规定工作人员应当怎么做。质量标准或指导方针是以SOP为基础的最低可以接受的准则和要求。制定完善的输血科（血库）所有工作的SOP并严格执行，才可能达到临床输血相关的质量标准。6、监督v监督的必要性v监督内容v监督方法v监督效果评价监督必要性v 有完善的规章制度和完整的SOPs，如果工作人员不执行，形同虚设，就不能使输血科各项工作顺利完成，因此做为管理者应当进行必要的监督管理。监督主要内容v 是否遵纪守法v 是否遵守各项规章制度v 是否执行SOPsv 年初工作计划执行、完成情况监督方法v分级监督 组长应当负责监督本组工作人员；科室主任负责监督组长是否按照岗位职责进行监督和管理，也可以监督科室其他员工；v定期和随机检查相结合 监督检查科室任何岗位工作人员的工作和遵守规章制度情况。监督效果评价v 定期评价监督的效果，可以根据临床反馈意见，员工的意见以及科室工作计划的完成情况等评价科室的工作。如果情况良好，表明监督效果是好的。（二）质量管理质量的基本定义质量控制质量保证质量管理体系建立全面质量管理质量保证质量管理质量控制质量伞1.质量基本定义v反映实体满足明确（法律法规、标准、合同）和隐含（顾客的期望）需要的能力的特性总和(ISO)。v Quality Totality of characteristics of an entity that bear on its ability to satisfy stated and implied needs(ISO)质量定义v 质量=满足目的要求 良好的产品,在恰当的地方使用恰当的产品合适的浓度无污染无变质装在适宜的容器中正确标识完全密封一致性质量是一个过程v质量不是一个想要达到的目标，而是一个持续不断的活动。不断地检查，评估，调整计划，执行，检查，处理(Deming循环)如无持续改进将带来质量损害执行执行质量质量计划计划检查检查改进改进/改善改善持续不断的持续不断的改进过程改进过程计划计划持续改进的Deming 循环2、质量控制 质量控制定义检查适当环节，以确保过程、程序、产品满足质量要求。（QMP）为达到质量要求而采取的作业技术和活动。（GMP）特征：对生产（或工作）环节进行控制。3、质量保证 质量保证定义（ISO）为了提供足够的信任表明实体能够满足质量要求，而在质量管理体系中实施并根据需要进行证实的全部有计划和有系统的活动。特征：主要强调在生产全过程进行控制。4、质量管理v质量管理定义：就质量问题对一个组织进行指挥和控制的协调活动。包括：质量控制质量保证质量策划质量改进5、质量管理体系v质量管理体系定义：制定质量方针和质量目标并使之得以实现的体系。ISO9000 GMP QMPv质量方针定义：由组织最高管理者发表的该组织总的质量 宗旨和方向。质量体系要素供供应应商商顾顾客客输入输入输出输出培训（资源管理）培训（资源管理）组织管理（组织管理（管理职责管理职责）质量体系标准质量体系标准 文件化文件化 评价（测量、分析和改进）评价（测量、分析和改进）过程过程标准 建立质量体系的依据和标准中华人民共和国献血法传染病防治法刑法医疗机构临床用血管理办法（试行）临床输血技术规范全国临床检验技术操作规程消毒技术规范医疗废物管理条例医疗事故处理条例全血及成份血质量标准中国血站技术操作规程 ISO9000 体系文件组织管理 组织机构 医院临床输血管理委员会输血科（血库）临床用血科室临床输血组织结构图管理职责 以顾客为关注焦点 质量方针 策划质量目标质量管理体系策划 职责、权限与沟通v 职责和权限v 管理者代表v 内部沟通 管理评审v 总则v 管理评审输入v 管理评审输出临床输血管理委员会的组成 业务院长、医务处长、输血科（血库）主任、相关业务科室主任、临床医师等共同组成。临床输血委员会的职责确定质量管理组织机构、质量方针和质量目标。负责临床用血的监管和技术指导。负责制定继续教育和培训计划，保证医护、输血科工作人员得到持续有效的教育和培训。审核临床用血计划并监督实施。协调和仲裁临床医师与输血科人员关于使用血液及血液成分的不同意见。协调和处理临床输血中的医疗纠纷。指导临床科室宣传和动员无偿献血。指导和协调临床输血的科研、教学等工作。医院输血科（血库）职能按照医疗机构临床用血管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向当地血液中心或中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的需求。（例：云南东川县人民医院自行采血受处罚事件）为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。进行受血者输血前相关实验室检查。开展自身输血。开展血液治疗。