护理学--第十章--常见各系统急症.ppt

常见系统急症1-第一节 呼吸系统急症一、呼吸困一、呼吸困难难二、窒息二、窒息2-一、呼吸困难概念概念 呼呼吸吸困困难难是指患者主观上感到“空气不足”、“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸，发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。3-病因与发病机制1.1.急急性性肺肺栓栓塞塞 各种栓子进入并阻塞肺动脉系统引起的肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞。4-病因与发病机制2.2.支支气气管管哮哮喘喘 多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。3.3.急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征 由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。5-病因与发病机制4.4.慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病 一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限呈不可逆的进行性发展。5.5.自自发发性性气气胸胸 无创伤或医院性损伤因素而自行发生的气胸，胸膜腔压力升高，出现肺不张，通气功能严重受损，引起严重的呼吸困难。6-病情评估与判断（一）病史（一）病史1.询问病史2.起病缓急和时间3.诱发因素 接触过敏源、上呼吸道感染、运动、冷刺激、有深静脉血栓、过度用力或屏气用力等7-病情评估与判断（二）二）临临床表床表现现1.1.呼吸形呼吸形态态改改变变（1）呼吸频率：加快（24次/分）或者减慢（10次/分）（2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸浅快（3）呼吸节律：潮式呼吸或间断呼吸8-病情评估与判断（二）（二）临临床表床表现现2.2.主要症状与伴随症状主要症状与伴随症状主要症状是呼吸困难、胸闷，伴随症状可有胸痛、哮鸣音、发热、咯血、休克、甚至神志障碍等。9-病情评估与判断（二）（二）临临床表床表现现3.3.体体征征 主要通过观察胸廓外形以及呼吸肌活动情况，有无“三凹征”和颈静脉充盈、叩诊胸廓和听诊呼吸音。肺栓塞 颈静脉充盈、肺部湿啰音及哮鸣音，肺动脉瓣第二心音亢进支气管哮喘 吸气性三凹征、呼气相哮鸣音COPD 桶状胸、叩诊过清音气胸 患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失10-三凹征11-（三）辅助检查1.血样饱和度2.动脉血气分析3.X线及CT4.心电图5.血常规6.特殊检查肺动脉造影肺功能检查支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、峰值呼气流速12-肺功能检查肺功能检查包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。13-吸入沙丁胺醇气吸入沙丁胺醇气雾剂14-（四）病情严重程度评估与判断1.1.讲话讲话方式方式 一口气不间断说话的长度2.2.体位体位 体位可以提示呼吸困难程度3.3.气气胸胸威威胁胁生生命命的的征征象象 张力性气胸、气管移位、低血压、急剧的呼吸困难4.4.急性肺血栓肺栓塞病情危急性肺血栓肺栓塞病情危险险程度程度低危险肺血栓栓塞症：血压正常，无心功能不全次大块肺血栓栓塞症：血压正常，出现右心功能不全大块肺血栓栓塞症：右心功能不全，伴低血压或者心源性休克15-（四）病情严重程度评估与判断5.5.哮喘急性哮喘急性发发作作时时病情病情严严重分重分级级6.ARDS6.ARDS的的诊诊断断标标准准具有发病的高危因素急性起病顽固性低氧血症，常规方法给氧不能缓解胸部X线双肺浸润影肺毛细血管楔压18mmHg16-肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压测量方法通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压（PCWP）。肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断左心功能。正常值6-12mmHg17-心源性肺水心源性肺水肿与与ARDS的的鉴别18-救治与护理 （一）救治原（一）救治原则则 保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，纠纠正正缺缺氧氧和和（或或）二二氧氧化化碳碳潴潴留留，纠纠正正酸酸碱碱平平衡衡失失调调，为为基基础础疾疾病病及及诱诱发发因因素素的的治治疗疗争争取取时间时间，最，最终终改善呼吸困改善呼吸困难难取决于病因治取决于病因治疗疗。