糖尿病基本知识与用药.ppt

糖尿病基本知糖尿病基本知识及用及用药指指导主主讲人：李小梅人：李小梅1-目目录 一、糖尿病的基本知一、糖尿病的基本知识 二、二、糖尿病的用糖尿病的用药指指导 2-基本知基本知识篇篇3-中国糖尿病的中国糖尿病的现状状与世界各国一与世界各国一样，中国糖尿病患病率在逐，中国糖尿病患病率在逐渐上上升，糖尿病升，糖尿病对我国人民健康的影响日我国人民健康的影响日趋严重，我国重，我国虽属世界上糖尿病低患病率国家，但糖尿病患者的属世界上糖尿病低患病率国家，但糖尿病患者的人数已居世界第二位人数已居世界第二位(仅次于美国次于美国)，增加速度惊人。，增加速度惊人。据初步据初步统计我国糖尿病患者我国糖尿病患者总数数约3600万人，其中万人，其中型糖尿病的患者占型糖尿病的患者占5%，总数数约200万人，我国万人，我国型型糖尿病的患病率增糖尿病的患病率增长较快，目前快，目前2075岁人群中糖人群中糖尿病患病率尿病患病率约为3%左右。左右。4-什么是糖尿病？什么是糖尿病？p 糖尿病是一糖尿病是一组以血糖增高以血糖增高为主要表主要表现的代的代谢紊乱紊乱综合征合征p 高血糖是由于胰高血糖是由于胰岛素分泌不足或是作用不足所致素分泌不足或是作用不足所致p 高血糖可高血糖可导致各种器官尤其是眼、致各种器官尤其是眼、肾、神、神经、心、心脏及及血管血管损害引起的功能不全或衰弱害引起的功能不全或衰弱p 遗传及及环境因素共同参与了境因素共同参与了发病病过程程5-糖尿病的主要糖尿病的主要类型型一型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童及青少年期，患者需终身注射胰岛素。二型糖尿病：通常发生在成人，与肥胖、缺乏身体活动以及不健康饮食有关，约占世界糖尿病病例的90%。其治疗主要涉及生活方式的改变、减少体重、口服药物或注射胰岛素等。6-临床表现三多一少7-临床表现 多食多食 由于大量尿糖由于大量尿糖丢失，如每日失糖失，如每日失糖500500克以上，机体克以上，机体处于半于半饥饿状状态，能量缺乏需要能量缺乏需要补充引起食欲亢充引起食欲亢进，食量增加，食量增加多多饮 由于多尿，水分由于多尿，水分丢失失过多，多，发生生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多渴多饮，饮水量和水量和饮水次数都增多，以此水次数都增多，以此补充水分充水分三多一少 多尿多尿 糖尿病人血糖糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特度增高，体内不能被充分利用，特别是是肾小球小球滤出而不能完全被出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多越高，排出的尿糖越多，尿量也越多消瘦消瘦 体重减少：由于胰体重减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白和蛋白质分解加速来分解加速来补充能量和充能量和热量量8-糖尿病的并糖尿病的并发症症急性并急性并发症症 糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒 高渗性非高渗性非酮症糖尿病昏迷症糖尿病昏迷 感染感染9-微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血糖 高血压血脂异常凝血功能障碍吸烟 糖尿病慢性并糖尿病慢性并发症症10-诊 断断1 1、有糖尿病症状，并且任意血糖、有糖尿病症状，并且任意血糖11.1 11.1 mmol/Lmmol/L；空腹血糖；空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L；口服糖；口服糖耐量食耐量食盐服糖后服糖后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。2 2、OGTTOGTT服糖后服糖后2h2h血糖血糖7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L为糖耐量降低。糖耐量降低。3 3、空腹血糖在、空腹血糖在6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L为空腹糖耐空腹糖耐量不良。量不良。11-葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验概念概念 糖耐量糖耐量试验也称葡萄糖耐量也称葡萄糖耐量试验（OGTT），是），是诊断糖尿病的一种断糖尿病的一种实验室室检查方法。主要有静脉和口服两种。方法。主要有静脉和口服两种。OGTT则是是临床常床常见的的检查手段。手段。12-葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验 1.做做OGTT试验前前3天，不天，不应该控制控制饮食，每天食，每天饮食中食中碳水化合物含量不碳水化合物含量不应低于低于150克，并且克，并且维持正常活持正常活动。2.影响本影响本试验的的药物（引起血糖升高或降低的物（引起血糖升高或降低的药物）物）应停用。停用。3.试验前病人前病人应1014个小个小时不不进食。食。4.