甲状腺功能亢进症新版最简版.pptx

甲状腺功能亢进症新版最简版甲状腺疾病甲状腺疾病n甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症n甲状腺机能减退症甲状腺机能减退症n甲状腺炎甲状腺炎n甲状腺肿甲状腺肿n甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤n其她其她:甲状腺肉芽肿、甲状腺钙化甲状腺肉芽肿、甲状腺钙化概述概述 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗讲授主要内容讲授主要内容 甲状腺毒症:各种原因导致体内暂时或持续性甲状腺激素过多所引起得高代谢综合征。原因:甲状腺合成、分泌得甲状腺激素过多(甲亢),;甲状腺组织被破坏而导致短时间内大量甲状腺激素释放入血(甲状腺炎);其她原因(如甲状腺癌或其她组织分泌甲状腺激素或外源性甲状腺素补充过量)。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):指甲状腺本身合成并分泌过多得甲状腺激素所引起得甲状腺毒症。以Graves病(GD)最为常见。甲状腺毒症Thyrotoxicosis甲亢得常见分类甲亢得常见分类 1 1、弥漫性弥漫性甲状腺肿伴功能亢进甲状腺肿伴功能亢进(Graves disease Basedow disease,toxic diffuse goiter)2、结节性甲状腺肿伴功能亢进结节性甲状腺肿伴功能亢进(Plummer disease,multinodular goiter)3 3、甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤(toxic adenoma)4、新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)5、碘甲亢碘甲亢(IIH)6、滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7、HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)8、垂体性甲亢(垂体分泌过多TSH所致)n占甲亢得80%85%。n我国总体患病率1、2%n女性多于男性(女:男=46:1)n高发年龄2050岁n主要临床特征:Graves病1、高代谢症群(hypermetabolicsyndrome)2、弥漫性甲状腺肿(toxicdiffusegoiter)3、Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4、胫前黏液性水肿(localisedmyxedema)Graves病(GD)得发病机制 nGraves病就是一种器官特异性自身免疫性疾病。n主要发病机制:1、自身免疫 2、环境因素 3、遗传因素 (二)环境因素 (1)感染:耶尔森氏菌属Yersiniaenterocolitica (2)应激:诱发自身免疫反应 (3)性激素:女性多见 (4)碘摄入量:临床表现临床表现(一一)甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多)1、高代谢症状群:产热和散热增多,蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速。2、神经精神系统兴奋表现:失眠、烦躁易怒 3、心血管系统:心动过速,房性心律失常,房颤,脉压增大,心脏病 4、消化系统:胃肠蠕动增快;肝功能异常5、肌肉骨骼系统:周期性麻痹,急慢性甲亢肌病,骨质疏松 6、其她(生殖、血液):贫血、月经紊乱、不孕不育弥漫性甲状腺肿(甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大)(二二)甲状腺肿甲状腺肿:弥漫性、对称性、质地不等、无压痛;可触及震颤,闻及血管杂音,就是其特征性体征。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点(三三)突眼突眼(25%50%)1、非浸润性(单纯性、良性突眼)只有眼部体征,无明显自觉症状 (1)上睑挛缩,睑裂增宽;(2)上睑迟滞(vonGraefer征);(3)瞬目减少(Stellwag 征);(4)双眼向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征);(5)辐辏不良(Mobius征);(6)一般突眼度19-20mm。单纯性突眼(1)甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩 2、浸润性(恶性突眼):*就是Graves病得自身免疫反应在眼眶得表现 *可单侧突眼,双侧者多不对等 *和甲亢得发生可不同步 *眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗 浸润性突眼(1)眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀球结膜充血水肿,角膜溃疡浸润性突眼(2)(四四)其她表现其她表现 1、胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)见于Graves病,病因不明 好发于胫前区,亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚,突出表面 无压痛,淡红色或淡紫色 毛孔粗,内陷明显,压之无凹陷切迹 胫前黏液性水肿(3)特殊得临床表现和类型1 1、甲状腺危象甲状腺危象(thyroid Storm)就是甲亢病情急剧加重得一个综合征,病死率20%以上！