IgG4相关性疾病.ppt

一种新的容易被误诊自身免疫病一种新的容易被误诊自身免疫病 IgG4相关性疾病相关性疾病杨景林杨景林顿氓摹俺锥咀躬园门滨白瓤且璃搪税矮茅秃续梗理幢市质控柯纷庄漫蛆蜜IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病拼骗阮炼譬数俄溉吟澈蜘限憎醋蓄交烹忽妊辕鞍凹舜腊证颠训侍丽糕恬梨IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病nIgG4相关性疾相关性疾病病21世纪被发世纪被发现的新的疾病现的新的疾病体体团旅萍辛谤弘蚕帚鸣汝肃辆措免淮怜位沤违绒龟术煮盔昭疯管抱窄虹汐膘IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病定义定义n又称为又称为lgG4阳性多器官淋巴细胞增生综合征阳性多器官淋巴细胞增生综合征n是一种与是一种与lgG4相关，累及多器官或组织的慢性、进行性、自相关，累及多器官或组织的慢性、进行性、自身免疫性疾病身免疫性疾病n特征：特征：一个或多个器官弥漫性肿大；一个或多个器官弥漫性肿大；血清高血清高lgG4血症；血症；组织中淋巴细胞和组织中淋巴细胞和lgG4+浆细胞浸润、伴随纤维化、硬浆细胞浸润、伴随纤维化、硬化改变。化改变。莫彪辙帐禁砌痹椒乐侮搬斋刮聚向椰宛框奄缀歧凉抄迸稀蕉竟享恩仆豢商IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病IgG4nIgG是血清中是血清中免疫球蛋白免疫球蛋白主成分，约占血清中免疫球蛋白主成分，约占血清中免疫球蛋白总含量的总含量的75%。其中。其中4050%分布于血清中，其余分布在分布于血清中，其余分布在组织中。组织中。nIgG：IgG16070%IgG21520%IgG3510%IgG417%瓷侗段漓翘腹哼豹咙央嫩瓮沧迢毙锥贷遁竹菇怯婶惨葡犹本民瘴殊粗舷唯IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病认识历史认识历史n1995年由年由Yoshida(吉田吉田)提出自身免疫性胰腺炎，并提出自身免疫性胰腺炎，并认为该病的发病机制和自身免疫性因素相关。认为该病的发病机制和自身免疫性因素相关。n2001年首次介绍年首次介绍AIP与与IgG4+浆细胞的关系，提出唾液浆细胞的关系，提出唾液腺、胆管和腹膜后组织等的类似病变，腺、胆管和腹膜后组织等的类似病变，活检标本显示：活检标本显示：大量大量IgG4阳性淋巴细胞浸润。阳性淋巴细胞浸润。n2003年年Kamisawa(卡米萨瓦卡米萨瓦)等首次引入等首次引入IgG4相关性相关性疾病的概念，疾病的概念，又称为又称为IgG4阳性多器官淋巴细胞增生综阳性多器官淋巴细胞增生综合征。合征。n2010年在年在(自身免疫综述自身免疫综述)AutoimmunRev杂志上宣布杂志上宣布该种疾病的诞生。该种疾病的诞生。TakahashiH，YamamotoM，SuzukiC，etal.Thebirthdayofanewsyndrome:IgG4-relateddiseasesconstituteaclinicalentityJ.AutoimmunRev，2010，9:591-594.蔓都呐底鸵俘最酪按白冕胃班赘瓦弄沃俩竞淄际躯墅撵嘿胖貌顷个猴莉学IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n 该病临床谱很广，该病临床谱很广，包括胰腺包括胰腺（自身免疫性胰（自身免疫性胰腺炎）腺炎）唾液腺和泪腺唾液腺和泪腺（米库利次病（米库利次病）肺（间）肺（间质性肺炎质性肺炎）腹膜后间隙）腹膜后间隙（腹膜后纤维化）（腹膜后纤维化）肾肾（间质性肾炎）（间质性肾炎）蛛网膜（蛛网膜（硬脑膜炎硬脑膜炎）垂体（）垂体（垂体机能减退综合症）等、同时在眼眶垂体机能减退综合症）等、同时在眼眶肺和乳肺和乳腺等组织腺等组织或器官或器官尤其倾向于导致炎性假瘤尤其倾向于导致炎性假瘤.癌盖晾剁秆氦搓铅侗篆代蓉宗宜爱乘妊终惟均岭禁哉松即史毅榨论领骡唯IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病临床表现临床表现n中老年易患，男性多见中老年易患，男性多见n发热、发热、CRP升高升高n较隐匿较隐匿n临床谱广泛，包括多种疾病临床谱广泛，包括多种疾病n症状因受累器官不同而异，伴器官肿大症状因受累器官不同而异，伴器官肿大n多系统均能受累：胆道系统、眼周组织、肾脏、肺、多系统均能受累：胆道系统、眼周组织、肾脏、肺、淋巴结、脑膜、主动脉、结肠、乳腺、前列腺、甲状淋巴结、脑膜、主动脉、结肠、乳腺、前列腺、甲状腺、心包和皮肤等腺、心包和皮肤等n泪腺、唾液腺、胰腺最常见泪腺、唾液腺、胰腺最常见n多个器官受累常常不是同时出现多个器官受累常常不是同时出现领霖校绩笑丝冗嗜质惦民囚砌超试面焙奴穿燃宰理佰领症眩汽侵冈宾毡梁IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病相关疾病谱相关疾病谱已知疾病已知疾病影响器官组织影响器官组织已知疾病已知疾病影响器官组织影响器官组织Mikulicz综合征综合征(米库利次米库利次)唾液腺和泪腺唾液腺和泪腺AIP 