儿童血尿诊断思路.ppt

血尿血尿查因因诊断思路断思路1.血尿的血尿的诊断断标准准1.1.1.1.新新新新鲜鲜清清清清洁洁中段晨尿中段晨尿中段晨尿中段晨尿 10ml10ml10ml10ml，1500r/min1500r/min1500r/min1500r/min离心离心离心离心5min5min5min5min取沉渣取沉渣取沉渣取沉渣镜镜检检，红细红细胞胞胞胞3 3 3 3个个个个/HP/HP/HP/HP。2.2.2.2.新新新新鲜鲜清清清清洁洁中段尿直接中段尿直接中段尿直接中段尿直接镜检镜检，红细红细胞胞胞胞1 1 1 1个个个个/HP/HP/HP/HP。3.3.3.3.尿沉渣尿沉渣尿沉渣尿沉渣红细红细胞胞胞胞计计数数数数0.80.80.80.8万万万万/ml/ml/ml/ml。4.4.4.4.尿尿尿尿AddisAddisAddisAddis计计数数数数红细红细胞胞胞胞50505050万万万万/12h/12h/12h/12h。其中其中其中其中诊诊断断断断标标准准准准1 1 1 1最常用，注意尿比重小于最常用，注意尿比重小于最常用，注意尿比重小于最常用，注意尿比重小于1.0161.0161.0161.016时红细时红细胞易溶胞易溶胞易溶胞易溶解，解，解，解，结结果不可靠果不可靠果不可靠果不可靠2.血尿一定是血尿一定是红色的？色的？红色尿一定是血尿？色尿一定是血尿？血尿不一定是血尿不一定是血尿不一定是血尿不一定是红红色的：色的：色的：色的：血尿按肉眼是否可血尿按肉眼是否可血尿按肉眼是否可血尿按肉眼是否可见见分分分分为为肉眼血尿和肉眼血尿和肉眼血尿和肉眼血尿和镜镜下血尿下血尿下血尿下血尿肉眼肉眼肉眼肉眼观红观红色尿不一定是血尿色尿不一定是血尿色尿不一定是血尿色尿不一定是血尿某些食物（辣椒、甜菜）、某些食物（辣椒、甜菜）、某些食物（辣椒、甜菜）、某些食物（辣椒、甜菜）、药药物（利福平和苯妥英物（利福平和苯妥英物（利福平和苯妥英物（利福平和苯妥英钠钠等）、等）、等）、等）、血血血血红红蛋白、肌蛋白、肌蛋白、肌蛋白、肌红红蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、卟卟啉病及新生儿期的尿酸啉病及新生儿期的尿酸啉病及新生儿期的尿酸啉病及新生儿期的尿酸盐盐等，均等，均等，均等，均可使尿液呈淡可使尿液呈淡可使尿液呈淡可使尿液呈淡红红色或色或色或色或红红色色色色子子子子宫宫阴道出血、痔阴道出血、痔阴道出血、痔阴道出血、痔疮疮、直、直、直、直肠肠息肉出血等引起的尿中混血息肉出血等引起的尿中混血息肉出血等引起的尿中混血息肉出血等引起的尿中混血3.隐血血（+）（+）（+）隐血血实验方法：方法：试纸法和干化学尿液分析法和干化学尿液分析仪。原理：氧化反原理：氧化反应血血血血红红蛋白、肌蛋白、肌蛋白、肌蛋白、肌红红蛋白及食物中的某些天然氧化蛋白及食物中的某些天然氧化蛋白及食物中的某些天然氧化蛋白及食物中的某些天然氧化酶酶均可使均可使均可使均可使隐隐血呈阳性反血呈阳性反血呈阳性反血呈阳性反应应，其假阳性率和假阴性率分，其假阳性率和假阴性率分，其假阳性率和假阴性率分，其假阳性率和假阴性率分别为别为10.610.6-48.9-48.9和和和和0.90.96.66.6隐血血只能作只能作为一种一种筛查手段，手段，不能代替不能代替显微微镜检查4.血尿的定位血尿的定位诊断断血尿血尿:肾小球源性小球源性/非非肾小球源性小球源性判断血尿来源的部位可以判断血尿来源的部位可以判断血尿来源的部位可以判断血尿来源的部位可以缩缩小小小小诊诊断考断考断考断考虑虑的疾病范的疾病范的疾病范的疾病范围围，临临床床床床上具有重要意上具有重要意上具有重要意上具有重要意义义5.血尿的定位方法血尿的定位方法1.1.1.1.肉眼肉眼肉眼肉眼观观察察察察：尿中有血凝：尿中有血凝：尿中有血凝：尿中有血凝块块者几乎均者几乎均者几乎均者几乎均为为非非非非肾肾小球性血尿；凝小球性血尿；凝小球性血尿；凝小球性血尿；凝血血血血为为索条状提示出血在索条状提示出血在索条状提示出血在索条状提示出血在肾肾盂、盂、盂、盂、肾盏肾盏、输输尿管；凝血呈尿管；凝血呈尿管；凝血呈尿管；凝血呈较较大大大大块块状提示血尿可能来自膀胱；尿道口滴血提示血尿可能来状提示血尿可能来自膀胱；尿道口滴血提示血尿可能来状提示血尿可能来自膀胱；尿道口滴血提示血尿可能来状提示血尿可能来自膀胱；尿道口滴血提示血尿可能来自尿道自尿道自尿道自尿道2.2.2.2.