工伤住院就医协议书样本.doc

工伤住院就医管理协议书
甲方：重庆宗宗宝石饰品有限公司
乙方：重庆市万州区第五人民医院
为了便于甲方职工工伤事故得到及时救护、医治，并为了维护甲、乙双方单位的利益，本着救死扶伤、互惠互利、少花钱、治好病、不浪费的原则，经共同协商达成如下协议：
一、甲方自愿选择乙方作为其工伤事故医疗的定点单位。
二、甲方的权利、责任与义务：
1、甲方应认真、如实填写以下信息：
企业工商执照号码：
参保地区：
企业法人姓名：
企业办公详细地址：
参保号：
企业工伤经办人姓名：
联系电话：
2、按乙方规定，甲方员工到乙方就诊，凭单位《介绍信》或单位工伤主管电话，电话通知后于2个工作日内补开《介绍信》。
3、甲方参加万州区工伤保险的参保职工因工受伤需住院诊治的，不需交纳住院押金，直接入院诊治，由乙方先行全额垫付医疗费，出院后乙方直接与万州区工伤保险管理中心结算，结算后1周内通知甲方到我院缴纳自付部分费用。乙方将甲方工伤住院费用自付部分控制在10%以内（但不包括不能报销的特殊药品、材料费）；需要使用《工伤用药目录》外的药品、材料时乙方事先通知甲方，经甲方同意后才能使用。甲方自觉于病人入院3天内将就医员工身份证原件和工伤住院申报表送交乙方，并按照工伤保险相关规定期限内办理好《工伤认定书》后交于乙方，乙方负责工伤员工医疗费报销手续的申报审批。
4、甲方未参加工伤保险的职工因工受伤到乙方住院治疗的，由甲方垫付医疗费医治，或甲方承诺先由乙方垫付，出院时由甲方一次性结清。
5、工伤门诊病人自行付费，如遇甲方费用不足的情况，可在得到甲方工伤保险主管人员允许下由乙方先行垫付，第二天甲方回医院做结算。
6、甲方员工生病在我院住院治疗的（工伤除外），凭单位介绍信，出院后可享受医保报销后自付部分5%的优惠政策；自付部分由甲方住院员工与乙方结算，甲方不承担付费义务。
7、凡是工伤病人在不危及生命的情况下，应首先选择到乙方诊治，否则不得享受上述优惠政策。
8、甲方应尊重乙方的各项医疗制度，接受乙方的医疗管理。
9、甲方有权了解住院病人治疗方案和医疗开支情况，有权提出质询或随时查询医疗费用。甲方有权拒付乙方违背医疗收费标准误收、多收、乱收的医疗费用。
10、甲方必须遵守工伤保险相关法律法规，未参加工伤保险的患者不得享受我院的工伤垫资医疗，更不能虚报、假报受伤患者姓名，更不能用参保工伤职工的姓名代替非参保职工的姓名，如经乙方查实甲方有骗保行为的，患者的所有费用均由甲方支付；甲方不得故意拖欠乙方的医疗费用；如有违背上述规定的，乙方有权终止该协议。
三、乙方的权利、责任和义务：
1、加强医务人员职业道德教育，提供优质服务，方便甲方病人就医，保证甲方急、危重病人随到随收。
2、乙方在接到甲方紧急求救电话后，要立即派救护人员赶赴现场进行救治，且根据甲方要求尽可能免费派急救车接收病人（能报销车费除外）。
3、坚持因伤施检、因伤施治、合理检查、合理用药的医疗原则，不开大处方和人情方，如是工伤参保患者乙方应严格参照《工伤用药目录》用药，因病情需要需特殊检查、特殊用药、特殊耗材的，应按审批程序向辖区工伤主管部门申报，待批准后方能使用，并通报给甲方具体情况，如不能批准使用的，事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用；对非参保工伤患者，事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用；凡因乙方不按规定使用所产生的费用由乙方承担。
4、保障甲方病人医疗服务，及时通报住院病人病情情况；主动配合甲方查询医疗和其他有关事宜，保存材料，接受监督。
5、严格按重庆市有关医疗收费标准，凡经核实属多收、误收、乱收的费用，即时纠正，一律退费。
6、乙方医院详细地址：
急救电话：
联系人：
联系电话：
7、本协议未尽事宜或双方有意见分歧时，双方友好协商解决。
8、本协议一式贰份，甲乙双方各留壹份，具有同等法律效力。
9、本协议自双方签订之日起生效。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
地址： 地址：
法定代表人或代理人： 法定代表人或代理人：

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