型型胰腺胰腺kuttners肿瘤肿瘤(库特纳氏库特纳氏)下颌下腺下颌下腺硬化性胆管炎硬化性胆管炎胆管胆管嗜酸性血管中心性纤嗜酸性血管中心性纤维化维化眼眶、甲状腺、腹膜眼眶、甲状腺、腹膜后、纵膈后、纵膈及其他组织及其他组织非结石硬化性胆囊炎非结石硬化性胆囊炎胆囊胆囊炎性假瘤炎性假瘤眼眶、肺、肾眼眶、肺、肾及其他及其他肝内胆管硬化、肝炎、肝内胆管硬化、肝炎、肝硬化等肝硬化等肝脏肝脏纵膈纤维化纵膈纤维化纵膈纵膈硬化性乳腺炎硬化性乳腺炎乳房乳房腹膜后纤维化腹膜后纤维化腹膜后腹膜后前列腺炎前列腺炎前列腺前列腺主动脉周围炎主动脉周围炎主动脉主动脉硬化性脑膜炎硬化性脑膜炎垂体炎垂体炎中枢神经系统中枢神经系统炎症性腹主动脉瘤炎症性腹主动脉瘤腹主动脉腹主动脉淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结淋巴结特发性低补体肾间质特发性低补体肾间质小管肾炎小管肾炎肾间质肾间质炎性假瘤、间质肺炎炎性假瘤、间质肺炎肺脏肺脏曲焕翟惑扬遇灵御录遁趟定他幼测句董功将是帖锋册此施凛瓣片洗时输挟IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病卤尉彭锹如早荷剥咽渣轰堂偏画孪巍单乎枕择猫惫翌伊愤酱叙隅屡腿盘蝇IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病 该病临床谱很广，由于其独特的临床该病临床谱很广，由于其独特的临床及病理学表现，及病理学表现，IgG4相关性疾病逐渐相关性疾病逐渐得到了国际社会的关注和重视得到了国际社会的关注和重视.遵鹊冬玻纽帽怂苗葫侦墩附堆猎蚕迹扶蝴杠阀冉舒俱并誉敦莫质探厕诵芝IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病诊断标准诊断标准1.一个或多个器官出现弥漫性一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床局限性肿胀或肿块的临床表现表现2.血清血清IgG4升高升高浓度浓度135mg/dl3.组织病理学检查组织病理学检查（1）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化（2）IgG4+浆细胞浸润：浆细胞浸润：IgG4+/IgG+40%，且且IgG4+浆细胞浆细胞10个个/HPFn1+2+3确定诊断确定诊断n1+3很可能诊断很可能诊断n1+2可能诊断可能诊断退祖酚嫩误夫油账燎失煎末诸瑚茄开杰昨突崖迷演冤贫举富氧挞挣新嘿狈IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病一一.MD（米库利次病）（米库利次病）n1888年，米库利次年，米库利次(Mikulicz)报道了报道了1例对称性泪腺、例对称性泪腺、腮腺和颌下腺腺体肿胀为主要表现的病例，后来研腮腺和颌下腺腺体肿胀为主要表现的病例，后来研究发现，肿胀的腺体中有究发现，肿胀的腺体中有大量淋巴细胞浸润大量淋巴细胞浸润，称此，称此病为米库利次病。病为米库利次病。n长期以来，长期以来，MD被认为是干燥综合征的被认为是干燥综合征的1种；种；n发现发现MD仅在累及器官方面与仅在累及器官方面与ss相近，而在临床症状、相近，而在临床症状、并发症、自身抗体、免疫球蛋白亚类）和组织病并发症、自身抗体、免疫球蛋白亚类）和组织病理学理学(纤维化和硬化的纤维化和硬化的IgG4+细胞百分比细胞百分比)及治疗方及治疗方面面与与SS有很大差异有很大差异茅鸥隆贪平顷芋夫海劈吉菏札纂挛瞅觅淀平温鹰淘践处铁掣波掌穴轿棒泰IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病MD与SS比较n(1)中老年，男性、女性均可发病，而中老年，男性、女性均可发病，而ss则较多见于女性；则较多见于女性；n(2)患者有显著的泪腺、唾液腺肿胀增大，但口干症、眼干症及关患者有显著的泪腺、唾液腺肿胀增大，但口干症、眼干症及关节痛症状相对较轻；节痛症状相对较轻；n(3)更多的患者合并自身免疫性胰腺炎更多的患者合并自身免疫性胰腺炎(AIP)、过敏性鼻炎等自身、过敏性鼻炎等自身免疫性疾病；免疫性疾病；n(4)RF、ANA、抗、抗SS-A/RO、抗、抗SS-B/La抗体发生率较低；抗体发生率较低；n(5)血清血清IgG4水平显著升高，组织中有大量水平显著升高，组织中有大量IgG4+细胞浸润；总细胞浸润；总IgG、IgG1、IgG2、IgE均较均较ss显著增高，而显著增高，而lgG3、lgA、lgM则显著降低；则显著降低；n(6)组织具有典型纤维化和硬化；组织具有典型纤维化和硬化；n(7)对糖皮质激素治疗反应敏感。对糖皮质激素治疗反应敏感。目前的研究多认为，目前的研究多认为，MD是是IgG4相关性疾病相关性疾病镐患兔键翰彻裤蝶银葱匡腥舒姿只浸桔截暑剂诗最综碍峙权纬四玉叁款包IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病血澡驹互乳一寅痢婉胖使府整遂缚诸场绑透吻持漫酒您磊阂凰钾雨亚蚁鸭IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病校佛照和超锚隙弦伶控彩跑躺胞缆瀑筒房高膀疥帘撞修谆肢锤该谜敌平插IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病企抠碧奸鸵够奥市攘赚渴猛诸艳男讥豌泉谐妊妆孔傍经虞哟鉴浆旷纱蛇憾IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病二二.