尿三杯尿三杯尿三杯尿三杯试验试验：初段血尿：初段血尿：初段血尿：初段血尿见见于尿道疾病；于尿道疾病；于尿道疾病；于尿道疾病；终终末血尿末血尿末血尿末血尿见见于膀胱于膀胱于膀胱于膀胱颈颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿则则提示提示提示提示肾脏肾脏、输输尿管及膀胱疾病。尿管及膀胱疾病。尿管及膀胱疾病。尿管及膀胱疾病。6.血尿的定位方法血尿的定位方法3.3.3.3.尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白检查检查：肉眼血尿：肉眼血尿：肉眼血尿：肉眼血尿时时尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1 1 1 1/24/24/24/24，或定性，或定性，或定性，或定性（）；（）；（）；（）；镜镜下血尿下血尿下血尿下血尿时时尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白0.50.50.50.5/24/24/24/24提示提示提示提示肾肾小球疾小球疾小球疾小球疾病。病。病。病。注意注意注意注意：重度血尿：重度血尿：重度血尿：重度血尿时时，低渗尿会使尿中，低渗尿会使尿中，低渗尿会使尿中，低渗尿会使尿中红细红细胞溶解，胞溶解，胞溶解，胞溶解，血血血血红红蛋白逸出于尿中，易被蛋白逸出于尿中，易被蛋白逸出于尿中，易被蛋白逸出于尿中，易被误诊为误诊为尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白4.4.4.4.管型管型管型管型检查检查：尿中出：尿中出：尿中出：尿中出现现管型，特管型，特管型，特管型，特别别是是是是红细红细胞管型，是胞管型，是胞管型，是胞管型，是肾肾小球小球小球小球血尿的特征血尿的特征血尿的特征血尿的特征7.血尿的定位方法血尿的定位方法5.5.5.5.尿尿尿尿红细红细胞形胞形胞形胞形态检查态检查：原理：原理：原理：原理：肾肾小球来源的小球来源的小球来源的小球来源的红细红细胞通胞通胞通胞通过肾过肾小球基底膜小球基底膜小球基底膜小球基底膜时挤压变时挤压变形及尿渗透形及尿渗透形及尿渗透形及尿渗透压压和和和和PHPHPHPH的作用，的作用，的作用，的作用，红细红细胞大小不一，形胞大小不一，形胞大小不一，形胞大小不一，形态态各异；而非各异；而非各异；而非各异；而非肾肾小球性血尿小球性血尿小球性血尿小球性血尿则则尿中尿中尿中尿中红细红细胞形胞形胞形胞形态较态较均匀一致。均匀一致。均匀一致。均匀一致。尿中畸形尿中畸形尿中畸形尿中畸形红细红细胞占多少比例才能确定胞占多少比例才能确定胞占多少比例才能确定胞占多少比例才能确定为肾为肾小球性血尿尚有争小球性血尿尚有争小球性血尿尚有争小球性血尿尚有争论论，一般，一般，一般，一般认认为为，当尿中畸形，当尿中畸形，当尿中畸形，当尿中畸形红细红细胞胞胞胞80808080时时考考考考虑肾虑肾小球源性血尿，畸形率小于小球源性血尿，畸形率小于小球源性血尿，畸形率小于小球源性血尿，畸形率小于20202020时时，考，考，考，考虑虑非非非非肾肾小球源性血尿小球源性血尿小球源性血尿小球源性血尿采用相差采用相差采用相差采用相差显显微微微微镜诊镜诊断断断断肾肾性血尿的敏感性性血尿的敏感性性血尿的敏感性性血尿的敏感性为为93.993.993.993.9，特异性，特异性，特异性，特异性为为91.391.391.391.38.