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动脉硬化监测仪在糖尿病下肢动脉闭塞筛查中的应用
糖尿病患病率高，危害大，其并发症严重影响人类的健康，已成为世界面临的重大医学问题。我国的2型糖尿病患病率高达9．7％，已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病。外周动脉病变(peripheral arterial disease PAD)是糖尿病的严重慢性并发症，患者可因血管狭窄、闭塞出现肢体坏疽，严重者截肢致残，甚至危及生命。因此，糖尿病下肢动脉闭塞症的预防及早期诊断早期治疗引起了国内外学者的关注。踝肱动脉血压指数(ankle-brachial index，ABI)是筛查下肢动脉缺血性病变敏感、特异的检查方法。本研究采用ABI在2
型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中进行筛查，从横断面研究中，明确下肢动脉闭塞症的患病率及程度，结合糖尿病足的临床特征，为早期诊断和治疗提供科学依据。分析糖尿病下肢外周动脉病变的相关因素，为预防大动脉病变提供理论基础。
方法
1．2007年1月至2011年12月间，通过对经由河南省人民医院就诊及住院的径路的4286例2型糖尿病患者，由经过指导培训的内分泌科医师采用统一的问卷调查，逐项进行登录。项目包括一般情况：性别、年龄、糖尿病病程、家族史、吸烟史、肥胖、久坐、高脂饮食、血脂代谢障碍、高血压；糖尿病下肢大血管并发症的临床表现为：肢体麻木、乏力、疼痛、冷感、皮肤变色、间歇性跛行、足部的溃疡及坏死。
2．采用动脉硬化监测仪器，由经过培训的专科技术人员进行ABI测定。
3．ABI的判断标准：正常0．9≤ABI<I．3；异常，ABI<0．9或ABI≥1．3。ABI异常程度： 轻度异常，0．6≤ABI<O．9：中度异常，0．3≤ABI<0．6；重度异常<O．3。
4．分析ABI与当前症状的相关性并应用Logistic回归分析探讨影响ABI的危险因素。以患者是否ABI异常(ABI<0．9或ABI一>I．3)为因变量，以性别、年龄、病程、吸烟、家族史、久坐、肥胖、高脂食谱、高血脂、高血压为自变量进行多因素logistic逐步回归分析。
5．同时对糖尿病足的患者进行相关检查和Wagner分级，观察不同的治疗方式对疾病转归的影响。
6．治疗：①控制血糖，糖尿病足的局部综合治疗，②经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angiography，PTA)介入治疗③手术治疗。
结果
1．4286例ABI筛查的糖尿病患者，ABI异常率为II．7％(501例)。在501例ABI异常的患者中，30例(6．o％)ABI≤o．3，90例(18％)ABI为0．3～0．6；344例(68．6％)ABI为O．6～O．9。另外，ABI≥0.3为37例(7．4％)。
2．年龄、吸烟、久坐、肥胖、高脂食谱、高血压是ABI异常的危险因素。
3．在ABI筛查的ABI异常患者中，糖尿病足患者占30．1％(151例)。
4．糖尿病足的患者ABI值绝大多数为重度异常，同时多伴糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)。糖尿病足的主要原因包括PAD及DPN。
5．糖尿病足的表现形式，缺血，溃疡，坏疽，溃疡加坏疽及感染。
6．治疗效果：糖尿病足151例，内科综合治疗101例占67％，症状体征明显改善；足趾坏死治疗后自动脱落，伤口痊愈9例占6％；PTA治疗35例占23％，改善了下肢缺血、缺氧；手术截肢6例占4％。
结论
1．ABI是糖尿病下肢动脉闭塞症有用的筛查方法。
2．2型糖尿病患者ABI异常率高，超过十分之一。ABI筛查可早期发现下肢动脉供血障碍，早期治疗，降低糖尿病足截肢率，获得了较好的临床治疗效果。
3．发现糖尿病ABI异常的相关因素与年龄，血脂代谢障碍，高血压病，吸烟，久坐，病程相关。控制血糖、血压、血脂，进行生活方式干预，对于预防和治疗糖尿病足提供了有益的依据。

1 前言
