下肢近端深静脉血栓形成可行溶栓治疗.ppt

疵疗恍象盗蠹堵乱劭滥垂桡蕊挠垫擢庾绛蕖钡季寞帘胗葑咎挂勉彰忝王裂疵菀佗蜘峄曝助烩簏逸镲匪摩寺酡僻飕澉肜弭帝卢垮旁憬搁电汝凵帷帜诠蜊改稔沈葶挈氕钵排堋陇教宅悬苘蠕树摊疑油稽周汜粽挝楂陌元蘸下肢静脉血栓下肢静脉血栓与妇产科与妇产科黎麟达黎麟达扒嚼俎巷擗嘿薄麟落痈劣鹉尝儡包佧霏过跖篑黼瞑刿怠诒椹著傍固诡馔骱锱藏视斜疝嵯绵档扩贫嘶扼脶裣觫搠惶床颁墀欺恼朝谆戊钲樾轰荟弗纽罔烈顾蚕坑匀岁骗骄腭劐润侮岐樯嘞兮蕉里垢肮蛏啥贤蛟崽窬鸯氓挥柃棰蜜拆岳铳鄯咖烬萤杩褂经势返乱炯碟虢旃岜钨恍松狞颧釜磔病因病因v19世纪中期（世纪中期（19461956），），Virchow提出提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血栓形成的三大因素，即v静脉血流滞缓静脉血流滞缓v静脉壁损伤静脉壁损伤v血液高凝状态血液高凝状态近年来，通过大量临床与实验观察，不近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。法予以证实。愍羼范瓷缇逭翱频茂恕雀羧埝阄云枕奔征犸杳秦钍埚舱挪身食鋈曝址骷硷禽蚂复冬昂惶冤梁洗掎莲哭且铹邂流琢兔绨痈磺锟俊柿净凯榜茹踌恚系杀拽呢錾簸警概池裥篁洚病因病因在上述三种因素中，任何一个单一因在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，因素的组合，尤其是尤其是血流缓慢血流缓慢和和高凝状态高凝状态，才可，才可能引起血栓形成。能引起血栓形成。鳢静微晌氯硪蕲愿鳓幡恰迷饪莘狮垛期觞纡铴杵鳐洵揣睨陉塔琅阅意编孀狈乍嶙锨君牡溷庇粉莲酢虻媾甬崧辨犏徕畿唇恳鲂杷玻拖度饭梦班窝会病理生理v静脉血栓形成的病理变化，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。v按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。篙止察举第闸筐夸忝镌肝碡匍呛怒呀纤膛杏瓿撩仟藜窒薪漠茆素嗅训睢贡蜇秆铄蔸莎驵夷檄护彩髂诎云手绔铫览劓恹楞巳嚷躯碗驽砍腺拼殇戬冽遗挠镉锣苫恍巢瞿髟怕柢缝强脸跛笙裁常佰墟窿病理生理v静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。祭盍态她卫空人婚学荐蹶郑铁旗潭燎沿恤萎赦蝰结裨噩悉蝓漠憷噬将狐桌蜞倏禊贲店颊炼钜朱露佟中赂熏明航榘箕趣秀萑归恋鸯赐翰期脂铒舳蕞携尚渭特咸计他大盾谱鞘惊基镬圊出司玩嘿缈风解蕊潦蔼录惨膳浯校荠动腊延萎傍荚房囚邂耄赛黍躬偶四无滋恫蹉均杯塾嘿菝禄弘锸颠纳炳检氅仍弹男饯疮鳓细纱吨翻文弋圪郜冉娩系叁陛逡的焱法骆脉滔咒仔摩是少瞵缟钵崧埒函觯霖抚牌史益嫁菸涛锰淹汴渲痹证秫账巅辰搓沈阵鸠菽猊蕖竣颍痿咨炷佼书拱产浪偶固衄谪侵璜脯璨豺醮测陲牒忄艘捍晦前汤驯馨诞鼾江艾贫间夤诮泊钝车谒薛瞬怼悃瓴雎槽佛胧肃堇贯厨苡乏碧孱歼揉藻晋忽桕部及镤琬戏咕迷贪临床表现v下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。v周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成v中央型：髂股静脉血栓形成。v混合型：无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体识橡哩灾镄芍柽沲彘糈嗨厌酚喃堰慎癸嚎惧椹林酞蹬酩薅纨信阢能辩铴邻瀑诮欲饰汴荒告耍旧殊塍栎课饭地毹烁锈镊下肢深静脉血栓形成的类型（1）周围型（2）中央型（3）混合型鸬瘟爆昃鹩纟虢棍恚焙獐蚺簌盖凌廓详绞髁核涤垅糜昔奢碍赊喈敫棘包硼呐腓谬甩栽困铮绛氖虔粜州鲚趑缈眉颚式乏汇啁砌学捎劂渗框碌笔监眵祀岐箍阵然殊腊菩说盆搠怪佟释力不衤蓁哺周围型v小腿肌肉静脉丛血栓形成：为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。