心理咨询记录表格模板格.doc

(完整word)心理咨询记录表格模板格
来访者登记表

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：
姓名：    
性别：
年龄:　
民族:
婚姻状况:　
现住地:
职业：
学历：
籍贯：
宗教信仰：

通讯地址

电话

来访原因（详细内容）

当前问题的历史

                  医疗及及心理咨询史

日期

时间

咨询师初诊接待记录表（首次）

姓名:
性别：
年龄：
编号:
日期：

来访者对其不适的主观描述(S）

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）

咨询师对咨询过程的要点记录（A）

              本次咨询作业和下次咨询的计划（P)

咨询师签字：

第（）次咨询记录表

来访者姓名：
日期：

会谈次数

编号：

是否施测心理测验及其结果

本次咨询讨论主题

本次咨询师咨询目的

本次会谈要点

家庭作业

      下次会谈计划主题

咨询师本次咨询的感触及内心活动

会谈接连作业表

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么？（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？

3．你的这一周怎么样？与其他周相比,你这一周的心境如何?（1－3句话）

4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？(1－3句话)

5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？

（      第    次咨询      您的编号是:            ）

心理咨询协议
1。    协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。
2。    协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3。    咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4。    _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_  元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5.    来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间.来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6。    来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费.
7.    来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者.
8。    在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
9.    如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

来访者签字：  
咨询师签字：
                      ______年__月__日

咨询终结记录表

来访者姓名:    性别  :    咨询师:    编号：    
受理时间：          
咨询开始时间        咨询结束时间：
咨询总次数：        
咨询结束原因

结束时的状态

咨询过程中的变化

求助者的变化
1．求助者自己的评估：

2．前后心理测验的比对：

3．求助者周围人士的评估

4．社会适应的现实：

5．咨询师的评估:
今后注意事项及建议

精心整理