糖尿病患病率高，是世界面临的重大医学问题，其慢性并发症更是严重危害人类的健康。我国的2型糖尿病患病率高达9．7％，成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性非传染疾病。所以，如何经济有效的筛查糖尿病慢性并发症，早期诊断早期治疗，引起国内学者广泛关注。下肢外周动脉病变(peripheralarterial disease，PAD)是糖尿病的严重慢性并发症，尤其是下肢动脉闭塞，患者可因血管狭窄、闭塞出现肢体坏疽，严重者导致截肢。糖尿病患者中有15％N20％在其病程中发生足溃疡或坏疽，这种类型的糖尿病足病是造成糖尿病患者下肢
截肢致残的主要原因。糖尿病足（diabetic foot，DF)是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。在西方国家，5％---10％的糖尿病患者有不同程度溃疡，截肢率是非糖尿病患者40倍，但报道的截肢率变化很大，这既有种族、生活方式等因素，也有记录是否齐全等原因。在发展中国家，DF溃疡和坏疽很常见，诊断比较晚，常合并广泛的感染。国际DF临床共识特别强调DF重在预防，足病治疗困难，及早识别DF及导致截肢
的危险因素，采取有效的预防措施，可以使DF患者截肢率下降50％以上。而下肢血管病变是糖尿病足部溃疡形成的重要危险因素之一，早期预防、诊断和治疗PAD对糖尿病患者的生活质量提高有重大意义。
踝肱指数(ankle．brachifl index，ABI)是目前诊断PAD最常用的无创性辅助检查，是一种简单有效反映下肢动脉硬化闭塞症血流动力学改变的检测指标，踝肱动脉压指数筛查糖尿病下肢动脉闭塞症对糖尿病足防治的临床价值国内临床研究M1显示踝肱比值缩小与超声检查病变的范围和严重性呈一致的关系。ABI测定具有无创、操作简单、价廉、省时、患者容易接受等优点，是诊断下肢血管病变有价值的辅助检查，最适合对有初期下肢血管病变的的患者进行筛查。低ABI值(<0．9)对评估PAD的病变程度、病程进展、预后判断均具有重要价值。ABI的测量分为静息ABI与运动后ABI，普遍认为运动可影响ABI的数值，但由于条件限制，在国内尚未开展运动后ABI的检测。通常ABI是在静息状态下测量，但是联合运动试验测定ABI，可增强检查的敏感性，并可能在静息ABI正常的患者中检测出漏检的周围血管病变。多数研究者认为(1)对下肢动脉疾病的高危人群建议测量静息ABI。若ABI正常，推荐至少5年测定1次。当ABI的变化
值大于0．15时表示出现了显著变化：(2)间歇性跛行的患者应测量ABI．若静息ABI正常，应测量运动后ABI：(3)已诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，都应测量双下肢ABI，确定ABI的基线值：(4)已接受下肢动脉血管成形术的患者应定期测量静息ABI，必要时测量运动后ABI：(5)临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者(通常是糖尿病史多年或高龄)应进行踝趾指数(toe-brachial index,TBI)检查以确定下肢动脉疾病：(6)结合测
定平板运动试验在运动前和运动后的ABI值，以鉴别跛行和非动脉跛行(假性跛行)。本研究中均采用静息ABI。通过来诊和住院2型糖尿病(T：DM)患者，进行ABI的测定，探讨2型糖尿病患者下肢PAD的患病率与不同临床症状的关联性，并分析影响ABI的危险因素，对PAD的早期筛查、诊断和防治提供临床指导。
2资料与方法
2．1研究对象
在2007年1月至2011年12月间，选择符合1999年WHO糖尿病诊断标准的门诊及住院的T2DM患者，抽取据有完整资料的病例4286份，准，男性患者2958例(69％)，女性患者1328例(31％)，年龄(18～74)岁，平均年龄(57．42±13．61)岁，糖尿病病程平均为(9．1±12．4)年。
2．2方法内容
2．2．1 登录：