注意注意1 1 1 1、应应用利尿用利尿用利尿用利尿剂剂后或肉眼血尿特后或肉眼血尿特后或肉眼血尿特后或肉眼血尿特别别明明明明显时显时，肾肾小球性血尿小球性血尿小球性血尿小球性血尿红细红细胞形胞形胞形胞形态态可可可可为为正常形正常形正常形正常形态态；相反某些；相反某些；相反某些；相反某些肾结肾结石、膀胱石、膀胱石、膀胱石、膀胱输输尿管返流、泌尿系感染尿尿管返流、泌尿系感染尿尿管返流、泌尿系感染尿尿管返流、泌尿系感染尿红细红细胞可表胞可表胞可表胞可表现为现为畸形，畸形，畸形，畸形，而而而而 IgAIgAIgAIgA肾肾病可同病可同病可同病可同时时出出出出现现畸形与非畸形两种形畸形与非畸形两种形畸形与非畸形两种形畸形与非畸形两种形态态。2 2 2 2、另外要注意尿中、另外要注意尿中、另外要注意尿中、另外要注意尿中红细红细胞胞胞胞8000800080008000个个个个/ml/ml/ml/ml及尿比重及尿比重及尿比重及尿比重1.0161.0161.0161.016时结时结果不可靠。果不可靠。果不可靠。果不可靠。9.血尿的病因分血尿的病因分类非非非非肾肾小球源性血尿的病因分小球源性血尿的病因分小球源性血尿的病因分小球源性血尿的病因分类类下泌尿道及下泌尿道及下泌尿道及下泌尿道及邻邻近近近近脏脏器感染；器感染；器感染；器感染；泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系结结石及特石及特石及特石及特发发性高性高性高性高钙钙尿症；尿症；尿症；尿症；左左左左肾肾静脉受静脉受静脉受静脉受压综压综合征（胡桃合征（胡桃合征（胡桃合征（胡桃夹现夹现象）；象）；象）；象）；先天性先天性先天性先天性肾肾及血管畸形如多囊及血管畸形如多囊及血管畸形如多囊及血管畸形如多囊肾肾、膀胱憩室、膀胱憩室、膀胱憩室、膀胱憩室、动动静脉瘘、血管瘤；静脉瘘、血管瘤；静脉瘘、血管瘤；静脉瘘、血管瘤；肿肿瘤、外瘤、外瘤、外瘤、外伤伤及异物；及异物；及异物；及异物；药药物性血尿，如物性血尿，如物性血尿，如物性血尿，如环环磷磷磷磷酰酰胺、磺胺胺、磺胺胺、磺胺胺、磺胺药药、氨基糖、氨基糖、氨基糖、氨基糖甙类甙类、头孢头孢拉定；拉定；拉定；拉定；结结核、原虫及螺旋体感染；核、原虫及螺旋体感染；核、原虫及螺旋体感染；核、原虫及螺旋体感染；全身凝血障碍，如全身凝血障碍，如全身凝血障碍，如全身凝血障碍，如严严重肝病、血友病，血小板减少，重肝病、血友病，血小板减少，重肝病、血友病，血小板减少，重肝病、血友病，血小板减少，DICDICDICDIC、维维生素生素生素生素K K K K及及及及维维生素生素生素生素C C C C缺乏；缺乏；缺乏；缺乏；肾肾血管栓塞及血栓形成。血管栓塞及血栓形成。血管栓塞及血栓形成。血管栓塞及血栓形成。10.血尿的病因分血尿的病因分类肾肾小球性血尿的病因分小球性血尿的病因分小球性血尿的病因分小球性血尿的病因分类类原原原原发发性性性性肾肾小球疾病，如急慢性及迁延性小球疾病，如急慢性及迁延性小球疾病，如急慢性及迁延性小球疾病，如急慢性及迁延性肾肾小球小球小球小球肾肾炎、急炎、急炎、急炎、急进进性性性性肾肾炎、炎、炎、炎、肾肾病病病病综综合征、合征、合征、合征、IgAIgAIgAIgA肾肾病、膜增生性病、膜增生性病、膜增生性病、膜增生性肾肾炎等炎等炎等炎等继发继发性性性性肾肾小球疾病，如系小球疾病，如系小球疾病，如系小球疾病，如系统统性性性性红红斑狼斑狼斑狼斑狼疮疮、紫癜性紫癜性紫癜性紫癜性肾肾炎、炎、炎、炎、乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎相关性相关性相关性相关性肾肾炎、炎、炎、炎、溶血尿毒溶血尿毒溶血尿毒溶血尿毒综综合征、抗中性粒合征、抗中性粒合征、抗中性粒合征、抗中性粒细细胞胞胞胞浆浆抗体（抗体（抗体（抗体（ANCAANCAANCAANCA）相关性小血管炎、相关性小血管炎、相关性小血管炎、相关性小血管炎、GoodpastrueGoodpastrueGoodpastrueGoodpastrue综综合征、肝豆状核合征、肝豆状核合征、肝豆状核合征、肝豆状核变变性、淀粉性、淀粉性、淀粉性、淀粉样变样变性、冷球蛋白血症等性、冷球蛋白血症等性、冷球蛋白血症等性、冷球蛋白血症等遗传遗传性性性性肾肾小球疾病，如小球疾病，如小球疾病，如小球疾病，如AlportAlportAlportAlport综综合征、薄基底膜合征、薄基底膜合征、薄基底膜合征、薄基底膜肾肾病等病等病等病等剧剧烈运烈运烈运烈运动动后一后一后一后一过过性血尿性血尿性血尿性血尿11.