试验当日早晨空腹静脉取血后在当日早晨空腹静脉取血后在5分分钟之内之内饮入入300毫升含毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后克葡萄糖的糖水，喝糖水后30分分钟、1小小时、2小小时、3小小时分分别静脉取血一次。整个静脉取血一次。整个试验中不可吸烟、中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或喝咖啡、喝茶或进食，食，应安静地坐在椅子上。安静地坐在椅子上。13-试验结果及果及临床床诊断断 葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验的的结果分果分为四种四种1.可可诊断糖尿病断糖尿病 有糖尿病症状，有糖尿病症状，2小小时血糖血糖11.1mmol/L。2.可排除糖尿病可排除糖尿病 2小小时血糖血糖7.8mmol/L。3.糖耐量减低糖耐量减低 2小小时血糖血糖为7.811.1mmol/L。4.无糖尿病症状无糖尿病症状 须1小小时和和2小小时血糖均血糖均11.1mmol/L，方可，方可诊断断为糖糖尿病；如只有尿病；如只有2小小时糖糖11.1mmol/L，须另一次葡萄糖另一次葡萄糖耐量耐量试验时2小小时血糖也血糖也11.1mmol/L，或空腹血糖，或空腹血糖7.8mmol/L，方可，方可诊断断为糖尿病。糖尿病。14-糖尿病的治糖尿病的治疗的五架的五架马车饮食食 运运动 药物物 糖尿病教育糖尿病教育 自我血糖血自我血糖血测15-用用药指指导16-胰岛素促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物:二甲双胍胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖药GLP-1类似物:利拉鲁肽DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀降糖降糖药分分类-胰胰岛素生理作用素生理作用促促进糖元的合成糖元的合成加速糖的氧化分解加速糖的氧化分解促促进糖糖转化化为脂肪脂肪抑制糖的异生抑制糖的异生增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。血糖下降。-胰胰岛素素-分分类来源分来源分:动物胰岛素人胰岛素作用作用时间分分:超短效胰岛素短效胰岛素（RI）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素预混胰岛素-超短效胰超短效胰岛素素AspartAspart诺和和锐 ；Lispro Lispro优泌泌乐起效时间15-20min，作用高峰0.5-1.5h，持续时间约3-5h吸收迅速、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药-短效胰短效胰岛素（素（RIRI）诺和灵和灵R R；优泌林泌林R R普通正普通正规胰胰岛素（猪胰素（猪胰岛素）素）无色透明液体，皮下注射后的起效时间为0.51h，作用高峰为2-4h，持续时间5-8h。优泌林泌林R；诺和灵和灵R（生物合成人胰（生物合成人胰岛素）素）0.5h起效，高峰13h，持续作用8h-中效胰中效胰岛素（素（NPHNPH）诺和灵和灵N N；优泌林泌林N N中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4h，作用高峰6-10h，持续时间可达18-24h给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量-长效胰效胰岛素素甘精胰岛素；地特胰岛素人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。起效时间1.5h，无明显峰值，持续时间可达24h。更适合基础胰岛素的替代治疗。-预混胰混胰岛素素诺和灵和灵30R30R或或50R50R；优泌林泌林70/3070/30；甘舒霖；甘舒霖30R30R等等将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素起效迅速（0.5h），作用时间长（24h）制剂中短效成分起效迅速，较好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数-18-2418-24双峰双峰0.5-10.5-150/50(50%50/50(50%NPH 50%RI)NPH 50%RI)18-2418-24双峰双峰0.5-10.5-170/30(70%NPH 70/30(70%NPH 30%RI)30%RI)预混胰混胰岛素素20-2420-24无明无明显峰峰值1.51.5长效胰效胰岛素素18-2418-246-106-101.5-41.5-4中效胰中效胰岛素素(NPH)(NPH)6-86-82-32-30.5-10.5-1短效胰短效胰岛素素(RI)(RI)4-64-60.5-1.50.5-1.50.25-0.50.25-0.5超短效胰超短效胰岛素素(IA)(IA)类似物似物持持续时间(h)(h)峰峰值时间(h)(h)起效起效时间(h)(h)胰胰岛素素制制剂-胰胰岛素素给药方法方法 注射注射剂剂 胰胰岛岛素笔素笔 喷喷射式注射器射式注射器 吸入胰吸入胰岛岛素素 胰胰岛岛素素泵泵-胰胰岛素素使用原使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用-胰胰岛素素不良反不良反应1)低血糖低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反敏反应(极少极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胰胰岛素性水素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠5)屈光失常屈光失常6)胰胰岛素抵抗素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。