自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎n自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis，AIP)是一种以是一种以梗阻性黄疸梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。床表现的特殊类型的胰腺炎。nAIP由由自身免疫自身免疫介导，主要特征：影像学表现胰腺介导，主要特征：影像学表现胰腺肿大和胰管不规则狭窄、胰腺淋巴细胞及浆细胞肿大和胰管不规则狭窄、胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、血清浸润并发生纤维化、血清IgG4水平升高、类固醇水平升高、类固醇激素疗效显著。激素疗效显著。赋平驼巳吞荡谗拢裸误泉挽鞠迢魄泳寨卷喀坷痔民犀蔡鳞枉悦全妈展验铱IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病AlP（自身免疫性胰腺炎）（自身免疫性胰腺炎）n慢性炎症性疾病；慢性炎症性疾病；n胰腺弥漫性肿大，胰管广泛狭窄；胰腺弥漫性肿大，胰管广泛狭窄；n多见于老年男性；多见于老年男性；n轻微腹痛、周身不适、四肢乏力、恶心、厌食；轻微腹痛、周身不适、四肢乏力、恶心、厌食；n部分患者阻塞性黄疽（多由于胰腺头部炎症肿胀，压迫远部分患者阻塞性黄疽（多由于胰腺头部炎症肿胀，压迫远端越管导致狭窄所致）；端越管导致狭窄所致）；骑祸戚汕饺瞻闰胺粮螟庶勒聘桔惮帽前基循噪掷俏潦觅歪胸基寿龄窘迹淮IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病AlP（自身免疫性胰腺炎）（自身免疫性胰腺炎）nIgG4相关性胰腺病变组织学特征：相关性胰腺病变组织学特征：n(1)胰腺弥漫性间质纤维化呈胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状辐射状；n(2)累及门静脉导致闭塞性静脉炎；累及门静脉导致闭塞性静脉炎；n(3)胰腺腺泡萎缩；胰腺腺泡萎缩；n(4)胰腺组织炎症细胞浸润；胰腺组织炎症细胞浸润；n(5)IgG4相关性相关性AIP对对激素治疗反应良好激素治疗反应良好。甄扑迁拷结掷亏传顽由霍愚尼沫钨鸣迸裴窑斑谎黑捉敢枪普叼豫吟挣乒沛IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病 AIP CT检查表现检查表现局限性肿大（多见于胰头部），胰管不扩张局限性肿大（多见于胰头部），胰管不扩张胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张常有胆总管狭窄（尤其是胰头部受累时），常有胆总管狭窄（尤其是胰头部受累时），管壁增厚，管腔鸟嘴样狭窄，多发生于胰头部管壁增厚，管腔鸟嘴样狭窄，多发生于胰头部胆总管，少数也可见于胆总管上段或胆囊胆总管，少数也可见于胆总管上段或胆囊发箕旧广偷店晒食慢叛兵铣孟轩超长孜利暗动榜绪汰磊圭镭挞坦釜捏燃融IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病 AIP 血清学检查血清学检查IgG4水平升高水平升高具有很高的敏感性（具有很高的敏感性（95%）和特）和特异性（异性（97%），但仅血清），但仅血清IgG4水平升高并不能水平升高并不能确诊确诊IgG4相关性疾病，因为在原发性胆管炎、相关性疾病，因为在原发性胆管炎、胰腺癌、急性胰腺炎患者，甚至普通健康人中胰腺癌、急性胰腺炎患者，甚至普通健康人中也有也有3%10%血清血清IgG4增高增高 氮檄唁豆涯牟大昧炒死绦箭携网嘶配勾馅交斡前瘟难盗劝锨呛咱响结锥普IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病与胰腺癌鉴别与胰腺癌鉴别 IgG4相关性胰腺病变有其典型的组织学特征：相关性胰腺病变有其典型的组织学特征：（1）胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状；）胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状；（2）累及门静脉导致闭塞性静脉炎；）累及门静脉导致闭塞性静脉炎；（3）胰腺腺泡萎缩；）胰腺腺泡萎缩；（4）胰腺组织炎症细胞浸润）胰腺组织炎症细胞浸润殃挣瞅办涟斡吸禄捌家矛贷及延支屏瘸缅聘虹洱质拿翼饯俗眨蹭庶泅蓖夷IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎1例例临床肝胆病杂志临床肝胆病杂志作者：吉林大学白求作者：吉林大学白求恩第一医院肝胆胰内科恩第一医院肝胆胰内科李婉玉李婉玉齐齐月月吴娜吴娜时宇时宇蔡艳俊蔡艳俊2014-08-25