血尿血尿血尿血尿诊诊断思路流程断思路流程断思路流程断思路流程12.血尿定位血尿定位诊断思路断思路1.1.1.1.性性性性别别和年和年和年和年龄龄（1 1 1 1）儿童和青少年）儿童和青少年）儿童和青少年）儿童和青少年镜镜下血尿常下血尿常下血尿常下血尿常见见原因原因原因原因为为于急性上呼吸道感染、急性于急性上呼吸道感染、急性于急性上呼吸道感染、急性于急性上呼吸道感染、急性肾肾小球小球小球小球肾肾炎、泌尿系炎、泌尿系炎、泌尿系炎、泌尿系统统畸形和梗阻或小儿特畸形和梗阻或小儿特畸形和梗阻或小儿特畸形和梗阻或小儿特发发性高性高性高性高钙钙尿症；尿症；尿症；尿症；（2 2 2 2）青壮年血尿以尿路）青壮年血尿以尿路）青壮年血尿以尿路）青壮年血尿以尿路结结石和慢性石和慢性石和慢性石和慢性肾肾炎多炎多炎多炎多见见，育，育，育，育龄龄期女性血尿多期女性血尿多期女性血尿多期女性血尿多为为尿路感染；尿路感染；尿路感染；尿路感染；（3 3 3 3）老年男性出）老年男性出）老年男性出）老年男性出现现血尿以前列腺肥大血尿以前列腺肥大血尿以前列腺肥大血尿以前列腺肥大继发继发尿路感染、前列腺癌、尿路感染、前列腺癌、尿路感染、前列腺癌、尿路感染、前列腺癌、肾肾盂膀胱盂膀胱盂膀胱盂膀胱肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、肾肾或或或或输输尿管尿管尿管尿管结结石石石石发发病率病率病率病率为为高，老年女性高，老年女性高，老年女性高，老年女性则则以膀胱以膀胱以膀胱以膀胱肿肿瘤和尿路感染常瘤和尿路感染常瘤和尿路感染常瘤和尿路感染常见见。13.2.2.2.2.血尿血尿血尿血尿发发生方式生方式生方式生方式排尿初血尿多排尿初血尿多排尿初血尿多排尿初血尿多为为前尿道病前尿道病前尿道病前尿道病变变，如炎症、异物、，如炎症、异物、，如炎症、异物、，如炎症、异物、结结石、息肉或阴茎石、息肉或阴茎石、息肉或阴茎石、息肉或阴茎段尿道段尿道段尿道段尿道损伤损伤。排尿排尿排尿排尿终终末血尿或滴血常末血尿或滴血常末血尿或滴血常末血尿或滴血常见见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和的炎症、息肉和的炎症、息肉和的炎症、息肉和肿肿瘤等。瘤等。瘤等。瘤等。全程血尿常全程血尿常全程血尿常全程血尿常见见于于于于肾肾炎、炎、炎、炎、肾脏肾脏、输输尿管和膀胱的炎症、尿管和膀胱的炎症、尿管和膀胱的炎症、尿管和膀胱的炎症、结结石和石和石和石和肿肿瘤瘤瘤瘤14.（1 1 1 1）血尿出）血尿出）血尿出）血尿出现现前前前前驱驱感染感染感染感染上呼吸道感染或腹泻后数小上呼吸道感染或腹泻后数小上呼吸道感染或腹泻后数小上呼吸道感染或腹泻后数小时时或或或或1 1 1 13 3 3 3日内出日内出日内出日内出现现血尿（多血尿（多血尿（多血尿（多为为肉眼血肉眼血肉眼血肉眼血尿），主要尿），主要尿），主要尿），主要见见于急性于急性于急性于急性肾肾炎炎炎炎综综合征，合征，合征，合征，肾肾活活活活检检病理病理病理病理诊诊断以断以断以断以IgA IgA IgA IgA 肾肾病多病多病多病多见见血尿于皮肤或上呼吸道感染后血尿于皮肤或上呼吸道感染后血尿于皮肤或上呼吸道感染后血尿于皮肤或上呼吸道感染后1 1 1 13 3 3 3周内周内周内周内发发生者是急性生者是急性生者是急性生者是急性肾肾小球小球小球小球肾肾炎炎炎炎的的的的诊诊断断断断标标准之一准之一准之一准之一部分新月体部分新月体部分新月体部分新月体肾肾炎患者常于起病前炎患者常于起病前炎患者常于起病前炎患者常于起病前1 1 1 1个月左右有上呼吸道感染史个月左右有上呼吸道感染史个月左右有上呼吸道感染史个月左右有上呼吸道感染史感染性心内膜炎后出感染性心内膜炎后出感染性心内膜炎后出感染性心内膜炎后出现现血尿可血尿可血尿可血尿可见见于于于于肾肾小球小球小球小球肾肾炎炎炎炎15.