19-（二）护理措施1.1.即刻即刻护护理措施理措施保持呼吸道通畅氧疗：CO2潴留需低流量吸氧建立静脉通路，保证及时给药心电监护采血标本取舒适体位备好急救物品做好隔离措施20-（二）护理措施2.2.用用药护药护理理（1）控制感染：应用广谱抗生素（2）解痉、平喘：2受体激动剂茶碱类 糖皮质激素 肾上腺素（3）维持呼吸：呼吸兴奋剂（4）维持血压：遵医嘱应用血管活性药物治疗心力衰竭、休克等，维持体循环和肺循环稳定。（5）止痛：应用止痛药物（6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代酸，应用碳酸氢钠21-（二）护理措施3.3.病情病情观观察察（1 1）监测监测生命体征和呼吸功能：生命体征和呼吸功能：监测心率、心律、血压变化观察呼吸频率、深度和节律的改变，监测血样饱和度（2 2）观观察察氧氧疗疗效效果果：呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效。如果意识障碍加深或呼吸过于表浅、缓慢，可能是CO2潴留。注意及时复查动脉血气分析。22-（二）护理措施4.4.肺肺栓栓塞塞的的护护理理 除上述护理以外，还应给予如下护理：（1）镇静：绝对卧床休息、保持安静，以防其他栓子脱落。（2）胸痛护理：注意观察胸痛部位、诱发因素、严重程度，必要时遵医嘱应用止痛药物。23-（二）护理措施4.4.肺栓塞的肺栓塞的护护理理（3 3）溶栓治）溶栓治疗疗的的护护理理保证静脉通路通畅用药护理：密切观察患者有无出血倾向（牙龈、皮肤黏膜、穿刺部位）、脑出血症状（头痛、头晕、恶心、呕吐）。穿刺使用小针头，结束后充分压迫溶栓后护理：遵医嘱复查血凝、动脉血气、描记心电图，判断溶栓效果（4 4）其他）其他处处理：理：必要时做好外科手术和介入手术的准备24-（二）护理措施5.5.支气管哮喘急性支气管哮喘急性发发作的作的护护理理（1）缓解气道阻塞：应用药物解除气管痉挛，黏液痰栓可行纤维支气管镜（2）给予氧气吸入 并发呼吸衰竭可给予无创通气或有创机械通气（3）维持水、电解质与酸碱平衡 遵医嘱给予补液25-（二）护理措施6.6.急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合征的合征的护护理理（1 1）氧氧疗疗护护理理：轻症可用面罩吸氧（50%），多数需要机械通气。（2 2）控制液体量）控制液体量：维持负平衡，减轻肺水肿（3 3）积积极极配配合合治治疗疗原原发发疾疾病病 控制感染、固定骨折、抗休克等（4 4）营营养支持养支持：机体处于高代谢状态，遵医嘱补充足够营养26-（二）护理措施7.7.慢性阻塞性肺疾病急性慢性阻塞性肺疾病急性发发作作护护理理在控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛支气管平滑肌等治疗措施的基础上，协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。27-（二）护理措施8.8.自自发发性气胸的性气胸的护护理理（1 1）迅速排气减）迅速排气减压压 抽气不超过1000ml/次（2 2）胸腔）胸腔闭闭式引流式引流 注意事项搬动患者时应夹闭引流管，并妥善固定更换引流装置时，需夹闭引流管注意观察引流是否通畅，以及穿刺口有无渗血鼓励患者咳嗽，深呼吸，促进胸腔内气体的排出28-（二）护理措施8.8.自自发发性气胸的性气胸的护护理理（3 3）手手术术准准备备：若胸腔引流管内持续不断逸出大量气体，呼吸困难症状未得到改善，应进行开胸探查修补（4 4）并并发发症症的的护护理理复张后肺水肿：停止抽气、半卧位、吸氧、使用利尿剂等皮下气肿：一般不需要处理，必要时可切开引流纵隔气肿：必要时锁骨上窝穿刺或切开减压29-（二）护理措施9.9.心心理理护护理理 关注患者病情变化，给予恰当心理护理10.10.做做好好转转运运工工作作 急诊处理后需要手术或住院的患者，应做好转运的准备。根据病情，备好氧气、监护仪、简易呼吸器、除颤仪等设备。30-二、窒息概念概念 窒窒息息是是指指气气流流进进入入肺肺脏脏受受阻阻或或吸吸入入气气缺氧缺氧导导致的呼吸停止或衰竭致的呼吸停止或衰竭。31-病因与发病机制机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体交换障碍，引起全身组织、器官缺氧进而导致体内酸碱失衡、各脏器功能不全、衰竭而死亡。原因有：气道阻塞低氧呼吸：CO中毒 接触氰化物32-病情评估与判断1.1.气气道道阻阻塞塞的的原原因因判判断断 通过病史、血气分析、胸部X线、纤维支气管镜等方法判断原因2.2.