急性脑血管病病人的护理查房.ppt

急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理兰州大学护理专业兰州大学护理专业张利欢张利欢急性脑血管病急性脑血管病 护护 理理 程程 序序定定 义义 表表 现现 处处 理理 案案 例例 介介 绍绍 4123定义定义 急性脑血管病急性脑血管病 一组起病急骤的脑部血管循一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，常伴有神经系统症状，肢体环障碍的疾病，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外。管意外。Image information in product Image:Note to customers:This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only.You may not extract the image for any other use.Text in here脑动脉系统：颈 动 脉 系 统椎-基底动脉系统脑血液供应脑血液供应缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞分分类类急性脑血管病急性脑血管病 原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。高血压是脑出血最常见的原因。高血压是脑出血最常见的原因。【病因及发病机制病因及发病机制】（一）病因（一）病因高血压、脑动脉硬化、微动脉瘤及脑血管畸形等。高血压、脑动脉硬化、微动脉瘤及脑血管畸形等。脑出血脑出血长期高血压使脑小动脉内膜损伤，致脂质长期高血压使脑小动脉内膜损伤，致脂质沉着，呈脂肪玻璃样变，最后导致管壁的纤维素沉着，呈脂肪玻璃样变，最后导致管壁的纤维素性坏死形成动脉瘤；性坏死形成动脉瘤；脑动脉结构特点为管壁中层细胞少，外膜脑动脉结构特点为管壁中层细胞少，外膜结缔组织不发达，且无弹力层，故管壁较薄，在结缔组织不发达，且无弹力层，故管壁较薄，在长期高血压作用下，易形成微动脉瘤；长期高血压作用下，易形成微动脉瘤；高血压致血管痉挛，通透性增加，可引起高血压致血管痉挛，通透性增加，可引起点状出血及脑水肿，继而发生大的出血。点状出血及脑水肿，继而发生大的出血。（二）发病机制 起病情况：高血压病史，起病突然，常于精神紧起病情况：高血压病史，起病突然，常于精神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、洗澡和张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、洗澡和活动时发病，可有颅压升高的表现，血压升高，脉搏活动时发病，可有颅压升高的表现，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深沉。缓慢，呼吸深沉。临床表现(一一)内囊和基底节附近出血内囊和基底节附近出血“三偏征三偏征”，失语，意识障碍重。，失语，意识障碍重。(二二)桥脑出血桥脑出血双侧瞳孔针尖样缩小、病理反射阳性。双侧瞳孔针尖样缩小、病理反射阳性。(三三)脑室出血脑室出血迅速进入深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，双侧病理迅速进入深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，双侧病理反射、脑膜刺激征。反射、脑膜刺激征。(四四)小脑出血小脑出血常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高。极高。辅助检查辅助检查1、实验室检查2、专科检查3、数字减影脑血管造影（DSA）4、头颅CT或者MRI处理原则处理原则案例介绍案例介绍 基本基本情况情况入院入院查体查体 实验实验室检室检查查 CT示右侧基底节区见不规则高密度影，提示右侧基底节区见不规则高密度影，提示出血，并破入脑室系统；胸部示出血，并破入脑室系统；胸部CT可见双可见双肺下叶片状密度增高影，示双肺下叶感染。肺下叶片状密度增高影，示双肺下叶感染。患者赵贵玉，男，患者赵贵玉，男，52岁，因岁，因“突发左侧肢体无力突发左侧肢体无力2天天”于于2014年年6月月26日入院。日入院。T36.7 P79T36.7 P79次次/分分 H17H17次次/分分 BP164/105mmHg BP164/105mmHg，SpO2SpO293%93%，神神志浅昏迷，查体不合作。志浅昏迷，查体不合作。案例介绍案例介绍专科专科检查检查专科专科检查检查手术手术情况情况 病人于病人于26日在局麻下行右侧血肿腔引流及日在局麻下行右侧血肿腔引流及脑室锥颅引流术；血氧低，行经皮气管切开。脑室锥颅引流术；血氧低，行经皮气管切开。神志浅昏迷，绝对卧床，查体不合神志浅昏迷，绝对卧床，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射迟钝，对光反射迟钝，颈软无抵抗，左侧肢体偏瘫、左侧颈软无抵抗，左侧肢体偏瘫、左侧Babinski(+)、GCS评分为评分为8分。