7)Somogyi现象象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)处理：减少胰岛素用量8)黎明黎明现象象：睡前尿糖(+)晨起(+)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效-胰胰岛素使用不当或素使用不当或过量量口服降糖口服降糖药使用不当或使用不当或过量量食物食物摄入不足入不足过量运量运动(时间过长、突然、突然)肾功能减退，功能减退，导致致对胰胰岛素和降糖素和降糖药清除率降低清除率降低糖尿病妊娠糖尿病妊娠妇女在分娩女在分娩结束后，及在束后，及在进行哺乳行哺乳时饮酒酒过量量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者糖尿病患者发生低血糖的常生低血糖的常见原因原因29-低血糖的低血糖的临床表床表现低血糖症状主要由神低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：缺糖引起包括：神神经源性（自主神源性（自主神经）症状：）症状：肌肉肌肉颤抖、心悸、焦抖、心悸、焦虑、出汗、出汗、饥饿感、皮肤感、皮肤感感觉异常等异常等神神经组织糖缺乏症状：糖缺乏症状：神志改神志改变、性格、性格变化、虚弱、乏力、化、虚弱、乏力、认知障碍、知障碍、抽搐、昏迷等抽搐、昏迷等30-低血糖的治低血糖的治疗31-口服降糖口服降糖药促胰促胰岛素分泌素分泌剂磺脲类非磺脲类 双胍双胍类 糖苷糖苷酶抑制抑制剂 胰胰岛素增敏素增敏剂-磺磺脲类降糖降糖药第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲 作用于SUR64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛素抵抗-磺磺脲类使用注意事使用注意事项磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生潜在心血管风险：UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量-非磺非磺脲类促泌促泌剂瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖单独使用较少引起低血糖可与其他口服降糖药物联合使用92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物-瑞格列奈瑞格列奈(诺和和龙)药代代动力学力学 服服药后后时间(分分钟)0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓度度 (mg/l)(mg/l)25252020151510105 50 0300300400400起效起效时间为 0-30min 达峰达峰时间为1h 半衰期半衰期约为1h快速吸收、迅速起效、快速代快速吸收、迅速起效、快速代谢餐餐时降糖降糖药-双胍双胍类二甲双胍二甲双胍直接作用于糖代直接作用于糖代谢过程，不程，不经胰胰岛细胞起作用胞起作用促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖抑制肠道吸收葡萄糖抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生增加靶细胞对胰岛素的敏感性优点点:单用无低血糖反应，不增加体重。肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。-二甲双胍二甲双胍作用效果作用效果主要降低空腹高血糖为主改善脂质代谢不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关单用不易引起低血糖不良反不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒-糖苷抑制糖苷抑制剂阿卡波糖阿卡波糖特点：不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收可以单独使用，也可以联合其他药物使用不增加体重良好的安全性、耐受性，禁忌症少无低血糖发生胃肠道症状随治疗的持续而消失-阿卡波糖注意事阿卡波糖注意事项在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖-常用降糖常用降糖药用用药时间43-谢谢！44-