临临床床表表现现 表现为吸气性呼吸困难，出现“四凹征”，起到阻塞可分为两类（1）气道不完全阻塞：患者张口瞪目，有咳嗽、喘气或咳嗽微弱无力，呼吸困难烦躁不安。皮肤、黏膜、甲床、面色青紫、发绀（2）气道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能说话及呼吸，很快失去知觉，陷入呼吸停止状态33-病情评估与判断3.3.气道阻塞引起窒息的气道阻塞引起窒息的严严重程度分重程度分级级度 安静时无呼吸困难，当活动或哭闹时出现轻度的呼吸困难，可有轻度的吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷度 安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常34-病情评估与判断3.3.气道阻塞引起窒息的气道阻塞引起窒息的严严重程度分重程度分级级度 呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸廓周围组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏细速度 呼吸极度困难。患者坐立不安，手足乱动、出冷汗、面色苍白或者发绀、心律不齐、脉搏细速、昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，可导致呼吸心跳骤停35-救治与护理（一）救治原（一）救治原则则保持气道通畅是关键，其次是采取病因治疗36-救治与护理（一）（一）护护理措施理措施1.1.即刻即刻护护理措施理措施迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅给与高流量吸氧保证静脉通路通畅，遵医嘱给予药物治疗监测生命体征备好抢救物品37-救治与护理2.2.根据窒息的根据窒息的严严重程度，配合重程度，配合给给予相予相应应的救治与的救治与护护理理度、度：主要针对病因治疗度：严密观察呼吸变化、同时进行对症及对因治疗：立即行气管插管、气管切开、环甲膜穿刺，应及时做好吸痰、吸氧、及其相关准备工作38-救治与护理3.3.气气道道异异物物的的护护理理 应尽早配合取出异物、保持呼吸道通畅。可用Heimlich手法或经内镜（喉镜、支气管镜、纤维支气管镜）去除。难以取出可开胸手术。4.4.喉阻塞的喉阻塞的护护理理舌后坠：口（鼻）咽通气道声门痉挛，或者喉头水肿：行气管插管、气管切开、或者环甲膜穿刺术39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-救治与护理5.5.大咯血窒息的大咯血窒息的紧紧急急处处理理将患者取头低足高45的俯卧位，轻拍背部以利于引流保证呼吸道通常，及时吸出口腔内的血块在解除呼吸道阻塞后遵医嘱给予吸氧、呼吸兴奋剂，改善缺氧49-救治与护理6.6.严严密密观观察察患患者者病病情情变变化化 注意患者呼吸、咳嗽及全身情况，病情恶化及时抢救7.7.需需要要时时做做好好经经纤纤维维支支气气管管镜镜或或喉喉镜镜取取异异物物的的术术前前准准备备工作工作8.8.心心理理护护理理 嘱患者安静，避免剧烈活动，做好患者的解释和安慰工作50-纤维支气管镜51-第二节 循环系统急症一、急性胸痛一、急性胸痛二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、危三、危险险性心律失常性心律失常52-一、急性胸痛概述概述 胸胸痛痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、闷痛或压迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，是急诊科常见的症状之一。急急性性胸胸痛痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞等。53-病因与发病机制1.1.急急性性冠冠脉脉综综合合征征 急性胸痛最常见的原因，一组以急性心肌缺血为共同特征的疾病，包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。2.2.急急性性肺肺栓栓塞塞 引起的胸痛与低氧血症、冠状动脉血流减少、肺动脉高压时的机械扩张和波及壁层胸膜有关。54-病因与发病机制3.3.主主动动脉脉夹层夹层主动脉夹层是指主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的主动脉中层，形成夹层血肿，并随血流压力的驱动，沿主动脉壁纵轴延伸剥离导致严重的心血管急症。由于机械压迫、刺激和损伤导致突发撕裂样的胸部疼痛。55-主动脉夹层56-病情评估与判断 评估急性胸痛的患者的病情应该首先迅速评估患者的生命体征，判断是否有危及生命的表现，然后详细询问病史中疼痛的部位及放射、性质、诱发因素、和影响疼痛的因素、伴发症状等，配合体格检查和辅助检查，进行综合分析与判断。