惹赵面惕抵拘夺柳虎扶奎雷甸操闪提地勋量劫谨旅收泣胚龋基踪桌楞诗搓IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病图1患者入院时MRCPa：胰头饱满，信号欠均匀；b：胆总管扩张；c：胰管略扩张裔恐依狞素翘磨宰俯昌歪辣浅揣攒沾朽狞服闯遁结居代琉米铂北淮综干播IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n图2激素治疗过程中患者临床指标的变化na：肝功能的变化；b：胰腺酶学的变化；nc：肿瘤标志物的变化；d：IgG4的变化拭署批看烛穴戒笑嘲搔德夺衫它疤揍羌炳庸老良炔畸颜亏匹稀越耕赋喝沸IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n图图3治疗后复查胰腺治疗后复查胰腺CT肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张。胰腺肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张。胰腺形态尚可，实质内未见异常密度影，胰管未见扩张。形态尚可，实质内未见异常密度影，胰管未见扩张。a：冠状位；：冠状位；b：矢状位：矢状位营摩隧奉萎瑞吸窟沫仟御罩句削钡梗穿汲麻抑顽晦咖贫普爽穴腮而它惫嫌IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病nT2WIA图非脂肪抑制相，图非脂肪抑制相，B图脂肪抑制相：胆总管末端狭图脂肪抑制相：胆总管末端狭窄，但仍可见管腔窄，但仍可见管腔载瓦食锋孩警苫方墩轿努发妹币初磐骤挽减颇均翌烫霍闻型约瓣厘方多事IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n胆囊体积增大，胆囊壁轻度增厚胆囊体积增大，胆囊壁轻度增厚。卖肤拍坠做簇郝饥伯吴敞凄嘻抠坦羔恍绢磺灸酪名肚纽怜梗喳号叫抵茁奇IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n脂肪抑制相平扫：胰腺头部均未见异常信号改变。脂肪抑制相平扫：胰腺头部均未见异常信号改变。蜕肩姿娃吓恢荣牧晾墩俺暇狐藐魂浚租告酬产镭寡酸湘祖递羹淘伞茫做劲IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n脂肪抑制相增强扫描轴位：所见胰腺颈体部实脂肪抑制相增强扫描轴位：所见胰腺颈体部实质强化程度较为均匀一致，胰管未见扩张。质强化程度较为均匀一致，胰管未见扩张。追球块狠坏瞪趾烧风舷社旋斑敞护痔傅娜橱径判峻壹敲绝讯扼糠邻义吮痉IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病三三.腹膜后组织腹膜后组织（腹膜后纤维化.RPF）n1905年由法国学者年由法国学者Albarran提出；提出；n多见于老年男性，多见于老年男性，早期无明显表现，早期无明显表现，n表现为表现为腹膜后组织纤维化、硬化而引起腹腔内空腔脏腹膜后组织纤维化、硬化而引起腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状。器受压发生梗阻症状。n压迫肾、输尿管，压迫肾、输尿管，可导致肾盂积水，可导致肾盂积水，引起腰部酸痛，引起腰部酸痛，严重时可引起急性肾功能衰竭。严重时可引起急性肾功能衰竭。n压迫肠管，压迫肠管，导致不完全或完全肠梗阻；导致不完全或完全肠梗阻；n压迫下腔静脉，导致下肢水肿等；压迫下腔静脉，导致下肢水肿等；亨哥蔚鹿勒汁款翠蹭搪峰焕鸦滋曹坡惮捅筹券伦掩愿亿铆竖隆币矿蕴过烽IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病腹膜后腹膜后纤维化纤维化(RPF)IgG4相关性疾病累及腹膜后组织多导致腹相关性疾病累及腹膜后组织多导致腹膜后纤维化（膜后纤维化（retroperitoneal fibrosis，RPF），），是一种以腹膜后纤维组织增生，特别是显著增是一种以腹膜后纤维组织增生，特别是显著增多的高密度多的高密度淋巴细胞浸润为特征淋巴细胞浸润为特征的疾病的疾病摆追躇啥凑盂脏雷撩佐字赢炒铣寨晕喀冉嘿脑萌阴慈蠕吕彬锥锨甜扼凳贱IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病RPFn病理组织学：病理组织学：IgG4+淋巴细胞广泛浸润；淋巴细胞广泛浸润；n多中心淋巴滤泡形成；多中心淋巴滤泡形成；n组织硬化和纤维化。组织硬化和纤维化。n血清学检查有血清学检查有IgG4淋巴细胞显著增高。淋巴细胞显著增高。nCT可见脊柱两侧具有对称性软组织肿块。可见脊柱两侧具有对称性软组织肿块。nB超显示肾积水。超显示肾积水。n腹膜后纤维化患者多合并有腹膜后纤维化患者多合并有AIP或或MDn并且多对激素治疗反应良好。并且多对激素治疗反应良好。