向临床医生提供输血技术指导和咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断，参加临床会诊。结合临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。教学。宣传和动员无偿献血。接受血液中心(中心血站)的专业技术指导。岗位职责1、临床输血管理委员会主任职责2、输血科主任职责3、配血岗位职责4、贮血、发血岗位职责5、血液治疗岗位职责6、值班人员岗位职责7、各实验室工作岗位职责（免疫学、血型血 清学、分子生物学、质控等实验室）8、库房管理岗位职责9、输血岗位职责（护士）文件化临床输血有关文件 依据ISO9000文件分类质量手册程序文件作业指导文件（标准操作规程SOPs）质量记录表单(医疗文书)质量手册质量方针质量目标组织结构：组织内部的机构设置（影响到质量各个管理、执行和验证职能部门的职责、权限及其接口和联系方式）、职责和相互关系质量管理体系要素描述临床输血的质量方针 质量方针的确立体现组织的质量宗旨和方向反映医生、用血者的期望和需求（包括对持续改进质量管理体系有效性的承诺；为组织提供制定和评审质量目标的框架)途径恰当质量方针 不断完善和改进质量管理体系，始终坚持质量第一。为临床提供输血技术指导和优质服务，为患者提供符合国家标准的血液和血液成分，确保输血和血液治疗及时、安全、有效。输血科（血库）质量目标登记、记录漏记率0.1%输血前受血者检验项目的漏检率0.01%ABO及RhD血型鉴定差错率0.01%交叉配血符合率99.999%配血标本交接、留样标本差错率0.1%意外抗体筛查率99.9%各种试验报告单合格率99.99%输血不良反应率1%血液治疗患者不良反应和并发症1%，死亡率0.1%室间质评成绩合格血液报废率0.1%程序文件 一般程序文件都是指管理性的，是质量管理体系文件中独立的部分、不涉及纯技术性的细节。书面的程序文件内容包括：目的、适用范围、职责、工作流程、相关文件和术语、支持性记录表格目录。程序：为进行某项活动或过程所规定的途径。举例程序要点（ISO8402 1.3）质量体系程序通常要求形成程序文件。文件化程序通常包括：“5W”“1H”Who(谁来做）Why（为什么做）When（何时做）Where（何地做）What（做什么）How（怎么做）程序文件文件控制程序 要求GB质量记录控制程序内部审核程序不合格品控制程序纠正措施控制程序（纠正差错产生的原因）预防措施控制程序（为防止潜在不合格的再次发生而采取措施）质量管理体系 要求Quality management systemsRequirements GB/T190012000 文件控制应编制形成文件的程序，以规定以下方面所需的控制：a)文件发布前得到批准，以确保文件是充分与适宜的；b)必要时对文件进行评审与更新，并再次批准；c)确保文件的更改和现行修订状态得到识别；d)确保在使用处可获得适用文件的有关版本；e)确保文件保持清晰、易于识别；f)确保外来文件得到识别，并控制其分发；g)防止作废文件的非预期使用，若因任何原因而保留作废文件时，对这些文件进行适当的标识。质量管理体系 要求Quality management systemsRequirements GB/T190012000输血科（血库）工作职责和制度 1、医院临床输血管理委员会工作制度；2、临床用血申请和审批制度；3、临床输血各岗位工作职责（包括临床科室输血职责在内）；4、输血科（血库）工作制度（至少应包括交接班制度、紧急用血制度、血液储存管理制度、血液出入库管理制度等）；5、输血前谈话制度；6、输血查对制度；7、各种登记、记录管理和保存制度；8、血液标本交接、留样、保存管理制度；9、输血不良反应处理及回报制度；10、差错登记、报告和处理制度；11、血液报废审批与处理制度；12、仪器设备采购、使用、维护、校准制度；13、其他相关制度（如科研、计算机信息管理、档案保管、传染病报告）摘自安徽省医疗机构输血科（血库）设置标准输血科（血库）工作职责和制度输血科标准操作规程（SOP）输血前血标本采集、送检操作规程具体试验的操作规程（血型鉴定、抗体筛查及交叉配合试验、血型参比试验、分子生物学试验、器官移植有关试验、亲子鉴定有关试验）血液贮存、发放操作规程血液治疗有关的操作规程输血科标准操作规程（SOP）v特殊成分制备操作规程（基因治疗、DC疫苗制备等）v自身输血操作规程（三种类型）v输血不良反应调查和处理操作规程v仪器设备使用、维护、校准、检定操作规程v设备、环境等消毒处理操作规程 记录（1）质量控制记录仪器设备使用维护记录质量检查记录血液报废登记记录差错记录及处理记录试剂出入库记录输血传染病报告登记记录 