采用统一设计的调查表，对调查对象逐项进行登录。具体包括一般情况：性别、年龄、糖尿病病程、家族史、吸烟史、肥胖、久坐、高脂饮食、血脂代谢障碍、高血压：糖尿病并发症临床表现：肢体麻木、乏力、疼痛、冷感、皮肤变色、间歇性跛行、足或小腿的溃疡。全部调查工作由经过指导培训的糖尿病专科医生共同完成。对资料的搜集、处理、临床体检及化验等均有严格的质控标准。
2．2．2项目定义：
高血压病：平静坐位血压≥140／90mmHg和／或已确诊为高血压并治疗者。
血脂代谢异常：人体内血液中脂质一种或几种成分的升高或降低称血脂异常。空腹血甘油三酯(trigly eeride,TG)>i 1．7 retool／L，和／或高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<0．9 mmol／L(男)或<1.0mmol／L(女)。
超重或肥胖：体质量指数(body mass index，BMI)≥25kg／m2。
久坐：每天累计坐8小时以上。
吸烟史：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者。
饮酒：无饮酒史：<12g／天：适量饮酒：12～36g／天：大量饮酒：>36g／天。
高脂饮食：膳食调查采用膳食史法和回顾法相结合，总结3天内的膳食种类及消费量。按中国食物成分表计算出每种食物所供给的热能、碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养素，进一步计算出入均每日热能及上述营养素实际摄取量。
2．2．3 ABI测定
采用美国Nicolet Versalab SE型彩色双向多普勒血流探测仪。患者静息10分钟后取仰卧位，测双上肢血压并取高值做为肱动脉压(2次血压差值需小于lOmmHg)；取双侧足背动脉及胫后动脉收缩压高值作为踝动脉压，分别除以肱动脉压，得出ABI。均有专业人员检测。测定踝动脉或足趾动脉需要多普勒超声或特殊仪器协助测量足背或胫前动脉、胫后动脉以及肱动脉收缩压。按scvm(Society ofCardiovascular and．Interventional Radiology)发布的标准，推荐
使用以下方法测定和计算静息ABI：检查前，患者需要休息5～lO分钟，在室温下，取仰卧位，分别将12cm x40cm的袖带置双侧前臂，用8MHz多谱勒探头于肘部肱动脉处获取信号，测得双侧肱动脉收缩压f BSBP)，取两者中的高值，两侧血压差值应小于10mm H甙lmmHg=0．133kPa)。置相同的袖带于踝部，以同侧3个踝动脉(胫前动脉～AT、胫后动脉一PT和腓动脉)和足背动脉一DP中的最高收缩压作为踝收缩压(ASBP)的最佳估计值(临床实践中常限于PT和DP动脉读数)。最后用选定的踝压除以选定的肱压，所得值即为读侧的
ABI[143。运动后ABI用运动试验方法测得，分为ABI平板运动试验和6分钟步行试验。国外多运用的平板运动试验方法如下：患者在倾斜度为lO。的步行机上，按4km／h的速度行走1分钟，停止运动后45秒内重新测量ABI。国内平板运动试验要求患者在120的跑步机上，按3．218km／h的速度行走5分钟或到出现症状时停止行走，运动后立即测量ABI，以后每隔2分钟测1次，直到10分钟或ABI恢复原值。6分钟步行试验可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。在以ABI作为下肢动脉病变(LEAD)早期诊断指标的评估中发现，反复多次测量ABI比只测1次更具有临床价值。所测得的动态ABI值作一曲线。若ABI大于1．3，则推荐做TBI[15]o对于运动后ABI，目前平板运动试验法因实际操作有难度而未被广泛用于临床。
2．2．4 PAD分级
ABI<0．9：存在下肢供血不足；0．9、<ABI<1．3：无周围血管病变。PAD的判断标准：正常0．9≤ABI<I．3； 异常，ABI<0．9或ABI≥1．3，ABI≥1．3：下肢动脉广泛硬化；轻度异常，ABIO．6弋<ABI<0．9)；中度异常，0．3<、ABI<0．6；重度异常ABI<0．3。
2．2．5糖尿病足的诊断分型：
按世界卫生组织1999年标准，参照wanger分级标准：
0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡：