（2 2 2 2）体重）体重）体重）体重变变化化化化体重减体重减体重减体重减轻应轻应考考考考虑虑泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统结统结核或核或核或核或肿肿瘤瘤瘤瘤体重增加伴水体重增加伴水体重增加伴水体重增加伴水肿肿是是是是肾肾小球小球小球小球肾肾炎和炎和炎和炎和肾肾病病病病综综合征的合征的合征的合征的临临床表床表床表床表现现，且以后者，且以后者，且以后者，且以后者多多多多见见（3 3 3 3）发热发热持持持持续续低低低低热热通常通常通常通常为为泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统结统结核或核或核或核或肿肿瘤的征兆，前者常伴生殖系瘤的征兆，前者常伴生殖系瘤的征兆，前者常伴生殖系瘤的征兆，前者常伴生殖系统结统结核（如附睾核（如附睾核（如附睾核（如附睾结结核）；核）；核）；核）；高高高高热热伴腰部疼痛多伴腰部疼痛多伴腰部疼痛多伴腰部疼痛多为为上尿路感染和上尿路感染和上尿路感染和上尿路感染和肾肾周周周周脓肿脓肿；发热发热伴关伴关伴关伴关节节痛、皮疹、口腔痛、皮疹、口腔痛、皮疹、口腔痛、皮疹、口腔溃疡溃疡及蛋白尿提示系及蛋白尿提示系及蛋白尿提示系及蛋白尿提示系统统性性性性红红斑狼斑狼斑狼斑狼疮疮高度高度高度高度16.（4 4 4 4）运）运）运）运动动和体位和体位和体位和体位肉眼血尿前有肉眼血尿前有肉眼血尿前有肉眼血尿前有剧剧烈运烈运烈运烈运动动，短期内血尿自行消失，短期内血尿自行消失，短期内血尿自行消失，短期内血尿自行消失应应考考考考虑为虑为运运运运动动性血性血性血性血尿尿尿尿青少年患者青少年患者青少年患者青少年患者长时间长时间直立体位后出直立体位后出直立体位后出直立体位后出现现血尿与胡桃血尿与胡桃血尿与胡桃血尿与胡桃夹现夹现象有关象有关象有关象有关（5 5 5 5）皮疹）皮疹）皮疹）皮疹表表表表现为现为蝶性蝶性蝶性蝶性红红斑、斑、斑、斑、盘盘状状状状红红斑或日光性皮炎者斑或日光性皮炎者斑或日光性皮炎者斑或日光性皮炎者为为狼狼狼狼疮疮性性性性肾肾炎炎炎炎发发作性出血性皮疹（紫癜）常作性出血性皮疹（紫癜）常作性出血性皮疹（紫癜）常作性出血性皮疹（紫癜）常为过为过敏性紫癜敏性紫癜敏性紫癜敏性紫癜药药物治物治物治物治疗疗后出后出后出后出现现皮疹、关皮疹、关皮疹、关皮疹、关节节痛、淋巴痛、淋巴痛、淋巴痛、淋巴结肿结肿大和大和大和大和发热发热多多多多见见于于于于药药物引物引物引物引起的急性起的急性起的急性起的急性间质间质性性性性肾肾炎炎炎炎17.（6 6 6 6）高血）高血）高血）高血压压和蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿血尿伴高血血尿伴高血血尿伴高血血尿伴高血压压、蛋白尿常、蛋白尿常、蛋白尿常、蛋白尿常见见于于于于肾肾小球小球小球小球肾肾炎；炎；炎；炎；伴听力障碍和眼部异常，并有家族史者多伴听力障碍和眼部异常，并有家族史者多伴听力障碍和眼部异常，并有家族史者多伴听力障碍和眼部异常，并有家族史者多为遗传为遗传性性性性肾肾炎；炎；炎；炎；高血高血高血高血压发压发病在前病在前病在前病在前应应考考考考虑为虑为高血高血高血高血压肾损压肾损害；害；害；害；血尿出血尿出血尿出血尿出现现前已有糖尿病史多年，并以蛋白尿前已有糖尿病史多年，并以蛋白尿前已有糖尿病史多年，并以蛋白尿前已有糖尿病史多年，并以蛋白尿为为主要尿主要尿主要尿主要尿检检异常异常异常异常为为糖糖糖糖尿病尿病尿病尿病肾肾病；病；病；病；伴咯血和短期内伴咯血和短期内伴咯血和短期内伴咯血和短期内肾肾功能功能功能功能进进行性减退是肺出血行性减退是肺出血行性减退是肺出血行性减退是肺出血肾肾炎炎炎炎综综合征特征性表合征特征性表合征特征性表合征特征性表现现之一之一之一之一18.