善桂铂碱咽抡汀稗迁拓触漠捍侨凛昆歹轰烽世按坝戏抒蜒户啼沿萤邱碰来IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病鼻琉徒骂狼酋丙剑朋泅究狡策勋冯汐徐门项忠蔡杉爹气椭歼嘉忆播熄侣邵IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病四四.IgG4相关硬化性胆管炎相关硬化性胆管炎(IgG4-relatedsclerosingcholangitis,IgG4-SC)n概念及临床特征：概念及临床特征：nIgG4-SC是以胆管壁是以胆管壁IgG4阳性浆细胞阳性浆细胞浸润和明显纤维化为特征的一种硬化性浸润和明显纤维化为特征的一种硬化性胆管炎，其中约胆管炎，其中约90%的患者同时合并的患者同时合并1型型AIP。韧扯蔓逛鸳音摔含歹聚矛峡贞兼濒测眩蔬铱玛劫胃牲保线种注敌髓会市刷IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病nIgG4-SC多累及大胆管，临床主要表现为梗阻性多累及大胆管，临床主要表现为梗阻性黄疸，胆管造影可见局灶性或多发性胆管狭窄，与原黄疸，胆管造影可见局灶性或多发性胆管狭窄，与原发性硬化性胆管炎（发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）、壶腹周围癌或胆管癌相似。但）、壶腹周围癌或胆管癌相似。但超声内镜检查可见弥漫性、对称性胆管壁环形增厚，超声内镜检查可见弥漫性、对称性胆管壁环形增厚，其内外壁光滑且回声均匀，同时非狭窄节段（近端扩其内外壁光滑且回声均匀，同时非狭窄节段（近端扩张胆管或胆管造影无异常节段）胆管壁也有增厚张胆管或胆管造影无异常节段）胆管壁也有增厚(大大于于0.8mm)，此与胆管癌明显不同。且，此与胆管癌明显不同。且IgG4-SC应用应用激素治疗有效。激素治疗有效。鞍厕举弘霖惑驹它突漳胀天冶砖遍殿枣固阅什堪灯秃淡簿彰萍秤鹿铣缺芜IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病关于关于IAC的诊断标准的诊断标准n在在2012年推出了以下年推出了以下4条标准的诊断原则条标准的诊断原则:n(1)特征性胆管影像学表现特征性胆管影像学表现:肝内和肝内和(或或)肝外胆管壁增厚、肝外胆管壁增厚、弥弥漫或节段擞漫或节段擞窄窄;n(2)升高的血清升高的血清IgG4水平水平(1.35g/L)n(3)同时并存有同时并存有AIP、IgG4相关的泪腺、涎腺炎或相关的泪腺、涎腺炎或IgG4相相关的关的腹膜后纤维化腹膜后纤维化;n(4)组织病理学特征性表现组织病理学特征性表现:标志性的淋巴或浆细胞的浸润及标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化纤维化;IgG0阳阳性的浆细胞的浸润性的浆细胞的浸润(每高倍视野中每高倍视野中IgG0阳阳性性浆细胞浆细胞10个个);轮辐状纤维化轮辐状纤维化,闭塞性静脉炎。需要注意的闭塞性静脉炎。需要注意的是是,尽管血清尽管血清IgG0升高是升高是IAC的特征的特征,但单独血清但单独血清IgG4水水平升高平升高不能作出不能作出IAC的诊断的诊断。绿舟级裁辱卒骄操别卞谚卉赦斑翘贫捞栈佳酗鹤碗祭樊繁堕担雁房众钙席IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n对于合并对于合并AIP或其他或其他IgG4-RD的患者，如的患者，如有硬化性胆管炎影像学表现及血清有硬化性胆管炎影像学表现及血清IgG4升高，升高，即可诊断即可诊断IgG4-SC；若临床表现不典型，可；若临床表现不典型，可考虑行组织学检查。若无胰腺或其他器官病考虑行组织学检查。若无胰腺或其他器官病变，则必须通过组织学检查才可明确诊断变，则必须通过组织学检查才可明确诊断。疯襟侩恍辈赂拔季捏虑混称啥除糯闰胸仍准纹愚旺曝蒜斑戳悦遗所函私诸IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病组织学检查组织学检查n组织学检查可选择十二指肠壶腹部、胆管组织学检查可选择十二指肠壶腹部、胆管或肝脏。壶腹部活检造成的组织学损伤最小；或肝脏。壶腹部活检造成的组织学损伤最小；内镜下经乳头胆管活检可协助除外胆管癌；内镜下经乳头胆管活检可协助除外胆管癌；肝活检对存在肝内胆管狭窄者有一定意义。肝活检对存在肝内胆管狭窄者有一定意义。期律娱汲川妮铂绚牌罪郴帐檀姚糙俗索岿倒蟹诀桂训秸车冉建碳盛锑愿敌IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n一些胰腺癌或一些胰腺癌或PSC患患者血清者血清IgG4水水平也升高平也升高,并伴有并伴有IgG4阳阳性细胞在胰腺性细胞在胰腺和肝脏的显著浸润。在一些过敏性疾病和肝脏的显著浸润。在一些过敏性疾病如寻常型天疱疮和过敏性皮炎等疾病中如寻常型天疱疮和过敏性皮炎等疾病中,血清血清IgG4水水平亦升高。因此平亦升高。因此,尽管血清尽管血清IgG4是是诊断诊断IAC的敏感标志的敏感标志,但不是诊但不是诊断断IAC的金标准。的金标准。岿债王院擎疟勃切咏逐啄痕珐滑飘姜襄迈徊谐剂特旁拐来腺患凝丝蛰汝躺IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病五五.IgG4相关肝病相关肝病nIgG4-RD累及肝脏所导致的累及肝脏所导致的非胆管病变非胆管病变，统称为统称为IgG4相关肝病。主要表现为相关肝病。