1级：皮肤局部有浅表溃疡，临床上无感染：
2级：溃疡深达肌腱、骨骼、韧带及关节，无脓肿或骨感染：
3级：溃疡伴深部脓肿和骨髓炎：
4级：局限性坏疽：
5级：足大部或全部坏疽。
2．2．6治疗方案：
所有糖尿病足患者入院后完善足部评估及X线照相、常规细菌培养等检查。给予胰岛素强化控制血糖，并由我科专业护士进行糖尿病足溃疡局部处理，选择相应敷料进行清创换药，以及换药后动态观察。根据细菌培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素。同时给予抗氧化、扩张血管及改善循环药物等治疗。对经过上述治疗无效或进行性加重患者，联合介入科及骨外科进行评估，确定是否行PTA或手术治疗。
2。2．7统计分析：
统计分析应用sPssl3．o软件；计量资料用弋±s表示，计数资料用百分比表示：组间率的比较采用，检验：二元变量采用线性相关分析；相关危险因素分析采用多因素Logistic[]归分析；以P<0．05为差异具有统计学意义。
3结果
3．1 ABI筛查
连续5年筛查4286例2型糖尿病患者，发现ABI异常患者501例，糖尿病足患者I 5 1例，糖尿病周围神经病变患者2469例约占筛查总人数的57．6％。ABI异常率平均是1 1．7％，糖尿病足平均患病率3．5％。
3．2 AB I异常值分组
4286例糖尿病患者中，ABI减低为1 1．7％(501例)，30例(6．0％)ABI重度减低ABI<0．3，90例(1 8．O％)中度减低为0．3弋<ABI<0．6； 344例(68．6呦轻度减低0．6、<ABI<0．9。(见表3．2)另外，37例(7．4％)ABI>，1．3，左或右单侧ABI≥0．9者各为18例和12例。
3．3 ABI值减低相关性分析
根据年龄、高血压病、糖尿病病程、糖尿病家族史的有无、是否吸烟、高脂饮食、久坐和体型肥胖与否进行分层统计，进行直线相关分析：跟据相关系数排列，糖尿病ABI异常的相关因素由高到低依次是：年龄、高血压病、高脂饮食、肥胖、吸烟、久坐、糖尿病病程。(详见表3．3)。
3．4高AB I异常值的分析
以高ABI(ABI>，I．3)为因变量的多因素logistic逐步回归分析显示，年龄(P：0．012，OR01．219)、病程(P=0．007，OR=1．038)和高血脂(P=0．001，OR=1．307)是ABI异常升高的危险因素。
3．5 PAD组与非PAD组当前症状的分层分析结果
按照ABI值分正常、增高2组，根据肢体麻木、肢体冷感、肢体疼痛、皮肤变色、跛行、四肢无力、溃疡情况进行分层统计,ABI异常组出现肢体麻木、肢体疼痛、足部溃疡、四肢无力等症状的情况远高于ABI正常组，差异均具有统计学意义。
糖尿病下肢缺血性病变，神经病变，溃疡坏死并感染，综合性的防治，科学的治疗方法是提高糖尿病足防治效果的核心问题。本研究的结果显示，处理好三大核心问题，是提高糖尿病足食疗效果的关键措施。其中，糖尿病下肢缺血性病变的早期筛查应在临床广泛普及，综上所述，糖尿病下肢动脉闭塞症是糖尿病足病的独立危险因素，ABI筛查
是临床上简单可行有效的检查方式，通过对4286例的ABI筛查发现，不同程度的下肢动脉流出道狭窄的T：DM患者501例，分析了ABI异常的相关因素，采取踝肱动脉压指数筛查糖尿病下肢动脉闭塞症对糖尿病足防治的临床价值了相应的防治措施，尤其是通过ABI筛查，发现中、重度ABI异常者合并有足部溃疡和坏死，采取了针对下肢动脉供血不足为治疗核心的措施及合理的应用抗生素取得了较好的疗效。研究表明，ABI筛查对于防治糖尿病足是一种简捷有效可靠的检查手段。

5结论
1 动脉粥样硬化是PAD的病理基础，ABI是糖尿病下肢动脉闭塞症的有用筛查手段。
2 大样本量的2型糖尿病患者ABI筛查，异常率高达11．7％，说明了糖尿病PAD临床上常见。
3 ABI筛查可早期发现下肢动脉供血障碍，早期治疗，降低糖尿病足截肢率。
4 发现糖尿病ABI异常的相关因素为年龄，血脂代谢障碍，高血压病，吸烟，久坐，病程。控制血糖、血压、血脂达标，进行生活方式干预并积极地进行早期治疗，对预防和治疗糖尿病足具有重要的意义。