（7 7 7 7）血尿持）血尿持）血尿持）血尿持续时间续时间肾肾小球小球小球小球肾肾炎炎炎炎时时肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿间间断出断出断出断出现现，通常持，通常持，通常持，通常持续续数小数小数小数小时时或数日可自行或数日可自行或数日可自行或数日可自行缓缓解，解，解，解，镜镜下血尿多持下血尿多持下血尿多持下血尿多持续续存在；存在；存在；存在；尿路感染或尿路感染或尿路感染或尿路感染或结结石石石石时时血尿随感染控制后或血尿随感染控制后或血尿随感染控制后或血尿随感染控制后或结结石排出或移石排出或移石排出或移石排出或移动动至至至至较较大的大的大的大的空腔内（如膀胱）空腔内（如膀胱）空腔内（如膀胱）空腔内（如膀胱）时时消失；消失；消失；消失；泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统肿统肿瘤常先表瘤常先表瘤常先表瘤常先表现为镜现为镜下血尿，后出下血尿，后出下血尿，后出下血尿，后出现现持持持持续续肉眼血尿；肉眼血尿；肉眼血尿；肉眼血尿；肾肾穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检术检术或或或或肾肾外外外外伤伤后并后并后并后并发动发动静脉瘘可静脉瘘可静脉瘘可静脉瘘可为为持持持持续续肉眼血尿，或肉眼血尿，或肉眼血尿，或肉眼血尿，或镜镜下血尿和肉眼血尿交替出下血尿和肉眼血尿交替出下血尿和肉眼血尿交替出下血尿和肉眼血尿交替出现现19.（8 8 8 8）药药物治物治物治物治疗疗环环磷磷磷磷酰酰胺和氮芥等胺和氮芥等胺和氮芥等胺和氮芥等细细胞胞胞胞药药物可物可物可物可导导致出血性膀胱炎致出血性膀胱炎致出血性膀胱炎致出血性膀胱炎应应用抗凝用抗凝用抗凝用抗凝剂剂引起出血引起出血引起出血引起出血倾倾向也可呈向也可呈向也可呈向也可呈现现血尿血尿血尿血尿药药物物物物过过敏（以抗生素多敏（以抗生素多敏（以抗生素多敏（以抗生素多见见）累及）累及）累及）累及肾脏时肾脏时常表常表常表常表现为镜现为镜下血尿下血尿下血尿下血尿（9 9 9 9）外）外）外）外伤伤手手手手术术史史史史腰部外腰部外腰部外腰部外伤伤造成的造成的造成的造成的肾肾挫挫挫挫伤伤可造成尿路出血可造成尿路出血可造成尿路出血可造成尿路出血肾肾穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检术检术后数日或数周内可持后数日或数周内可持后数日或数周内可持后数日或数周内可持续续存在因存在因存在因存在因动动静脉瘘形成静脉瘘形成静脉瘘形成静脉瘘形成导导致的致的致的致的肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿20.3.3.3.3.体格体格体格体格检查检查认认真真真真进进行体格行体格行体格行体格检查对检查对血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因诊诊断有一定帮助。在系断有一定帮助。在系断有一定帮助。在系断有一定帮助。在系统统体体体体检过检过程中如程中如程中如程中如获获以下阳性以下阳性以下阳性以下阳性结结果果果果应应考考考考虑虑相相相相应应疾病的可能。疾病的可能。疾病的可能。疾病的可能。（1 1 1 1）血）血）血）血压压血血血血压压增高：增高：增高：增高：肾实质肾实质病病病病变变可能。可能。可能。可能。（2 2 2 2）水）水）水）水肿肿双下肢双下肢双下肢双下肢对对称性可凹性水称性可凹性水称性可凹性水称性可凹性水肿肿甚或伴胸水、腹水：原甚或伴胸水、腹水：原甚或伴胸水、腹水：原甚或伴胸水、腹水：原发发性或性或性或性或继发继发性性性性肾肾小球疾病、急性或慢性小球疾病、急性或慢性小球疾病、急性或慢性小球疾病、急性或慢性肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭21.（3 3 3 3）皮肤）皮肤）皮肤）皮肤紫癜：紫癜性紫癜：紫癜性紫癜：紫癜性紫癜：紫癜性肾肾炎；炎；炎；炎；面部蝶性面部蝶性面部蝶性面部蝶性红红斑、斑、斑、斑、盘盘状状状状红红斑：狼斑：狼斑：狼斑：狼疮疮性性性性肾肾炎；炎；炎；炎；红红色斑丘疹伴淋巴色斑丘疹伴淋巴色斑丘疹伴淋巴色斑丘疹伴淋巴结肿结肿大：大：大：大：药药物物物物过过敏；敏；敏；敏；出血点、淤斑：出血性疾病；出血点、淤斑：出血性疾病；出血点、淤斑：出血性疾病；出血点、淤斑：出血性疾病；苍苍白（白（白（白（贫贫血）：血）：血）：血）：肾肾功能功能功能功能损损害、狼害、狼害、狼害、狼疮疮性性性性肾肾炎或出血性疾病等。