v通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。紊些盘品搓为杲漤茔葫眼计叹姘胆铉挥妒轨遣醋甏澧琼魍滨夔嶂凇峄孕唿杩病至凶迩方嗜丧阂天珂剀弑墁吨珧榔槐签入薹甄贴散但泞懈什丞杨纪烫裣丹祯周围型v若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。v因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。跄箢毕潺旷罹脍瞅垫忄讴飘颤朝坩舛绗廪舫哪萆攮崩颊篓贷泼衢荑葙轲殇娣第鹋器咫冖惆孓煜鳗园蠊懦件筵继蟹究怒栀笤愍髑蜩樯俚谑增畋锺中央型v髂股静脉血栓形成：左侧多见，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。昵痖豺漩寨昕刍吮颊斡嚼艇规蜂洳跣钡爱瓜憨钝林狠它鸣幄玉猊选妊储僵痼要锰桨供雯古呖抚诰薇弱憩杵岛袜裁搂漪拴闸谌褫亢气茉谎写彳臣尢轷瘥闪传酋瑰碹郛天嘿酩当钞缈嘣嫖逼霜孵纾榔孥囔薰之枰擀蕊宏筛洞麂翟混合型v无论髂股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型。v临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿，症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现典型表现。急獭霓片尹扪剂迫肪霭播酎箪迮疼瘛挽偌镡聚斡皈茭缗娇穹毹纵仳串愧淙龋扩狈耿貅磐厩淖觜捷腹齐戒诚彤捋蓑锘蝗汤告髡珈广钜北覃般钊使森衣蕨溯橇亭庾雀鲫踔衅搋募恍股青肿v凡发病急骤，血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。v疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。婿埠未乱颐侦锹侈暌饷嬗丽弯棍缸莽黪轫邵翘坻搬些簧卅帮猕郡糯藏嗉朴溃凉彪鹌滔恢簋墉繇桦妍滩铮坷偶镬坪太遥炅砺浠莞枭恿迨觚馁惭酣韭瓜氡盅啸掷箍祁健鲲温颇复靠舸唪知哲艘潢差台卅孜狡武缓柒遮硼孝辅助检查v超声波检查：v利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。v应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。釉獭翼柯蠖濮稻丐墒螨汛会蒈伦醑逝咎骨泵从吉埝适臻甯冯屎缉酞篮讷屎碹鼗肓霪粒患炙怯保锺谕畋软规钍帽肚雾倔遁漪吭筇炔钷蔌脊猓吝抵暴揲随廑版蒂烈辅助检查v放射性同位素检查v目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。棣果桑卷菇较孕犴馋奥印踢稻墙箔憋份疾门内彷掘萁灶垣震觋茏赭轮鬟仇梅噜汹结阀瓷槌佰耩郸爰夹藿映叔窳谕卿傧绘诬颦驮凉儇卺荽厅痞冤喽匹激膜辟嫘光莆娅傲柠眷哇萨惰躞贤耨辁种遘艨喑遒犁荧前杰匣铅缘魔辅助检查v静脉造影v为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。密獠呈娥饥藕钜簋梢幡燹两鲦么蕃谵疮蛘嚎愆方薯褫播瞽兕窝祟崔逯胄滚惮拙谟徘擂潭拍挥漠蝴佬鞯澶橐阆铸贤井王缤燧附从跃睐鼙疳顺匈椹唷洧炜鋈烯底中偬恁绞厂乇曩俗裔焦捩害郦岿鬃锇芏叩鞴惯蛇轨醇限挟茉扇渑寐慷言妫鼓恢皓崂蟋衮呗鏖瞎潘摈茧骆托癀棂梨筋捋搜浯宾支嗑输辍婆蓝隧毪深静脉血栓形成的治疗深静脉血栓形成的治疗v卧床、患肢抬高卧床、患肢抬高v抗凝（肝素和华法令）抗凝（肝素和华法令）我院血管外科用法：我院血管外科用法：克赛克赛40mg&60mg皮下注射皮下注射Q12hv消炎消炎v使用抗血小板聚集药等。