57-病情评估与判断1.1.疼疼痛痛严严重重程程度度程程度度评评估估 急性胸痛可表现为不同程度、不同性质的胸部疼痛，凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，属于危急状态。58-病情评估与判断2.2.临临床表床表现现（1 1）起起病病:ACS多在10分钟内胸痛发展到高峰，而主动脉夹层是突然起病，发病时疼痛最严重。（2 2）疼疼痛痛部部位位及及放放射射：ACS疼痛部位常位于胸骨后或心前区，向左肩或左臂内侧放射；升主动脉夹层累及前胸、颈、喉，降主动脉夹层累及肩胛间，背部、腹部、腰部或下肢；肺栓塞胸痛伴有呼吸困难。59-病情评估与判断（3 3）性）性质质：心绞痛和心肌梗死-压榨性疼痛并伴有压迫窒息感。主动脉夹层-突然发生的胸背部撕裂样剧痛。肺栓塞-胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。60-病情评估与判断（4 4）影响因素：）影响因素：劳累或情绪激动；吞咽。（5 5）伴）伴发发症状：症状：伴血流动力学异常-主动脉夹层、急性心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞伴腰背痛-主动脉夹层伴发热，呼吸、咳嗽时加重-心包炎61-病情评估与判断3.3.体格体格检查检查主动脉夹层-两侧上肢血压及脉搏明显不对称心包填塞-脉压减小或奇脉肺栓塞-单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛同时伴有呼吸困难等62-病情评估与判断4.4.辅辅助助检查检查（1 1）实验实验室室检查检查：肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、D-2聚体（2 2）心）心电图电图：心绞痛：ST段抬高或压低、T波低平、倒置或高尖NSTEMI:心电图变化持续12小时以上NSTEMI:ST段抬高呈弓背向上病理性Q波T波倒置ST-T动态演变过程急性肺栓塞：导联S波加深导联Q波及T波倒置63-心肌梗塞心肌梗塞64-病情评估与判断4.4.辅辅助助检查检查（3 3）超超声声心心动动图图：可定位主动脉夹层内膜裂口，显示真、假腔的状态及并发心包积液和主动脉关闭不全的改变等。（4 4）CTCT动动脉造影：脉造影：主动脉夹层与肺栓塞的确诊手段。65-不不稳定心定心绞痛（痛（UA）危）危险程度分程度分级66-非ST段抬高性心肌梗死危险分级67-救治与护理（一）救治原（一）救治原则则首首先先集集中中精精力力迅迅速速判判断断是是否否属属于于致致命命性性胸胸痛痛，给给予予积积极救治，然后极救治，然后针对针对病因病因进进行治行治疗疗。1.ACS1.ACS的救治原的救治原则则（1）院前急救：对潜在ACS患者进行有针对性的评估，对可能出现ACS的患者给予吸氧、阿司匹林、硝酸甘油，必要时给予吗啡。68-（一）救治原则（2）急诊科救治：救治目标：减少急性心肌梗死后心肌坏死的程度和范围，从而保护左心室功能、避免心力衰竭的发生、预防心血管不良反应，治疗ACS的急性致命性并发症（如心脏破裂、栓塞等）。UA/NSTEMI救治的关键是治疗心肌缺血、抗凝治疗。STEMI尽快恢复心肌的血液灌注，并及时处理严重心律失常、心源性休克和急性心力衰竭等并发症。69-（一）救治原则2.2.急急性性主主动动脉脉夹夹层层的的救救治治原原则则 积极给与镇痛与镇静治疗，给予控制血压、负性心律负性心肌收缩力的药物，必要时介入或外科手术治疗3.3.急急性性肺肺栓栓塞塞的的救救治治原原则则 在呼吸循环支持治疗的基础上，以抗凝治疗为主，伴有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症的大面积肺栓塞病例，溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓治疗。70-（二）护理措施1.1.即刻即刻护护理措施理措施安静卧床休息给予双鼻道吸氧或面罩吸氧心电监护 描记心电图建立静脉通路采集标本，实验室检查对ACS的急性并发症，如室颤、无脉性室速等，做好除颤和CPR的准备辅助检查 X线、超声心动图、CT、MRI等71-（二）护理措施2.2.胸痛胸痛护护理理 观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、持续时间和缓解因素。注意观察疼痛程度的变化，有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍，及时向医生报告患者出现的症状。根据医嘱使用止痛剂，及时评估止痛的效果。