炎或出血性疾病等。炎或出血性疾病等。炎或出血性疾病等。（4 4 4 4）听力）听力）听力）听力粗粗粗粗测测听力减退：听力减退：听力减退：听力减退：遗传遗传性性性性肾肾病可能性大病可能性大病可能性大病可能性大22.（5 5 5 5）心）心）心）心脏脏听听听听诊诊杂杂音：感染性心内膜炎所致音：感染性心内膜炎所致音：感染性心内膜炎所致音：感染性心内膜炎所致肾肾小球小球小球小球肾肾炎炎炎炎心律不心律不心律不心律不齐齐（心律（心律（心律（心律绝对绝对不不不不齐齐、心音、心音、心音、心音强强弱不等：心房弱不等：心房弱不等：心房弱不等：心房纤颤纤颤）：附壁血）：附壁血）：附壁血）：附壁血栓脱落引起栓脱落引起栓脱落引起栓脱落引起肾肾栓塞栓塞栓塞栓塞（6 6 6 6）腹部触）腹部触）腹部触）腹部触诊诊触及触及触及触及肾脏肾脏且位置且位置且位置且位置较较低、活低、活低、活低、活动动度度度度较较大：游离大：游离大：游离大：游离肾肾双双双双侧侧巨大巨大巨大巨大肾脏肾脏：多囊：多囊：多囊：多囊肾肾输输尿管尿管尿管尿管压压痛点痛点痛点痛点压压痛、膀胱区痛、膀胱区痛、膀胱区痛、膀胱区压压痛：尿路感染痛：尿路感染痛：尿路感染痛：尿路感染肋脊角肋脊角肋脊角肋脊角压压痛、痛、痛、痛、肾肾区叩痛：急性区叩痛：急性区叩痛：急性区叩痛：急性肾肾盂盂盂盂肾肾炎（急性上尿路感染）炎（急性上尿路感染）炎（急性上尿路感染）炎（急性上尿路感染）23.（7 7 7 7）关）关）关）关节节指指指指间间关关关关节节畸形：畸形：畸形：畸形：类风类风湿性关湿性关湿性关湿性关节节炎炎炎炎肾损肾损害。害。害。害。（8 8 8 8）肛）肛）肛）肛门门指指指指诊诊前列腺肥大：前列腺增生或前列腺癌。前列腺肥大：前列腺增生或前列腺癌。前列腺肥大：前列腺增生或前列腺癌。前列腺肥大：前列腺增生或前列腺癌。24.血尿的病因血尿的病因诊断断1.1.1.1.肾肾小球性血尿：小球性血尿：小球性血尿：小球性血尿：初步考初步考虑血尿由血尿由肾小球病小球病变或或肾实质病病变引起，引起，应继续以下以下诊断步断步骤。了解了解肾功能情况：血清肌功能情况：血清肌酐（ScrScr）、尿素氮（）、尿素氮（BUNBUN）和内生肌）和内生肌酐清除率清除率（CcrCcr）；）；明确明确临床表床表现是是肾炎炎综合征或合征或肾病病综合征：合征：检测尿蛋白定量、血尿蛋白定量、血浆蛋白蛋白水平、血脂水平、血脂浓度。如尿蛋白定量度。如尿蛋白定量3.5g/d3.5g/d、血、血浆白蛋白白蛋白30g/L30g/L，伴或不伴，伴或不伴高脂血症，可确定高脂血症，可确定为肾病病综合征，否合征，否则为肾炎炎综合征；合征；鉴别原原发和和继发性性肾小球疾病：免疫学小球疾病：免疫学检查（自身抗体、免疫球蛋白、（自身抗体、免疫球蛋白、血清血清补体、抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞胞胞浆抗体等）、血糖抗体等）、血糖测定、血定、血浆蛋白蛋白电泳、听力及眼科泳、听力及眼科检查等。等。确立原确立原发性性肾小球疾病的小球疾病的临床分型：如床分型：如为原原发性性肾小球疾病，小球疾病，应根据根据起病方式、病程、症状、体征和起病方式、病程、症状、体征和实验室室检查结果等果等进行行临床分型（如床分型（如急、慢性急、慢性肾小球小球肾炎，急炎，急进性性肾炎，炎，隐匿性匿性肾炎和炎和肾病病综合征等）。合征等）。肾穿刺活穿刺活检：凡：凡肾实质病病变者，只要无禁忌，者，只要无禁忌，为明确病理明确病理诊断和病断和病变程度，均有程度，均有进行行肾穿刺活穿刺活检的适的适应证。某些。某些肾脏疾病如急疾病如急进性性肾炎、炎、急性急性肾衰竭者必衰竭者必须行行肾活活检，藉以，藉以鉴别病因、确定病理病因、确定病理类型、判断型、判断预后并指后并指导治治疗。25.2.2.2.2.非非非非肾肾小球性血尿：小球性血尿：小球性血尿：小球性血尿：如确定如确定如确定如确定为为非非非非肾肾小球性血尿，小球性血尿，小球性血尿，小球性血尿，应针对应针对患者的患者的患者的患者的临临床表床表床表床表现现做相做相做相做相应检查应检查。