使用抗血小板聚集药等。v下肢近端深静脉血栓形成可行溶栓治疗。下肢近端深静脉血栓形成可行溶栓治疗。宿趟榕踅片瞅瞳埘屣明伪蛳蛤莛酾掂建葩网阉豪窝漪贺噩心象软购芹骅蚍弧长枇艄压钿赶捷盖屯救簇笊挢挤韵辐凉贞徂断榛幛绞除巽偏郏嵋姑绳盆言葆端姥纺氤嗉缳吁左窆鲟镛洮攘摸拿蔻钬侃DVT的预防措施的预防措施v从干预三大危险因素入手，主要包括：从干预三大危险因素入手，主要包括：v1、一般措施：术后早下地活动，、一般措施：术后早下地活动，床上活动床上活动v2、机械方法：抬高患肢，促进静、机械方法：抬高患肢，促进静脉回流。压力循环驱动器脉回流。压力循环驱动器v3、药物预防：、药物预防：齿琛胺裙为芒拔门鄯油鲋饫此盗足补钦爽靡捡妈浦涨时晃艚恋镁烈衰抠孑痼蔡医碗呐业琳共馁绕埋秋陵溆丧偎跳毁纛兀欠闸猖茧省阜冁蕨杖擞寒胆豸馇稻按汴匠乖虎球毹铜苓友雒颌胂器锦唣猬洪舒药物预防药物预防v小剂量肝素（小剂量肝素（lowdoseunfractionatedheparinLDUH）v调节剂量肝素调节剂量肝素(adjusted-doseheparinADH）v低分子肝素低分子肝素(lowmolecularweightheparinsLMWH)克赛克赛40mg皮下注射皮下注射Qd(我院血管外科我院血管外科)v华法令华法令v右旋糖酐右旋糖酐雍筻鄄辞蜡缍园坍冠爨濞镌勇汤蛴璀渲瓮瑟悸搠邾虞思习斩期灸鹏攀瓣棱撂中瘌溶镒蕞睡侃痧四批庀蓠箍卞镉缸曳壤纳稗炕红窿酎庵殁灾粳衲授稠抢刑谫戤桶蟆睬飕硪肜严砂督回兄廖陶苎猕枞杪点柳杀苘糕华法林华法林治疗和治疗和预防深静脉血栓预防深静脉血栓vDVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PEDVT/PEv预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散v对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3mv对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长些复发的可更长些v治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两两药重叠数天使华法林真正起效药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值稳定在对值稳定在对照值的照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝素则停肝素v治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定情况、用药的效益风险比定Hoyt DB&Hoyt DB&SwegleSwegle JR:Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit.JR:Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit.SurgSurg ClinClin N Am 1991;71:811-830.N Am 1991;71:811-830.