72-（二）护理措施3.ACS3.ACS的的护护理理（1 1）按医嘱）按医嘱应应用用药药物物硝酸酯类：扩张冠状动脉及外周血管-受体阻滞剂：降低心率和心肌收缩力钙离子拮抗剂：抑制心肌收缩，扩张冠状动脉抗凝治疗：防止血栓再形成止痛药：缓解患者的疼痛和紧张情绪73-（二）护理措施（2 2）再灌注心肌的治）再灌注心肌的治疗疗与与护护理理 起病3-6小时最多在12小时内，做好使闭塞的冠状动脉再通的准备，使心肌得到再灌注，以减小心肌坏死的范围。74-（二）护理措施（2 2）再灌注心肌的治）再灌注心肌的治疗疗与与护护理理 1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适应症：ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的MISTEMI并发心源性休克溶栓禁忌者NSTEMI相关梗死动脉严重狭窄75-（二）护理措施（2 2）再灌注心肌的治）再灌注心肌的治疗疗与与护护理理 2）介入治疗的术前准备：协助医生向患者及家属介绍介入治疗的目的及方法。实验室检查（血常规、凝血试验、心肌损伤标志物、心肌酶），做好手术区域的备皮，备好便携式给氧设施及抢救药品，尽快护送患者到介入导管室。76-（二）护理措施（2 2）再灌注心肌的治）再灌注心肌的治疗疗与与护护理理 3）溶栓治疗的护理：评估溶栓治疗的适应症与禁忌症按医嘱给药（链激酶、尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)监测血压及时描记心电图注意是否有颅内出血症状（严重头痛、视觉障碍、意识障碍等）及时抽取和送检血液标本观察有无药物不良反应77-（二）护理措施（3 3）并）并发发症的症的监测监测与与处处理理1）心率失常的监测与处理:注意观察监护仪及心电图，及时识别各种心律失常，并迅速配合医生及时处理2）心源性休克的监测与处理：密切观察患者的意识状况、呼吸、血压、脉搏、尿量及皮肤颜色、温度及潮湿度等表现。78-心源性休克的处理补补充血容量：充血容量：遵医嘱补充液体，注意滴速应应用升用升压药压药：补充血容量后血压仍不升，遵医嘱应用升压药物应应用用血血管管扩扩张张剂剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压增加，并有四肢厥冷、发绀时，按医嘱给予硝酸甘油等血管扩张剂密密切切观观察察血血压压，尿尿量量，准准确确计计入入出出入入水水量量。纠正酸中毒及电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能79-（二）护理措施（4 4）心心理理护护理理 患者可能会出现紧张、恐惧、焦虑、烦躁，甚至绝望等负性情绪。应有针对性的给予心理护理，耐心的解释、鼓励和安慰，以增强患者的康复的信心，积极配合治疗。80-（二）护理措施（5 5）健康指）健康指导导1）改变生活方式：合理膳食适当运动控制体重戒烟2）避免诱发因素：调整日常生活与工作量，不可过于劳累，避免情绪激动，减轻精神压力3）病情自我监测：向患者讲解疾病知识，包括ACS的疾病发生简单过程、诱因、用药的目的作用及注意事项，指导患者正确应用药物。自测脉率，以及早发现心律失常81-（二）护理措施4 4）强强化化预预防意防意识识一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病二级预防：已有冠心病和MI病史者预防再次梗死和其他心血管事件82-冠心病的预防A A:aspirin（阿司匹林）抗血小板聚集/anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗B B：beta-blocker（受体阻滞剂）预防心律失常，减轻心脏负荷等/blood presure control 控制好血压C C：cholesterol lowing 控制血脂水平/cigarettes quitting 戒烟D D：diet control 饮食控制/diabetes treatment 糖尿病治疗E E：education普及有关冠心病的教育/exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼83-（二）护理措施4.4.主主动动脉脉夹层夹层的的护护理理（1 1）按医嘱）按医嘱给给予予药药物治物治疗疗1）降压：降压可以减轻患者胸痛，防止主动脉破裂，争取手术机会。收缩压降至100-120mmHg或更低。2）降低心肌收缩力：减慢心率至60-70次/分，降低左心室射血速度，防止夹层进一步扩展84-（二）护理措施4.4.主主动动脉脉夹层夹层的的护护理理（2 2）密密切切观观察察病病情情变变化化：严密监测血压、心率、心律以及出入液量平衡等血流动力学指标。观察胸痛缓解或加重情况，及时向医生报告患者出现的状况，提前做好必要的抢救准备。