发热发热、尿路刺激征：提示尿路感染。、尿路刺激征：提示尿路感染。、尿路刺激征：提示尿路感染。、尿路刺激征：提示尿路感染。检查检查：清：清：清：清洁洁中断尿中断尿中断尿中断尿细细菌培养；菌培养；菌培养；菌培养；抗感染久治不愈者反复留尿抗感染久治不愈者反复留尿抗感染久治不愈者反复留尿抗感染久治不愈者反复留尿查查抗酸杆菌、尿抗酸杆菌、尿抗酸杆菌、尿抗酸杆菌、尿结结核杆菌培养、核杆菌培养、核杆菌培养、核杆菌培养、PPD PPD PPD PPD 试验试验、肾脏肾脏B B B B超和超和超和超和IVPIVPIVPIVP，明确有无，明确有无，明确有无，明确有无肾结肾结核。核。核。核。肾绞肾绞痛：痛：痛：痛：须须确定有无尿路确定有无尿路确定有无尿路确定有无尿路结结石。石。石。石。检查检查：肾脏肾脏B B B B超、腹部平片；必要超、腹部平片；必要超、腹部平片；必要超、腹部平片；必要时时行行行行IVPIVPIVPIVP（静脉静脉静脉静脉肾肾盂造影盂造影盂造影盂造影）。）。）。）。无痛性肉眼血尿：无痛性肉眼血尿：无痛性肉眼血尿：无痛性肉眼血尿：应应警惕警惕警惕警惕肾肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。儿盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。儿盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。儿盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。儿童罕童罕童罕童罕见见。26.3.3.3.3.全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病血液系血液系血液系血液系统统疾病：血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再疾病：血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再疾病：血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再疾病：血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性生障碍性生障碍性生障碍性贫贫血、白血病、血友病等其他凝血功能障碍的疾病。血、白血病、血友病等其他凝血功能障碍的疾病。血、白血病、血友病等其他凝血功能障碍的疾病。血、白血病、血友病等其他凝血功能障碍的疾病。感染性疾病：感染性疾病：感染性疾病：感染性疾病：败败血症、流行性出血血症、流行性出血血症、流行性出血血症、流行性出血热热、流行性腮腺炎、流行性出血、流行性腮腺炎、流行性出血、流行性腮腺炎、流行性出血、流行性腮腺炎、流行性出血热热和感染性心内膜炎等。和感染性心内膜炎等。和感染性心内膜炎等。和感染性心内膜炎等。免疫性疾病：系免疫性疾病：系免疫性疾病：系免疫性疾病：系统统性性性性红红斑狼斑狼斑狼斑狼疮疮、结节结节性多性多性多性多动动脉炎、脉炎、脉炎、脉炎、过过敏性紫癜等。敏性紫癜等。敏性紫癜等。敏性紫癜等。代代代代谢谢性内分泌疾病：痛性内分泌疾病：痛性内分泌疾病：痛性内分泌疾病：痛风风、甲状旁腺功能亢、甲状旁腺功能亢、甲状旁腺功能亢、甲状旁腺功能亢进进、淀粉、淀粉、淀粉、淀粉样变样变及及及及Fabry Fabry Fabry Fabry 病等。病等。病等。病等。药药物、毒物和放射物、毒物和放射物、毒物和放射物、毒物和放射线线的的的的肾肾毒性反毒性反毒性反毒性反应应。27.总结什么是血尿？什么是血尿？什么是血尿？什么是血尿？是真血尿是真血尿是真血尿是真血尿还还是假血尿？是假血尿？是假血尿？是假血尿？血尿是从什么地方来的？血尿是从什么地方来的？血尿是从什么地方来的？血尿是从什么地方来的？是什么原因造成的血尿？是什么原因造成的血尿？是什么原因造成的血尿？是什么原因造成的血尿？28.谢谢聆听！聆听！29.