机制 (1)血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高(2)应激因素使机体各系统对儿茶酚胺得敏感性急剧增高诱因 感染,手术,创伤,精神刺激,放射性碘治疗等 临床表现(1)高热,体温超过39,大汗(2)心动过速,心率超过140次/分,房颤,房扑(3)神志障碍,躁动,昏迷(4)恶心,呕吐,腹泻,偶有黄疸(5)循环衰竭休克(6)心衰,肺水肿 2、甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病(thyrotoxic heart disease)甲亢长时间未控制所导致得心脏并发症,诊断要点为:(1)有明确得甲亢病史 (2)有心律失常(房颤最常见)、心脏扩大或心力衰竭任何一项 (3)甲亢治疗后心脏病情可明显好转或消失 (4)原有心脏病在罹患甲亢后加重也属于甲亢心实验室和其她检查一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学T4,T3和和rT3得分子结构得分子结构 一、一、甲状腺激素甲状腺激素直接反映甲状腺功能得指标:检测血清甲状腺激素水平可直接连接甲状腺功能包括包括:三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素和甲状腺素(T4)目前临床上主要检测:1、总T3(TT3)和总T4(TT4)2、游离T3(FT3)和游离T4(FT4)反映脑垂体反映脑垂体-甲状腺轴功能和病因得指标甲状腺轴功能和病因得指标血清促甲状腺素(TSH)水平血清促甲状腺素受体抗体(TRAb)水平下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素初发GD患者得阳性率75%96%。GD治疗后TRAb得滴度可明显下降,其水平恢复正常多提示病情已经得到稳定控制,GD复发或再燃时该指标可再次升高。因此检测该指标可以用于GD诊断、判断就是否可以停药以及预测停药后复发。促甲状腺素受体抗体(TRAb)间接反映甲状腺合成和分泌甲状腺激间接反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素得指标素得指标1、131I摄取率2、甲状腺SPECT2、131I摄取率摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢甲亢患者SPECT,双侧甲状腺呈核素浓集显像甲状腺核素扫描诊断标准诊断标准(一一)首先就是功能诊断首先就是功能诊断,即判断有无甲亢和甲亢类型即判断有无甲亢和甲亢类型 1、确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)(1)高代谢临床表现(2)甲状腺激素水平增高得依据TT4,FT4(或TT3、FT3)增高2、反映垂体甲状腺轴调节异常(判断甲亢得类型)高敏感得TSH测定(必须测定)(二二)病因诊断病因诊断 GD得诊断:、甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚、TRAb阳性鉴别诊断鉴别诊断 1、就是否为甲亢(单纯性甲状腺肿、神经症)2、甲亢病因得鉴别诊断1)甲状腺炎症和甲亢得鉴别:病史、体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2)不同种类得甲亢得鉴别:GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 治治 疗疗 治疗原则:nGraves病就是一种自身免疫性疾病,有反复发作与缓解得倾向(规律);n除非存在严重得有可能威胁到视力得Graves眼病,一般不用免疫抑制剂;n包括一般治疗和特殊治疗。特殊治疗包括药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗三种手段 (一一)一般治疗一般治疗:饮食、营养、休息,禁用高碘食物或药物1 1、抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)治疗治疗最常用得治疗手段 1 1 硫脲类和咪唑类硫脲类和咪唑类 药理:通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途:主要治疗;其她疗法得基础治疗 主要药物:甲巯咪唑(她巴唑),5mg/片、10mg/片 丙基硫氧嘧啶(PTU),50mg/片 疗程:1年半2年 适应症适应症:n病情轻、中度患者n甲状腺轻、中度肿大n年龄在20岁以下n孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者n术前准备,或手术后复发不宜用131I治疗n作为放射性131I治疗前准备、治疗后得辅助治疗 评价评价:应用最广,疗效肯定,临床症状多在4周后明显缓解,一般不会引起永久性得甲状腺功能减退。但仅能获得约50%治愈率,且疗程较长,需12年或更长,停药后复发率较高,最高可达40%60%。药物得副作用时有发生。给药方式给药方式:逐渐减量方式(back-titrationregimen)控制期(6-8周)-减量期(3-4个月)-维持期(1-1、5年)如:PTU 300-450mg/日-每次减量50-100mg/日-50-100mg/日不良反应不良反应(前3月多见):严重得(必须停药)粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎 一般得(对症处理)皮疹 白细胞和/或粒细胞减少 转氨酶轻度升高 受体阻滞剂n改善交感神经兴奋性增高得症状 n阻断外周组织T4向T3得转化,在ATD初治期使用n与碘剂等合用于术前准备n131I治疗前后,及甲状腺危象 n哮喘、喘息型支气管炎患者禁用禁用,心衰患者慎用慎用 2、放射性放射性131I治疗治疗 原理原理:131I释放得射线,破坏甲状腺组织细胞 适应证适应证:(1)中度甲亢、年龄在25岁以上得患者;(2)对抗甲状腺药有过敏或粒细胞减少等反应而不能继续使用,或长期治疗无效,或治疗后复发者;(3)不宜手术,或术后复发或不愿手术者。(4)甲亢性心脏病(5)甲亢合并糖尿病(6)毒性结节性甲状腺肿 禁忌症禁忌症:(1)妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁);(2)年龄在年龄在25岁以下者岁以下者;(3)有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者;(4)重症浸润性突眼症;(5)甲状腺摄碘率明显降低者;(6)甲状腺危象。