（3 3）按医嘱）按医嘱为为患者做好接受介入或外科手患者做好接受介入或外科手术术治治疗疗的准的准备备85-主主动脉脉夹层介入治介入治疗86-主主动脉脉夹层介入治介入治疗87-概念概念 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于短时间内心肌收缩功能障碍和（或）舒张功能障碍，使心脏泵血功能降低而导致心排出量减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程或临床综合征。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭88-急性心力衰竭可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿状态，临床上以急性左心衰较为常见。急性左心衰以急性肺水肿和心源性休克为主要表现的急危重症89-病因与发病机制心脏解剖或功能的突发异常，使心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急性急剧降低，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，使肺静脉压突然升高，导致急性左心衰的发生。90-病因和防病机制常常见见病因病因1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、室间隔破裂穿孔、乳头肌或腱索断裂等2.原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常，高血压心脏病血压急剧升高，输液过多过快等3.感染性心内膜炎引起乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等所致瓣膜性急性反流91-病情评估与判断（一）（一）临床表床表现急性左心衰以肺水肿或心源性休克为主要表现。突然发生极度的呼吸困难，强迫坐位，呼吸频率可达3040次/分，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，满色苍白、烦躁、发绀、大汗，极重者神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，以后可持续下降直至休克听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率增快，闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进92-（二）辅助检查1.脑钛钠（BNP）增高的程度与心衰的程度成正相关，可作为评价心衰的进程和判断预后的指标2.心电图 可帮助了解有无心律失常、急性心肌缺血等表现3.X线检查 可确定心影大小及外形，观察肺淤血、肺动脉高压及肺部病变情况，并可大致判断心力衰竭的程度4.超声心动图 可显示左心房、左心室肥大，心室壁运动幅度明显减低，左室射血分数减低及基础心脏病表现5.动脉血气分析 可显示PaO2呈不同程度降低6.血流动力学监测 肺动脉楔压（PAWP）18mmHg，且随病情加重而升高93-救治与护理（一）救治原（一）救治原则则 迅速改善组织供氧，减轻心脏负荷，增加心排血量，纠正诱因、治疗病因，尽快改善症状和稳定血流动力学状态，同时避免或减少心肌损害。94-（二）护理措施1.1.即刻即刻护护理措施理措施将患者置于坐位或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流立即给予高流量鼻导管或面罩吸氧，如按上述方法给氧后PaO2仍60mmHg时，应做好使用机械通气的准备进行心电、血压、血氧饱和度监测开放静脉通道，准备按医嘱给药按医嘱描记12导联心电图，留取动脉血气、脑钠肽、血常规、血糖、电解质和心肌损伤标记物等各种血标本协助患者接受X线胸片、超声心动图等检查95-（二）护理措施2.2.按医嘱按医嘱给给予予药药物治物治疗疗（1 1）吗吗啡啡：可抑制中枢交感神经，使外周血管扩张以减少回心血量，降低心脏负荷，减轻焦虑、烦躁，直接松弛支气管平滑肌改善通气。伴有神志不清、慢性肺部疾病、颅内出血、低血压休克者等禁用（2 2）利利尿尿剂剂 可快速利尿，扩张静脉，减少循环血量。应用利尿剂时注意观察尿量及电解质水平的变化，利尿过快时患者可出现心率加快、血压下降等。患者出现全身软弱无力、腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等症状可能为低钾、低钠的征象。96-（二）护理措施2.2.按医嘱按医嘱给给予予药药物治物治疗疗（3 3）血管）血管扩张药扩张药 可降低心脏前后负荷，改善心功能，减少耗氧量硝酸甘油、硝普钠应用血管扩张剂时，严密观察用药前后血压、心率的变化高血压急症引起的心力衰竭应使血压逐步控制性下降使血压在开始用药的数分钟至2小时内降低不超过原血压的2025，在26小时内使血压逐渐降到160/100mmHg 97-（二）护理措施2.2.