入职培训第一讲：病历书写的一般性问题.pptx

第一讲病历书写的一般性问题本讲系列座参考文献：病历书写基本规范实施细则2012版中国医师协会病案专家委员会规范解读河南省卫生厅医政处规范解读主讲人：王哲中国医师协会急救、复苏专业委员会委员中国医师协会急诊医师分会会员中国医师协会重症医学医师分会中华医学会重症专业委员会会员中华医学会重症超声与CRRT学组会员中华医学会全科医学会商丘分会委员中华医学会5C认证重症执业医师2018年7月2024/5/21 周二1病历书写的一般性问题病历虐我千百遍，我待病历如初恋。献给被病历耗尽青春，依旧笔根不辍的你。2024/5/21 周二2病历书写的一般性问题病历的组成内容（病病历书写基本写基本规范范实施施细则）第一章第一章病病历的定的定义与基本要求与基本要求第二章第二章门（急）（急）诊病病历书写内容及要求写内容及要求第三章第三章住院病住院病历书写内容及要求写内容及要求第四章第四章病程病程记录第五章第五章特殊特殊记录第六章第六章知情同意知情同意书第七章第七章医嘱医嘱书写要求写要求第八章第八章辅助助检查报告告单第九章第九章病案首病案首页第十章第十章 打印病打印病历第十一章第十一章病案排序病案排序护理文理文书与与围术期病历书写规范2024/5/21 周二3病历书写的一般性问题为什么要认真书写病历？1、业务提升与学术进步的要求2、规避执业风险（划分技术与责任事故）3、适应国家对卫生机构的评审需要4、励志做苍生大医（名医的病历写的都很牛叉）2024/5/21 周二4病历书写的一般性问题病历书写的基本要求：1、客观、真实、完整2、专业化语言与计量单位表述3、逻辑严密4、责任主体分明5、严把时效性2024/5/21 周二5病历书写的一般性问题客观、真实、完整医疗安全患者信任影响到上级检查主要问题1、拷贝病历造成的：性别错误，家族史错误，关键症状、体征错误（昏迷病人、性别、哑儿相关体征）甚至文不对题无法查看。2、责任心不到位造成的类似问题2024/5/21 周二6病历书写的一般性问题专业化语言与计量单位表述用词规范（专业术语）计量单位规范（国际化标准计量单位，g、ml、l、mmol等）侧重客观描述，淡化感情色彩（科学艺术）奇葩同行没有你？2024/5/21 周二7病历书写的一般性问题专业化化语言与言与计量量单位表述位表述5床病人中午喝凉面条（荆芥黄瓜汤的那种），喝了一碗又一碗。诊断：患儿头大二指原因待查患者车祸后昏迷，可见嘴边一大堆食糜样呕吐物，左下肢断裂游离，大约有一个皮带那么宽的组织相连，出了一大滩血，已凝固。民民间计量量单位位2024/5/21 周二8病历书写的一般性问题专业化化语言与言与计量量单位表述位表述该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B 超超之，如有之，则剖腹探查之。若无则另某所以。！17床床诊断肠梗阻，病人肠蠕动可见一波未平一波又起，触之如若铁板，按之费力。文学功底爆表！文学功底爆表！2024/5/21 周二9病历书写的一般性问题专业化化语言与言与计量量单位表述位表述今日查房，患者还是觉着克朗子痛，不定啥时候还闷气，跟护士说难受嘞很！夜班医生用沙丁胺醇气雾剂一喷（？），病人觉得不大会就很得劲了！主任查房说这个方案中！继续观察病情 住院医师：？年？月？日浓浓乡愁，弯弯的月亮。愁，弯弯的月亮。2024/5/21 周二10病历书写的一般性问题病历的书写、审阅、修改与签名问题(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。（电子病历？）第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（医政部门有考核及授权文件）2024/5/21 周二11病历书写的一般性问题病历的书写、审阅、修改与签名问题问题解析：1、主治医及副主任医职务书写签名的病历不再由上级医师审阅修改，单位有特殊规定的例外2、某些特定的医学文书需要特定的签名权限，后续讲述3、病历修改如何与电子病历保持一致性大多医院在探索中2024/5/21 周二12病历书写的一般性问题病历的时效性第十二条第十二条入院入院时间、病史采集、病史采集时间、首次病程、首次病程记录、急、急诊病病历、病危患者病程、病危患者病程记录、抢救救时间、死亡死亡时间、医嘱下达、医嘱下达时间、医嘱停止、医嘱停止时间等需等需记录至分至分钟。并要求在并要求在规定的不同定的不同时限内完成限内完成疾病发展救治的紧迫性与医疗环境的现状决定医学文书书写的时效性后续各章节分别说明2024/5/21 周二13病历书写的一般性问题电子病历相关问题按规范、个性化模板，让电子病历发挥应有作用（眉头、签名位置、日期位置、时间格式、各专业内容特点、必备项目、重要提示、常用计量单位、智能评分等）医师签名的电子化实现方式（手签or电子狗？）修改病历的显示方式？之请告知文件电子化后同时保留原件2024/5/21 周二14病历书写的一般性问题电子病历相关问题第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。电子病历同步备份各种辅助检查数据知情告知文件电子化后同时保留原件2024/5/21 周二15病历书写的一般性问题入院记录的书写规范2024/5/21 周二16病历书写的一般性问题2024/5/21 周二17