分。护理程序护理程序评估评估诊断诊断计划计划实施实施评价评价评估评估高血压高血压高血压高血压年龄、性别年龄、性别年龄、性别年龄、性别瞳孔、肌力瞳孔、肌力瞳孔、肌力瞳孔、肌力生命体征、意识生命体征、意识生命体征、意识生命体征、意识辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查生生生生/病理反射病理反射病理反射病理反射相关知识相关知识相关知识相关知识情绪情绪情绪情绪心理心理-社会社会身体状况身体状况身体状况身体状况健康史健康史Contents护理诊断护理诊断/问题问题1.意识障碍意识障碍 与脑出血、脑肿胀有关与脑出血、脑肿胀有关2.有误吸的危险有误吸的危险 与意识障碍有关与意识障碍有关3.气体交换障碍气体交换障碍4.潜在并发症潜在并发症 颅内出血及脑疝、感染、颅内压颅内出血及脑疝、感染、颅内压增高增高5.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成护理诊断护理诊断/问题问题6.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与术后禁食、与术后禁食、创伤后机体的代谢率增高有关创伤后机体的代谢率增高有关7.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险8.有导管脱出的危险有导管脱出的危险护理计划护理计划 预期目标！杜绝并发症、促进康复、增进舒适！床旁交接床旁交接 吸氧吸氧 心电监护心电监护 各管路各管路 生命体征、生命体征、血压监测血压监测出入量出入量脱水脱水抗炎抗炎补液补液降颅压降颅压安置病人安置病人体位体位病情观察病情观察静脉补液静脉补液护理措施护理措施 抬高床头抬高床头30度、健度、健侧卧位侧卧位营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量静脉输注氨基酸、静脉输注氨基酸、脂肪乳、醒脑静等脂肪乳、醒脑静等肠外营养肠外营养Add Title肠内营养肠内营养 遵医嘱给予肠内遵医嘱给予肠内营养液，瑞素营养液，瑞素500ml-1000ml/日日高热量、高蛋白、高热量、高蛋白、高维生素流质饮食高维生素流质饮食1.观察神志变化观察神志变化2.躁动的护理：镇静剂、约束带、防自伤、躁动的护理：镇静剂、约束带、防自伤、坠床等坠床等3.基础护理、防感染基础护理、防感染4.误吸误吸5.肢体废用性萎缩肢体废用性萎缩6.瞳孔观察瞳孔观察 意识观察 1.保持呼吸道通畅：雾化、气管滴药、吸痰保持呼吸道通畅：雾化、气管滴药、吸痰2.监测呼吸功能、血氧饱和度监测呼吸功能、血氧饱和度3.做好相关项目的监测：血气、血氧等。做好相关项目的监测：血气、血氧等。4.气管切开护理：套囊的压力、系带松紧度、防气管切开护理：套囊的压力、系带松紧度、防脱出脱出 气体交换障碍 潜在并发症的观察与护理潜在并发症的观察与护理感染感染感染感染颅内压颅内压颅内压颅内压增高增高增高增高颅内出颅内出颅内出颅内出血血血血脑疝脑疝控制输液量控制输液量及速度及速度使用脱水剂使用脱水剂颅压颅压避免各种危避免各种危险因素险因素颅内压增高颅内压增高颅内出血、脑疝颅内出血、脑疝 术后严密观察病情变化及各管路，术后严密观察病情变化及各管路，避免颅压增高的因素。一旦发生，及避免颅压增高的因素。一旦发生，及时报告医师，并做好脱水及二次手术时报告医师，并做好脱水及二次手术的准备的准备。下肢深静脉血栓预防下肢深静脉血栓预防 使用气压治疗仪进行使用气压治疗仪进行下肢治疗每日两次，每次下肢治疗每日两次，每次15-20min。有导管脱出的危险有导管脱出的危险1.脑室引流管脑室引流管:10-15cm，波动等，波动等2.颅内压监测颅内压监测：5-15mmHg3.血肿腔引流管：高度、观察项目等血肿腔引流管：高度、观察项目等偏瘫护理偏瘫护理 使用气压治疗仪进行下肢使用气压治疗仪进行下肢治疗每日两次，每次治疗每日两次，每次15-20min。磁疗每日两次，每次。磁疗每日两次，每次20min,定时进行肢体的被动定时进行肢体的被动运动和功能位的放置、促进康运动和功能位的放置、促进康复。复。效果评价效果评价 对该病人通 过应用整体护理的程序实施安全有效的护理措施后，病人未出现护理相关并发症，病人意识转清，情绪稳定，家属及社会支持系统良好。患者现况患者现况 病人目前意识朦胧；双侧瞳孔等大等病人目前意识朦胧；双侧瞳孔等大等圆，直径圆，直径2.5mm,对光反应灵敏；颅压在对光反应灵敏；颅压在5-20mmHg范围内波动，复查范围内波动，复查ct示颅内血肿示颅内血肿明显减少；胸部明显减少；胸部ct示双下肺感染较前好转；示双下肺感染较前好转；头部敷料干燥无渗湿；气管切开处无渗血；头部敷料干燥无渗湿；气管切开处无渗血；尿管通畅，未发生尿路感染。尿管通畅，未发生尿路感染。现存护理问题现存护理问题1.肢体功能障碍肢体功能障碍2.肺部感染肺部感染3.血压的控制血压的控制4.健康相关知识的教育健康相关知识的教育疑惑与收获疑惑与收获Thank You!