按医嘱按医嘱给给予予药药物治物治疗疗（4 4）氨茶碱）氨茶碱可以减轻支气管痉挛，具有扩张外周血管和强心利尿的作用使用时应注意不良反应有心血管（心动过速、心律失常、血压下降）及尿量增多等，必须稀释后缓慢注射。98-（二）护理措施2.2.按医嘱按医嘱给给予予药药物治物治疗疗（5 5）正性肌力）正性肌力药药洋洋地地黄黄类类药药物物：适合于房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。可用毛花苷C 0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，必要时2小时后可酌情再给0.20.4mg。注意观察有无洋地黄中毒症状小小剂剂量量多多巴巴胺胺：2ug/（kgmin），可降低外周阻力，扩张肾、冠状动脉和脑血管。小剂量到中剂量，25ug/（kgmin），可增加心肌收缩力和心排出量。急性心力衰竭伴低血压者可选用多巴胺多巴酚丁胺、米力多巴酚丁胺、米力农农：顽固性心力衰竭患者99-（二）护理措施3.3.机械通气机械通气辅辅助治助治疗疗对病情特别严重的患者，如条件允许，做好采用面罩呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧100-（二）护理措施4.4.病因治病因治疗疗在治疗急性左心衰的同时，积极明确基础心脏疾病并做病因治疗如心梗患者，做好冠脉造影、早期溶栓治疗的准备高血压引起的左心衰应注意控制高血压有严重心律失常的患者按医嘱给予抗心律失常治疗等101-（二）护理措施5.5.病情病情观观察察保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：注意观察双肺呼吸音、咳嗽、咳痰情况，及时清除呼吸道分泌物监监测测生生命命体体征征：注意观察心率、呼吸、血压情况，当患者出现血压下降、心率增快时，应警惕心源性休克的发生观观察察神神志志变变化化：及时观察患者有无脑供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致头晕、烦躁、反应迟钝、嗜睡等症状，特别是使用吗啡时应注意观察神志及有无呼吸抑制情况102-（二）护理措施6.6.心理心理护护理理急性心力衰竭发作时的窒息感、濒死感使患者感到恐惧、焦虑。在抢救过程中注意适时安慰患者，取得患者与家属配合，增强患者战胜疾病的信心103-三、危险性心律失常心心律律失失常常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。危危险险性性心心律律失失常常是指可迅速导致晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克甚至心搏骤停的心律失常。104-病因与发病机制发发病机制病机制：冲动形成异常和（或）冲动传导异常常常见见病因病因1.器质性心脏病变：急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、病态窦房结综合征等2.药物性中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等3.电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等4.长QT综合征等105-病情评估与判断1.1.初步初步评评估估 是否存在脉搏，血流动力学是否稳定2.2.进进一一步步评评估估 快速性心律失常患者血流动力学稳定时，评估心电图，观察QRS波106-病情评估与判断3.临床表现 主要包括心悸、头晕、乏力、胸闷等，一般患者不会立即有生命危险。如果患者出现昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征象则为血流动力学不稳定，这种状态至重要器官受损或有发生心搏骤停的危险。4.心电图表现107-心心电图表表现1.1.阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速：心电图表现：a、心率150250次/分，节律规则 b、QRS波群形态和时限正常 c、P波逆行性（II、III、aVF导联倒置，aVR导联直立）或房性P波，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS有恒定关系2.2.心心房房颤颤动动：心电图表现为P波消失，代之以间隔不均匀、振幅不等、形状不同的f波，频率350600次/分，RR间期绝对不等，心室率通常在100160次/分之间；QRS波群形态一般正常108-心心电图表表现3.3.