TCI静脉麻醉王.ppt

靶控输注靶控输注TCI佛山市第一人民医院王汉兵吸入麻醉和静脉麻醉的比较吸入麻醉的优势n可控性好n药物代谢动力学个体差异小吸入麻醉的缺点1.诱导过程漫长2.诱导阶段可出现兴奋期3.部分吸入麻醉药刺激呼吸道，引起咳嗽和呼吸道分泌物增加4.苏醒过程可出现躁动及恶心5.需要复杂的给药装置6.手术室污染静脉麻醉药物和静脉麻醉技术n20世纪30年代开始，静脉麻醉药问世，此后麻醉辅助药也应用于临床，静脉麻醉得到发展n静脉麻醉（Intravenous anesthetics）n巴比妥类：硫喷妥钠n非巴比妥类：氯胺酮、Etomidate,Benzodiazpam等历史从静脉麻醉到 TCI时间发明项目发明者1665在狗身上作静脉诱导Christopher Wren(England)1845发明中空的针头Francis Rynd(Ireland)1855发明注射器Alexander Wood(Scotland)1872静脉注射水合氯醛Pierre-Cyprien Or(France)1900sLuer syringe/connector历史从静脉麻醉到 TCI1930s 静脉穿刺输注1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案1980s 计算机控制静脉输注系统1986 丙泊酚上市1996 Diprifusor 上市常用静脉全麻药项 目硫喷妥钠依托咪酯咪达唑仑丙泊酚起用年份1934197219761977起效11 11作用时间5 8515 175 10术后恶心呕吐10%20%30%40%8%10%1%3%传统静脉麻醉的缺点缺点缺点缺缺 点点药代动力学个体差异大血药浓度难以即时监测不良反应多大剂量或重复给药可以导致药物蓄积给药过量可出现明显的生理扰乱苏醒延迟近二十年来麻醉学的进步n新型麻醉药的出现n麻醉药理学概念重新认识n麻醉给药系统的进步静脉全麻药传统给药方法1.单次静脉注射2.重复静脉注射3.持续静脉输注4.单次静脉注射复合持续静脉输注静脉麻醉药物在体内的过程-药代动力学的重新认识 房室模型（compartment model)n药物进入体内后即向全身分布，在血液与各组织器官之间达到动态平衡，可分为一室模型、二室模型和三室模型三室模型（Three-compartment model）中央室V1外周室3V3外周室2V2效应室K12K21K13K31K10K1eKe0药物的速率常数和半衰期n速率常数（Rate constant）用字母k表示，指单位时间内某房室中药物被清除的百分比n半衰期分类n消除半衰期t1/2n分布半衰期t1/2n血浆半衰期消除半衰期的临床意义n描述药物的消除。单次给药后经过4 5个半衰期，血药浓度降低94%97%n持续静脉恒量输注时，血药浓度持续上升。药物进入体内速度与清除速度达到平衡，此时的血药浓度水平为均值，即稳态血药浓度（Cpss）。一般持续静脉输注4 5个半衰期后，血浆药物浓度可达到Cpss的94%97%持续输注瞬时半衰期理论n长期以来，人们习惯于以药物清除半衰期(t1/2)来预测持续输注后的苏醒时间n1991年，Shafer发现停止持续输注后药物浓度的下降速度与持续输注的时间有关n1992年，Hughes在前者的基础上提出持续输注瞬时半衰期（Context-Sensitive Half Time;CSHT）的概念持续输注瞬时半衰期n指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间，能很好预测持续输注后苏醒时间n随药物输注持续时间的延长而增大 n在多房室模型时能很好地描述停药后机体对药物的处置速度常用静脉麻醉药的CSHT药物名称CSHT（min）1 min1 hr3 hr丙泊酚21015咪达唑仑203050硫喷妥钠575100常用麻醉性镇痛药CSHT药名t1/2（min）CSHT（min）1 hr3 hr8 hr阿芬太尼111305560芬太尼46225105280苏芬太尼577202545时量相关半衰期为什么随静脉输注时间改变？有些药物消除半衰期长为什么可以靶控输注？周边室迟钝周边室迟钝t1/2和CSHT之间的关系n不同持续输注时间，CSHT不同n输注持续时间越长，CSHT越长nt1/2和CSHT之间无固定关系nCSHT不同于它们各自的t1/2药物的作用部位n血液不是药物的作用部位。药物的作用部位被称为“效应室”，也被称为“生物相”或“效应位”n临床观察发现:药物的作用常发生滞后现象，即药物的血浆浓度达到峰浓度时，药物的效应未达到最大n常数Ke0是效应室药物清除的速率常数nt1/2Ke0=0.693/ke0，是血浆和效应室药物浓度平衡达一半的时间nt1/2Ke0短的药物作用起效快Ke0和t1/2Ke0的关系及临床意义nt1/2Ke0与药物达到峰值效应时间有关n药物效应滞后t1/2Ke0=1 mint1/2Ke0=5 mint1/2Ke0=10 min红线为血浆药物浓度黄线为效应室药物浓度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降t1/2Ke0与效应室浓度的变化与效应室浓度的变化单次注射单次注射 TCI的药代动力学基础 n目标浓度控制系统由计算机根据药物的药代动力学模型和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案n输注速度=负荷量(Bolus)+消除(Elimination)+转运(Tranfer)n八十年代后期Boberts提出的10 