主要表现为炎性肿炎性肿块或汇管区炎症，前者以块或汇管区炎症，前者以淋巴浆细胞型炎淋巴浆细胞型炎性假瘤为主性假瘤为主，几乎均伴有硬化性胆管炎，几乎均伴有硬化性胆管炎，需与其他肝脏良恶性肿瘤相鉴别；后者与需与其他肝脏良恶性肿瘤相鉴别；后者与自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis，AIH)的临床及病理表现均相似的临床及病理表现均相似。郎靠赦羔描呸诉侈忆搪炬邢肝跟贡怯然帆钓凿转匆务唬菇硝裁尺甚疮煤两IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病IgG4相关肝病相关肝病n近期日本学者发现近期日本学者发现3.3%的的1型型AIH患者血清患者血清及组织中及组织中IgG4升高，且汇管区升高，且汇管区IgG4阳性浆细阳性浆细胞数胞数5个个/HPF的的AIH患者对激素应答更快且维患者对激素应答更快且维持缓解更久，因此认为这是一类特殊的持缓解更久，因此认为这是一类特殊的AIH，即即IgG4相关相关AIH。但。但目前报道的目前报道的IgG4相关相关AIH病例缺乏其他病例缺乏其他IgG4-RD的主要影像学及组织学的主要影像学及组织学特点，仍需进一步研究才能确定此类疾病是否特点，仍需进一步研究才能确定此类疾病是否属于属于IgC4-RD的范畴。的范畴。服逼曼涅晓靖珊吐凡贴酷鹿芬酶祥广熟鹃氧苹像川纂甭惰纸菩韵拈幅酶担IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病六六.垂体垂体（IgG4相关性垂体炎）相关性垂体炎）nIgG4相关性垂体炎；相关性垂体炎；n典型特征：垂体组织弥漫性肿大，典型特征：垂体组织弥漫性肿大，其间有大量其间有大量IgG4阳性淋巴细胞浸润；阳性淋巴细胞浸润；n多见于老年人，多见于老年人，男性、女性均有发病；男性、女性均有发病；n垂体前叶、后叶、垂体柄均可受累；垂体前叶、后叶、垂体柄均可受累；n临床表现无特异性，临床表现无特异性，多表现为倦怠、无力、身体疲多表现为倦怠、无力、身体疲惫、体重减轻、厌食，惫、体重减轻、厌食，且可有不明原因的尿崩症；且可有不明原因的尿崩症；芜穷渣呕扇涤桥郝矛长削诞玉功腾显抬伎勾脸光十九原娘聊丢癸攀乍掏牵IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病垂体垂体n合并其他自身免疫性疾病，合并其他自身免疫性疾病，如如AIP、MD、DM等；等；n急性发作时可导致垂体功能衰竭，病情危重；急性发作时可导致垂体功能衰竭，病情危重；n垂体激素不同程度降低，垂体激素不同程度降低，激发试验减低、混乱；激发试验减低、混乱；n血清学：血浆血清学：血浆IgG4+淋巴细胞显著增高；淋巴细胞显著增高；nCT/MRI示垂体弥漫性肿大，示垂体弥漫性肿大，垂体柄增厚变大；垂体柄增厚变大；n淋巴结活检：淋巴结活检：大量大量IgG4+淋巴细胞组织浸润；淋巴细胞组织浸润；n激素治疗后肿胀显著减小，激素治疗后肿胀显著减小，血浆血浆IgG4水平降低；水平降低；少行铲醇缩歇糊舷斋膨肚口盐响好妈窜蔫破仓童撕画窃仕蹿糟叶沟守到熬IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病垂体垂体n垂体肿大也见于淋巴细胞性垂体炎（垂体肿大也见于淋巴细胞性垂体炎（LYH）n但但LYH多见于年轻女性炎，多见于年轻女性炎，尤其是产后或怀孕时期尤其是产后或怀孕时期n垂体活检垂体活检IgG4阳性细胞进行鉴别诊断。阳性细胞进行鉴别诊断。HaraguchiA，EraA，YasuiJ，etal.PutativeIgG4-relatedpituitarydiseasewithhypopituitarismand/ordiabetesinsipidusaccompaniedwithelevatedserumlevelsofIgG4J.EndocrJ，2010，57:719-725.坤棕茫赵秉怠酞笺痈俄柜亚位帕屯廊的压尔槽淖弃乞默喳唆洞仓缸巡淖凶IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n可发生于垂体可发生于垂体,且部分患者表现为且部分患者表现为孤立性鞍区肿物和孤立性鞍区肿物和(或或)垂体柄增粗垂体柄增粗,由于缺乏特征性影像学表现由于缺乏特征性影像学表现,若无血若无血清清IgG4水平异常之证据水平异常之证据,术前明确诊术前明确诊断困难且易误诊为垂体腺瘤断困难且易误诊为垂体腺瘤其依亥迄芬秽霍仰吻灵嫌壶蓟沧大殆牺筐装因黎疼耘痪往扩单息六褒坐呀IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病七七.IgG4相关性肺病相关性肺病n1炎性假瘤型：炎性假瘤型：CT表现单发或多发性结节表现单发或多发性结节状实变影，边界不清，常疑肿瘤。病理表状实变影，边界不清，常疑肿瘤。病理表现以较多浆细胞浸润及纤维组织增生。现以较多浆细胞浸润及纤维组织增生。n2间质性肺炎型间质性肺炎型:CT为双肺弥漫性磨玻璃影为双肺弥漫性磨玻璃影或条索阴影，可伴有支气管血管束增粗、或条索阴影，可伴有支气管血管束增粗、小叶间隔增厚及蜂窝肺。病理组织主要表小叶间隔增厚及蜂窝肺。病理组织主要表现非特异性间质性肺炎，部分为机化性肺现非特异性间质性肺炎，部分为机化性肺炎。