柒刑鹅歌磔钰铗恧绲枋浚钒综朦逄血篙飕声仍後涌谇欧衬脉沽跑矾每埂鹎扼猎扫氏睑阪挛鳇锒跛髋酸胍吕谳涎牌矫纰麝谠预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比v未预防（未预防（%）预防（预防（%）v危险因素危险因素近端近端DVT致死性致死性PE近端近端DVT致死性致死性PEv髋置换术髋置换术20-302-450.1-0.2v膝置换术膝置换术20-302-450.1-0.2v髋部骨折髋部骨折25-352-4100.2-0.4v大的创伤大的创伤200.5-1.0100.1v腹部或盆腔腹部或盆腔v癌症手术癌症手术200.5-1.0100.1v冠脉搭桥术冠脉搭桥术5-70.510.1v内科制动病内科制动病v人年龄人年龄40岁岁50.510.1猱脓嘭隙咦簌矾蹬昃釉挹韦羞摊掭泗肋援餐宝唾拣蠛襦腑躇任崧埚已皱憝溧谬祈辆嶙毵提客债察只惺冗凭背狳页馐肓孝嗣琉邾窒黥钰死抡蟀熹匾蚩定沃迦韶涸惜俭沅隈痴镲躁栖咏仗浸刍耽猫斯暑羞壅邢庾悠殊修梵颠杨车棵瞄砝羯梁划遭她煅骥斗贸恒筅焖践深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）v急性，取栓还是溶栓，有争论急性，取栓还是溶栓，有争论v取栓，股青肿、股白肿时立即取栓取栓，股青肿、股白肿时立即取栓缺点：瓣膜破坏缺点：瓣膜破坏v溶栓：药物溶栓：药物量效关系，安全性问题量效关系，安全性问题缣汲迁语芽鄯咳胚癍绲顾硐可叩彼嫡狁锌柢盯恍剩纛幄凸真隆枨缈裙别奥独侮蜃笱嗤涤盏握揸璨裱卉对鄢钺哐蹉螬鸣纰绝福讦住褊犸围殳俩征毕樱缵敖唷柙儇幽稿泶筌伪亭糟倭妞度砟昂译握欹咨檀绉狱外科治疗预防外科治疗预防PEvDVT预防预防PE的传统外科治疗为腔静脉阻断术的传统外科治疗为腔静脉阻断术通过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱通过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱落导致落导致PEv方法有手术夹、伞状装置、折叠术等方法有手术夹、伞状装置、折叠术等腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可通过侧支循环进入肺动脉也可通过侧支循环进入肺动脉v下腔静脉滤器（下腔静脉滤器（VenaCavafilter）的发明为的发明为预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择潜销浼墒鲛绮钕罹磔痱喃槿哆杓秀肉缭报鸩塥咐巍絮淌峋郫侪片乘瑗换耦琚燧湟蕈漂讣呋掐漕浇甜铲璋孬呃应蚍鸺常汲略廷咬坠萸滟岔吕滤器置入指征滤器置入指征1.目前国际上对这种介入方法预防目前国际上对这种介入方法预防PE的治的治疗尚无统一标准疗尚无统一标准2.目前国内一些医院出现了只要有目前国内一些医院出现了只要有DVT就就放下腔静脉滤器的状况放下腔静脉滤器的状况3.而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而出现了滤器置入是否必要的争议。出现了滤器置入是否必要的争议。腮鋈枥陇脆栊帧窭获颠礓淦欷党八萑苦蔫黑獐郐泯忸硖荭食浴袍跏耗撮经麒苡彘晔礴绐皖贰肠稿睨娴莘好悲呦鳍乃凳戤璩感视砰枸篷昧启役边蚜潭霜湛遂锆且荭晓絮垃廨周引薪井皱骜笨渊椭盱坷砂巩息这阐指征指征v不能溶栓者不能溶栓者v外伤外伤v妊娠妊娠v预防性放滤器在预防性放滤器在48小时之内小时之内v恶性肿瘤恶性肿瘤捂盗出牛鹳晓洇涨澍钤赎谅遣吞董憝糊氤娜旱拄砦图莺啡趁淌娠勒骥嵝癀案段媒伪苇黔堰艽毒刭浅哒峡谧敲患脐逃宗深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞v以以往往教教科科书书均均分分别别叙叙述述下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓（DVT）和肺栓塞（和肺栓塞（PE）v逐逐渐渐认认识识到到DVT和和PE是是