8 6方案即是此种给药方法的雏形TCI的类型n按照目标浓度n血浆药物浓度为目标药物浓度n效应室药物浓度为目标药物浓度n按照调节和控制方式n开环TCIn闭环TCI以血浆药物浓度为目标浓度控制输注n负荷剂量(Loading dose)nLD=V1 Ct Mpn维持剂量Q(t)nQ(t)=LD(K10+K12e-K21t+K13e-K31t)以血浆浓度为目标浓度控制输注的特点n血浆浓度迅速上升至设定值n效应室浓度上升相对缓慢n所需效应产生明显滞后以效应室药物浓度为目标浓度控制输注n其负荷剂量略有不同nLD=CtVd(peak effect)MpnVd(peak effect)为效应室峰浓度时的分布容积,它大于V1,小于VssnVd(peak effect)=V1 Cp(initial)/Cp(peak effect)以效应室为目标浓度控制输注的特点n效应室浓度迅速达到设定值n血浆浓度产生明显的超射n迅速产生预期的中枢效应n血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制效应室目标浓度控制输注与血浆浓度为目标浓度控制输注的比较现有的手工注射加持续泵注异丙酚已经很完善，为什么需要TCI？n药理学的认识n对生理干预更小n无需计算、给药方便n可控性更好病人数据病人数据年龄、体重、身高等年龄、体重、身高等内含药代学程内含药代学程序的微处理器序的微处理器输注泵输注泵病人病人TCI系统的组成部分 麻醉医生选择目麻醉医生选择目标控制浓度标控制浓度 一体化靶控输注系统一体化靶控输注系统丙泊酚或瑞芬太尼TCI的应用平台 Base Primea n费森尤斯卡比协奏曲麻醉输注工作站n可同时进行镇痛和镇静TCI输注的工作站电子标记电子标记输注泵软件输注泵软件输注泵硬件输注泵硬件“Diprifusor”TCI子系统子系统识别软件识别软件/电子元件电子元件“Diprifusor”TCI软件软件/2个微处理器个微处理器探测电子探测电子标记装置标记装置“Diprifusor”TCI的系统组成的系统组成影响苏醒时间的药代及药效学因素1.与持续输注时间有关2.与持续输注的血药浓度有关，维持输注的血药浓度越高，苏醒时血药浓度需要降低的百分比越大，苏醒时间也就越长3.与量效曲线(Hill曲线)的斜率有关TCI面临的挑战面临的挑战n群体参数 vs 个体参数nTCI存在执行误差nTCI泵断掉电源后重新工作时无法建立连续性n麻醉和手术刺激不均一n费用 输入病人参数的范围输入病人参数的范围输入病人参数的范围输入病人参数的范围 年龄：年龄：16-100岁岁 体重：体重：30-150公斤公斤 药物靶浓度：药物靶浓度：0.1-15g/ml 靶浓度如超过靶浓度如超过10g/ml，需经确认后才，需经确认后才有效有效 TCI临床应用临床应用 靶浓度通常靶浓度通常靶浓度通常靶浓度通常设定设定设定设定在在在在 3-6g/ml3-6g/ml3-6g/ml3-6g/ml，常规辅助镇痛药常规辅助镇痛药常规辅助镇痛药常规辅助镇痛药 如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度 推荐维持用靶浓度推荐维持用靶浓度推荐维持用靶浓度推荐维持用靶浓度 ASA-3.5-5.3g/ml ASA-3.5-5.3g/ml ASA-3.5-5.3g/ml ASA-3.5-5.3g/ml 心脏病人或心脏病人或心脏病人或心脏病人或ASA-2.8-3.4g/ml ASA-2.8-3.4g/ml ASA-2.8-3.4g/ml ASA-2.8-3.4g/ml 年龄年龄年龄年龄55555555岁岁岁岁 3.5g/ml3.5g/ml3.5g/ml3.5g/ml 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低 麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持 阿片类药阿片类药:n n术中抑制应激反应所必需用药术中抑制应激反应所必需用药术中抑制应激反应所必需用药术中抑制应激反应所必需用药,使用方法各不相同：使用方法各不相同：使用方法各不相同：使用方法各不相同：n n芬太尼：芬太尼：芬太尼：芬太尼：不适于靶控输注不适于靶控输注不适于靶控输注不适于靶控输注n n阿芬太尼：诱导靶浓度阿芬太尼：诱导靶浓度阿芬太尼：诱导靶浓度阿芬太尼：诱导靶浓度400 400 ngng/ml/ml，苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度100 100 ngng/ml/ml n n苏芬太尼：诱导靶浓度苏芬太尼：诱导靶浓度苏芬太尼：诱导靶浓度苏芬太尼：诱导靶浓度1.5 1.5 ngng/ml/ml，苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度0.25 0.25 ng/mlng/mln n瑞芬太尼：诱导靶浓度瑞芬太尼：诱导靶浓度瑞芬太尼：诱导靶浓度瑞芬太尼：诱导靶浓度4 4 ngng/ml/ml，苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度1ng/ml1ng/ml支纤镜检查和ERCP的麻醉谢谢 谢谢！