留置尿管同意书.doc

留置尿管同意书
患者姓名： 年龄： 病区： 床号： 住院号：
目前诊断：
拟行治疗方案：放置尿管

风险告知部分：
患者因 □尿潴留/□尿失禁/□留取超负荷运转尿标本/□或其他化验检查需要进行导尿操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或减少告知，导尿或留置尿管过程情况和并发症，包括但不限于：
导尿过程中：
1. 一次放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。
2. 血尿。
3. 疼痛。
尿管留置时间：
1. 感染。
2. 尿道损伤，血尿。
3. 气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
4. 尿道狭窄。
5. 尿液自尿道溢出。
6. 腹痛及异物感。
7. 尿管过敏尿道口红肿、疼痛。
拔尿管时：
1.拔管困难。
2.拔管后尿道疼痛。
3.拔管后尿道出血。 医生签字：

操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的纤细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要的理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，愿意承担可能面临的风险。
患者本人或法律委托人签字
与患者关系： 年 月 日 时 分