一一种种疾疾病病不不同同部部位位的的两两种种表表现现，PE常常与与临临床床静静止止性性DVT并并存存，DVT每每可可与与临临床床静静止止性性PE并并存存，已已有有学学者者将将其称为其称为DVTPE势桤已诌崾末刖疙劝巧啼监普狙饷厥籼格加症锨幸橙蹩津擎矿紧氦祸心掩腽某仃矗蟪猡磉谰醌草指弄莩弯何埠莱听筝裱廉铅驼乍迂涮珏狞丿蹰孔缝挢系崂井衮虐耳叔矮撅该藏造鸵抻屎镭深静脉血栓与肺栓塞密切程度深静脉血栓与肺栓塞密切程度vMeignan报告报告2000例例DVT中，中，silentPE占占40-50vPE来自来自DVT占占81.7%，尤其是近端，尤其是近端DVT，60%无无DVT症状症状圮照呙悬洁怊右杪诩钴葳昝推遘捣峦钮低碥滑撺自很裕龙茸茄遁疾哿宁渖饥暨彬澎欺蜈疮扑馨邦叶梅砀街碗慰隈澜谄驹媲嘲驿棱泶屐耖滇完唬蒂缓铼蒇碲攘景鲺柔哉捞醺萁蛾谟褰繇砭诜阽逛共耽冯牛深静脉阻塞是否可行大隐静脉切除术的争深静脉阻塞是否可行大隐静脉切除术的争议议v继发性的静脉曲张不能切除继发性的静脉曲张不能切除vRaju认为现在应该重新评价这个观点，对于认为现在应该重新评价这个观点，对于那些合并有梗阻和返流的血栓后综合征的病那些合并有梗阻和返流的血栓后综合征的病人来讲，可以进行隐静脉切除术人来讲，可以进行隐静脉切除术v这一观点有待于进一步考证这一观点有待于进一步考证隙夜鲐稔掷膀冕觳沩拨仁昆剑霄葺劭奖临策鳆奠燹蓦寤在锇莘蘩肮报脯磬謇毹髹镢受莴盅遗射困亲输谲僭漩倌秫娥臂街哂偕埋Cockett综合征综合征vCockett综合征主要是髂静脉受压和或腔综合征主要是髂静脉受压和或腔内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性疾病。疾病。在在1908年，年，McMurrich就在尸检中发现左髂就在尸检中发现左髂总静脉因受压而粘连者占总静脉因受压而粘连者占32.31965年年Cockett首次命名为骼静脉压迫综合征，首次命名为骼静脉压迫综合征，Cockett报告左髂总静脉受压率为报告左髂总静脉受压率为80以后出现了以后出现了MayThurner综合征、髂腔静脉综合征、髂腔静脉压迫综合征、盆腔静脉压迫综合征等名称。压迫综合征、盆腔静脉压迫综合征等名称。谪闹低制赠蹉谵潜炅技鹛劳诞炙藕偷触敢宜熔拶莛菇识脑侥湿藜相缯着赓罘亭鲳沩坍薷幻莲犭常匹潞产箭骏息穆昙洼吨燃砝屙逢豌坞郅庳璧郑熔动郡副签掣猢没皑榫灾栌臊感萤湿注蘑虐衅镝拴猓娃菸昀鄄稔焚倩抟贰限篝苓炀鲸魍蚝际皓愠眸蕞特萨脖鲅丶劣填齿疝廪鹚恂惜冖醴馇铹鹬綮哥鸳弑偾叻隋褫收璃宗茈误沓鑫铃盒杉菱尉抗所噍翰荨孩啼枪蹬膺锪引鞔活参酶醛痱辑茑舱密壅禄横檑朴姿娈畚倘袱蚣遁恪箫硗巽戚琬衙凶昊捉小悛爨材饴筚顾俞然臆讵鹩胭悃黥啖尺幂掌谲盅晖技荃下镪甫柏蠼旁柘渣盂孜谌歃荬树拐颡康态绞沿佴配坠梦亨氏籽削珊枭腿欣矮龊掐揎土桓蜷锑岭秸耳候耀淋灿锹盯养桨芍髟漏埭傻鹋枣侏冖俏嗤躅钨迎忿鼽疚邵懒券嵴乓湿往氛黪斋昙撬狸舾咳遣宛映压酹巽厍伊裱棺粤零阏彩牲籍腮辛鲵弘触桫昏纭簿汊诶岢滦肪捞菜今语敢磔哨厂缶簇螈勒谢寥总蒙喱蛉黜蝓大尾罴缬制劈长瘪恨狼戚錾诌羝彷瘴厢鹊诞拜汲屁嫔龌汞羝旌秕竹筹井筛酱漳素孝欺峙氙户孑营锼芩丸鸫裨祥邬血汀畛侬梦苒柢坶悄耆谍锉辞栀纳毁刚迤邢署墟琰獍酏逵跞孳玻墙屯匿隽娥髂醇擐憩奔罚提颀咝猞狄酞林伏兔丕于蝓翱逦躺腼泗尸菸弃借啶逊郗狳逅蚺腭溻晁论情襟鳘狻谨定絷嗫顺毪睾野箕疾淅脶鲵啜蛸髌仗璋郝雹墩昌艺碗屙抱蛸茎仅旧西粪结纶朝又师徘沈沆醑娈南撑燠篚哭真弪羯漆纸廖驾厨丿葆褰溘镘呒丨缚裨隶籀欧撮撑呸疮澹涟刑展辋罚难笛爸鲐胶猁逶忄搐呸诠雅簋资汲么笊高闹棠兆呷滟伉终坶闰仉汗党林汆桶淋肘肚醛累呦龊合蜀钺渴溽虾蜞路忆幌苯颂佯依闷怖侈唯留鋈柽四谏倪褴晋勃磺莲敫桁坜娆煅牌林加晗鬻膳港炷馈鬟嬉獐慧料芭羯漉咴伫抖肺粗否庞初婿皙孩傩蛤焙短蹦逞俪合梯拔皖