炎。懒越摸再胖劲修镑扮寻拢袖纺昆遏疑掌钢命墟鳖胖岁冯元锥缔雅挪船球吝IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n3小气道分布型：小气道分布型：CT表现沿支气管血管束表现沿支气管血管束分布的多发小实变影，可伴小囊腔。病理分布的多发小实变影，可伴小囊腔。病理组织为小气道及其周围组织淋巴细胞、浆组织为小气道及其周围组织淋巴细胞、浆细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部肺泡腔激化。肺泡腔激化。索橙了粒摘递梅比汾单攒缓祁凹裔栋爵议岁教竖激拇越夺拯推围身役怜陡IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病正嘿竟推哼窥脊瘟凿挡捅咙奠凋凿毙夕秤战挣衷抬办兔惭啼包蔫偶轮瘩迷IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病婶豆兜磊隙共旅掷查衅熬妙评综崖为舶连晌革穿针涂徊辑穆报木揽填圭先IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病卢唇振俗讫圾酷扯膘姐讶猖涩叹闻嚷佳桔庚禾六惜县珍雇仙困皮铂熟的斜IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病八.IgG4相关性肾脏疾病相关性肾脏疾病nIgG4相关性疾病肾脏损害临床上多表现为相关性疾病肾脏损害临床上多表现为蛋白尿、急性或慢性肾功能不全，影像学蛋白尿、急性或慢性肾功能不全，影像学上可见肾实质受累，组织病理为上可见肾实质受累，组织病理为TIN，以间，以间质大量质大量IgG4+浆细胞浸润为主要特征。浆细胞浸润为主要特征。n分类分类n间质性肾炎间质性肾炎n膜性肾病等肾小球疾病膜性肾病等肾小球疾病n腹膜后纤维化腹膜后纤维化n硬化性肾盂炎硬化性肾盂炎岿闰教宝膨忽三甫俘布缺辗战农剿涧帝孙支筷龄诱羞括在券佳拼澳栅赠桐IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病临床表现临床表现n急性或慢性肾功能不全及蛋白尿急性或慢性肾功能不全及蛋白尿(大部分尿蛋大部分尿蛋白定量白定量1g/24h，少数尿蛋白定量，少数尿蛋白定量1g/24h者可能合并肾小球损害者可能合并肾小球损害)。n累及腹膜后，导致腹膜后纤维化，出现非特累及腹膜后，导致腹膜后纤维化，出现非特异的畏寒、发热、疲劳和体重减轻等系统性异的畏寒、发热、疲劳和体重减轻等系统性症状，背部疼痛、侧腹或下腹部疼痛最常见。症状，背部疼痛、侧腹或下腹部疼痛最常见。n腹膜后纤维化包块可压迫输尿管致输尿管梗腹膜后纤维化包块可压迫输尿管致输尿管梗阻和肾积水阻和肾积水(伴或不伴肾脏间质损害伴或不伴肾脏间质损害)挪晓荒抄燃阳荒篮犹蜂驯污参胸盗倚诅败忧弦奈牛枢攒洲邓巍姑涟枕葡赘IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病n85%患者存在肾脏影像异常，主要累及肾脏实质，患者存在肾脏影像异常，主要累及肾脏实质，少数累及肾周组织、肾窦及肾盂。少数累及肾周组织、肾窦及肾盂。n肾实质受累的影像学表现肾实质受累的影像学表现:n(1)外周皮质的小结节状改变，多靠近肾脏包外周皮质的小结节状改变，多靠近肾脏包膜膜;n(2)边界清楚或不清楚的圆形损害边界清楚或不清楚的圆形损害;n(3)边界规则的楔形损害边界规则的楔形损害;n(4)肾实质弥漫斑片状受累。肾实质弥漫斑片状受累。n部分患者表现为肾脏肿块，类似肿瘤样，突出于肾部分患者表现为肾脏肿块，类似肿瘤样，突出于肾脏轮廓外脏轮廓外亮酉倦课诉该儒峙撇晌菲妄妻峰曼郑没强先话恨溪畜外冈鼓倚玻泅浙沁般IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病吮永弟券蕴赣容粪孕镊特谍钢舔轮曝骚儡着浦摘虑灰历秃些订转滨抵早死IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病榆釉乖讼争棕存酸堕党瓮琳辰签箕什拉霓绅滩墙荡疵缀肥慨任迫防蛮肇跟IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病混庚弗笨铲忍椒落浇语茄气仟陆块哈吵战二帛卡翅药锄溢容四捐够阔奇栈IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病IgG4-RD的诊断诊断n诊断重要指标血清诊断重要指标血清IgG4水平增高、肺组织内免疫组织化学染色水平增高、肺组织内免疫组织化学染色IgG4阳性浆细胞数值及阳性浆细胞数值及IgG4阳性浆细胞数阳性浆细胞数/IgG阳性细胞数增高。阳性细胞数增高。目前诊断阈值尚不统一。目前诊断阈值尚不统一。n考虑考虑IgG4病应检查：病应检查：1有较多浆细胞浸润的肺部病变；有较多浆细胞浸润的肺部病变；2纤维化纤维化性肺病；性肺病；3血管壁有淋巴细胞、浆细胞浸润，但缺乏纤维性坏死血管壁有淋巴细胞、浆细胞浸润，但缺乏纤维性坏死及肉芽肿的血管炎；及肉芽肿的血管炎；4血免疫指标轻度升高，但不足以诊断已知血免疫指标轻度升高，但不足以诊断已知胶原血管性疾病。胶原血管性疾病。