记录（2）血液出、入库记录患者标本采集、接收、保存记录血型鉴定、交叉配血和其他试验记录贮血冰箱温度、消毒记录记录（3）血液治疗记录特殊成分制备记录会诊登记记录 记录（4）临床用血记录临床输血知情同意书临床输血申请单临床用血审批记录输血记录单患者输血不良反应回报单输血不良及反应处理记录过程管理 过程控制是临床输血质量管理的关键 以过程为基础的质量管理体系模式以过程为基础的质量管理体系模式患者病情需要医生决定是否输血选择成分确定输注剂量护士采样送样送单取血输血血库计划约血保存血液血型鉴定交叉配血血站供血谈话记录告知谈话申请输血输血申请单临时医嘱标本采样从正确的患者采集合格的标本发/取血交接登记合格的取血人员冷链血样交接血样验收交接登记计划定血血站供血科学计划冷链验收交接输血冷链、核对、监护、输血纪录输血不良反应反馈输血不良反应反馈报告单的填写和反馈血库临床输血主要过程及关键控制点输血过程1、输血申请临床用血指南有充足的血液库存2、配血标本采集保证数量和质量血样的核对相应的记录3、交叉配血试验血型鉴定交叉配血试验4、血液接受、储存、发放、院内传递温度安全性5、输血病人和血液的正确核对输血不良反应监控输血疗效评估6、记录完整和准确记录所有活动培训的需求和计划确定岗位培训需求培训内容是什么？对象？（重点：护士和输血科工作人员的SOP培训；临床医生临床输血知识和进展培训）对培训进行策划所需资源 培训教师 培训教材如何进行培训WHO临床输血指导材料培训的监控和评价使培训工作得以文件化培训记录培训是一项持续性的活动监控培训的有效性修订培训计划测量、分析和持续改进 确认监控与持续改进实验室质量评价（内部质量评价(IQA)和外部质量评价(EQA)）审核检查确认（Validation）确认是用来确保被评价过的新的程序或材料满足预期使用要求的特定活动（QMP）通过提供客观证据对特定的预期用途或使用要求已得到满足的认定-ISO 9000(2000)所有的变化在被正式实施前都需要被确认课件确认、校准、检定2007质量评价质量评价 内部质量评价(IQA)用相同的方式对同一样品进行连续检测并做结果比较，以此来对实验室的质量体系进行评价。外部质量评价(EQA)用已知但未公开结果的标本对实验室实验水平进行评价，并与其他实验室结果进行比较。以上两种方法都是专门用于对实验室进行评价审核（quality audit）审核定义为获得审核证据对审核对象进行客观的评价，以确定满足审核准则的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的过程(ISO 2000)为确定活动是否符合所确立的质量体系标准而进行的系统的、独立的并形成文件的检查活动。（QMP）审核证据定义与审核准则有关的并且能够证实的记录、事 实陈述或其他信息。审核的类型质量管理体系审核有效性审核 识别和纠正不合格项符合性审核 对质量管理体系执行情况的审核，是否符合：临床输血采用的法律法规、标准/规范的要求；质量体系文件的要求。审核过程审核策划：审核计划、审核表、审核人员审核实施：文件审核和现场审核审核报告：审核中的审核发现（不合格项）的统计、归纳、分析、评价。对审核对象的质量活动及结果做综合评价，与受审核方共同制定纠正措施和实施方案。跟踪审核 临床输血监控和评价主要指标 临床科室相关主要指标不清晰的/不完整的申请表；输血病历中缺少输血知情同意书的份数；缺少输血过程记录份数；输血前护士没有进行床旁核对例数；不符合输血指征的例数；血液治疗治愈率、好转率；输血疗效的评估；输血不良反应登记、记录和报告；在相关记录中发现的差错例数；医护人员是否进行临床输血相关培训。临床输血监控和评价指标输血科（血库）相关主要指标（一）质量体系文件制定的充分性、适宜性、符合性；订血数量和临床使用符合性；配血数量与输用血数量之比；退回入库的血液数量；报废的血液数量；输血后传染病例数。输血科（血库）相关主要指标(二)v工作人员培训；vABO、RhD鉴定。交叉配血试验等所有实验是否严格执行SOP；v相关设备管理；v特殊情况下的血液使用（相容性输血）；v紧急情况下有无自行采血及数量，是否符合卫生部临床用血管理办法规定；v在相关记录中发现的差错例数。持续改进 组织应利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施，持续改进质量管理体系。临床输血质量管理实施策略 分级进行临床输血质量管理 根据我省目前具体情况建议：三级甲等综合性医院应当建立临床输血质量管理体系其他等级医院重点进行临床输血过程管理 实施质量管理体系v以一个行动计划作为起始v向全体员工传达计划目标v获得员工承诺如果没有员工的参与，不明白发生了什么和为什么发生，贯彻将会失败质量是全体员工的职责生成一种质量文化v落实应该是逐步的，系统的v首先应解决关键部分和问题v建立目标，落实过程应有记录