室室性性心心动动过过速速：3个或3个以上的期前收缩连续出现；宽大畸形QRS波群，时限超过0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反；心率通常为100250次/分，节律可略不规则；偶发心房激动夺获心室或发生室性融合波。4.4.尖尖端端扭扭转转性性室室性性心心动动过过速速：QRS波群的振幅与波峰围绕等电位线上下扭转，呈周期性改变，频率200250次/分，QT间期通常超过0.5s，U波显著109-心心电图表表现5.心室颤动：QRS-T波群消失，呈形态、振幅各异的不规则心电波形，频率250500次/分6.第二度II型房室传导阻滞：P-R间期恒定，间断或周期性出现P波后QRS波脱落，下传搏动的PR间期大多正常7.第三度房室传导阻滞：PP间期和RR间期有各自的规律性，P波与QRS波群无传导关系；P波频率较QRS波群频率快5.心室心室颤动：QRS-T波群消失，呈形态、振幅各异的不规则心电波形，频率250500次/分6.第二度第二度II型房室型房室传导阻滞阻滞：P-R间期恒定，间断或周期性出现P波后QRS波脱落，下传搏动的PR间期大多正常7.第三度房室第三度房室传导阻滞阻滞：PP间期和RR间期有各自的规律性，P波与QRS波群无传导关系；P波频率较QRS波群频率快110-111-112-113-114-115-116-117-救治与护理（一）救治原（一）救治原则则 尽快终止心律失常，改善血流动力学状态，积极治疗原发病。根据心率失常的类型以及血流动力学状态可给予气道、呼吸和循环支持，必要时进行药物治疗、起搏、电复律等处理。118-（二）护理措施1.1.即刻即刻护护理措施理措施立即协助患者采取舒适、安静卧位休息保持呼吸道通畅，存在低氧血症时，给予氧气吸入，保证血氧饱和度94立即描记12导联心电图，协助心律失常的诊断对严重心律失常的患者，按医嘱给予心电监护，注意电极位置应避开电复律的电极板放置区域和心电图胸前导联位置除颤器置于患者床旁，呈完好备用状态119-（二）护理措施2.2.快速性心律失常的快速性心律失常的处处理理血流血流动动力学不力学不稳稳定的快速性心律失常定的快速性心律失常：同步电复律血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速性性心心律律失失常常：建立静脉通路静脉通道、描记心电图规规则则的的窄窄QRSQRS波波心心动动过过速速：多为室上性心动过速。刺激迷走神经（按摩颈动脉窦、Valhalla动作、诱导恶心）如无效，可遵医嘱应用腺苷、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。120-按摩按摩颈动脉脉窦 颈动脉窦它位于下颔角下方，胸锁乳突肌的内侧与喉部甲状软骨外侧之间。按压颈动脉窦，颈动脉窦压力感受器兴奋，可反射式引起心跳减慢，末梢血管扩张。121-（二）护理措施2.2.快速性心律失常的快速性心律失常的处处理理不不规规则则的的窄窄QRSQRS波波心心动动过过速速：很可能是房颤。伴快速心室率者，降低心室率。首先应用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，如无效可应用普罗帕酮、胺碘酮，药物应用无效时可采取电复律规规则则的的宽宽QRSQRS心心动动过过速速：室性心动过速，应用胺碘酮或利多卡因，必要时进行电复律不不规规则则的的宽宽QRSQRS心心动动过过速速：如出现尖端扭转型室速，立即给予硫酸镁，并做好心肺复苏准备心心室室颤颤动动：心肺复苏、非同步直流电除颤（单向360J；双向150200J）、5个CPR、分析、再除颤.122-（二）护理措施3 3、缓缓慢性心律失常的慢性心律失常的处处理理对于血流动力学不稳定的心动过缓患者，静脉注射阿托品0.5mg，必要时重复使用，最大剂量不超过3mg会诊、准备起搏治疗肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素123-（二）护理措施4.4.病病情情观观察察 注意了解引发心律失常的原因、发作时的症状、持续的时间以及患者发作时的心理状态。对患者的主诉给予高度重视，为尽快救治患者提供最佳时机。5.5.用用药药护护理理 遵医嘱及时正确使用抗心律失常药物。注意观察药物疗效及不良反应。124-（二）护理措施6 6、持、持续续心心电电、血、血压监护压监护出现以下变化，应及时与医生联系，准备抢救（1）心律：a、频发室性期前收缩（每分钟5次以上），或室性期前收缩呈二联律 b、连续出现2个以上多源性室性期前收缩或反复发作的短阵室速 c、室性期前收缩落在前一搏动的T波之上（R on T）d、室颤 e不同程度房室传导阻滞（2）心率：低于50次/分或大于150次/分（3）血压：收缩压低于80mmHg，脉压小于20mmHg（4）阿-斯综合征：患者突然意识丧失、昏迷或抽搐、心音消失、血压测不到、呼吸停止或发绀、瞳孔散大125-