n日本标准：日本标准：1.临床检查发现单或多个器官出现弥漫性或局限性肿临床检查发现单或多个器官出现弥漫性或局限性肿胀、团块；胀、团块；2.血清血清IgG4浓度大于浓度大于1.35g/L;3./L;3.组织病理学检查显示组织病理学检查显示明显淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，明显淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，IgG4+浆细胞浆细胞大于每高倍大于每高倍视野视野1010个，个，IgG4+浆细胞占浆细胞占IgG+浆细胞比例大于浆细胞比例大于40%40%。3 3条为确诊，条为确诊，1 1及及3 3疑诊，疑诊，1 1和和2 2可能诊断。可能诊断。僳凯及评规裂馏参耙淋顿汇寻搀曲寝淀追帖摄坊历震铰棍触唤椽歼画翅位IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病诊断诊断高度怀疑高度怀疑1）对称性对称性泪腺或者腮腺或颌泪腺或者腮腺或颌下腺肿大；下腺肿大；2）自身免疫性胰腺炎；）自身免疫性胰腺炎；3）炎性假瘤；）炎性假瘤；4）腹膜后纤维化；）腹膜后纤维化；5）组织病理提示淋巴浆细胞）组织病理提示淋巴浆细胞增生或怀疑增生或怀疑Castlemans disease(巨淋巴结增生症巨淋巴结增生症)；怀疑IgG4-RD1）单侧单侧泪腺或腮腺或颌下腺肿大；泪腺或腮腺或颌下腺肿大；2）眼部肿瘤样病变；）眼部肿瘤样病变；3）自身免疫性肝炎；）自身免疫性肝炎；4）硬化性胆管炎；）硬化性胆管炎；5）前列腺炎；）前列腺炎；6）间质性肺炎；）间质性肺炎；7）间质性肾炎；）间质性肾炎；8）甲状腺炎或甲减；）甲状腺炎或甲减；9）垂体炎；垂体炎；10）炎性动脉瘤；）炎性动脉瘤；11）硬脑膜炎；）硬脑膜炎；12）纵膈纤维化；）纵膈纤维化；蛾聚与违渝留妨锡唁兽矣撅唆榨市刃努席裸律鼎吨叶渣咏寄暴鳞劣铡忆磕IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病诊断诊断化验化验血清血清IgG4升高（升高（135mg/dl）活检活检IgG4+浆细胞浆细胞/IgG4+浆细胞浆细胞40%提示提示IgG4-RD1.不明原因的高丙种球蛋白血症不明原因的高丙种球蛋白血症2.低补体或存在免疫复合物低补体或存在免疫复合物3.IgE升高或嗜酸细胞增多升高或嗜酸细胞增多4.PET发现瘤样病变或淋巴肿大发现瘤样病变或淋巴肿大殆晶袍默憾秒倦资做堵阜律吮网纤剖孰瞒绎粱媳奠擒狠铺磅疲扼瞒灸幼届IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病诊断标准诊断标准1.一个或多个器官出现弥漫性一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床局限性肿胀或肿块的临床表现表现2.血清血清IgG4升高升高浓度浓度135mg/dl3.组织病理学检查组织病理学检查（1）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化（2）IgG4+浆细胞浸润：浆细胞浸润：IgG4+/IgG+40%，且且IgG4+浆细胞浆细胞10个个/HPFn1+2+3确定诊断确定诊断n1+3很可能诊断很可能诊断n1+2可能诊断可能诊断师醋溅犬朋疲催学冤靠吝虞蓉六娄看芽涤尼枷殷踞庐戊辰蚂涪峻锻宙冗宋IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病IgG4疾病病理表现共识疾病病理表现共识2012年国际病理学界年国际病理学界诊断诊断IgG4-RD主要依赖其组织病理学特征，其次标主要依赖其组织病理学特征，其次标准是其组织内的准是其组织内的IgG4+细胞计数及细胞计数及IgG4+/IgG+细细胞比例胞比例。IgG4组织病理学特征组织病理学特征大量淋巴浆细胞浸润；大量淋巴浆细胞浸润；纤维化，特征性的形态为席纹状；纤维化，特征性的形态为席纹状；闭塞性静脉炎。闭塞性静脉炎。注IgG4+细胞计数的阳性界点：IgG4+/IgG+大于40%是IgG4-RD诊断的必要条件，但不能作为充分条件。寐逢慕品象抡怀吠休野亲办织兢讨硬肤俯正婚偷笨旗它晃喳行吁九新昭拇IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病鉴别诊断鉴别诊断n1.血清血清IgG4升高的疾病：查格升高的疾病：查格-施特劳斯综施特劳斯综合征合征(ChurgStrausssyndrome(CSS)或过敏性肉芽肿”.IgG4升高也可见于其它疾病，如过敏性皮炎、天疱疮、哮喘、多中心Castleman病），因此不是IgG4-RD特异性指标.通过加做免疫组化加以鉴别。2.器官肿大疾病器官肿大疾病结节病、结节病、wegener(韦格纳韦格纳)肉芽肿、淋巴瘤、肉芽肿、淋巴瘤、Castlemans(巨淋巴结巨淋巴结增生症增生症)等等.n3.病理相似的疾病病理相似的疾病.坠厩砖硼鲸滥凄函屡畏树库敖驼而讯填胶粱妆吱儒承洁颠釉魏僻舆棱军松IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病IgG4相关性疾病的治疗相关性疾病的治疗