欧洲心脏病学会ESC血管紧张素转化酶抑制剂ACEI共识性文件.ppt

欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件）共识性文件1ESC 成员:49 个国家2方法：方法：5-5-出版物出版物3ACEI药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻 可编辑4可编辑ACE-iACE-iARBsARBs血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I IATAT2 2受体受体受体受体血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮失活肽失活肽失活肽失活肽缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽肾素肾素肾素肾素缓激肽受体缓激肽受体缓激肽受体缓激肽受体ATAT1 1受体受体受体受体扩血管扩血管抗增殖抗增殖修复组织修复组织ACEI(ACEI(激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶II)II)收缩血管、增殖、纤维化收缩血管、增殖、纤维化血管加压素血管加压素肾上腺素能系统肾上腺素能系统醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮5不同ACEI的药代动力学特性药物药物药物药物药物的清除药物的清除药物的清除药物的清除半衰期半衰期半衰期半衰期肾脏清除率肾脏清除率肾脏清除率肾脏清除率(%)(%)标准治疗方案的给标准治疗方案的给标准治疗方案的给标准治疗方案的给药剂量药剂量药剂量药剂量(毫克毫克毫克毫克)肾脏功能衰竭（肾脏功能衰竭（肾脏功能衰竭（肾脏功能衰竭（CrCl1030CrCl1030毫升毫升毫升毫升/分钟）患者的给药剂量分钟）患者的给药剂量分钟）患者的给药剂量分钟）患者的给药剂量(毫克毫克毫克毫克)含巯基的抑制剂含巯基的抑制剂含巯基的抑制剂含巯基的抑制剂贝那普利贝那普利*111185852.5202.520每日两次每日两次每日两次每日两次2.5102.510每日两次每日两次每日两次每日两次卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利2 2959525100 25100 每日三次每日三次每日三次每日三次6.2512.56.2512.5每日三次每日三次每日三次每日三次佐芬普利佐芬普利佐芬普利佐芬普利4.54.560*60*7.5307.530每日二次每日二次每日二次每日二次7.5307.530每日二次每日二次每日二次每日二次含羧基抑制剂含羧基抑制剂含羧基抑制剂含羧基抑制剂西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利101080801.255 1.255 每日每日每日每日0.52.50.52.5每日每日每日每日依那普利依那普利*111188882.5202.520每日二次每日二次每日二次每日二次2.5202.520每日二次每日二次每日二次每日二次赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利*121270702.5102.510每日每日每日每日2.552.55每日每日每日每日培哚普利培哚普利*242475754848每日每日每日每日2 2每日每日每日每日喹那普利喹那普利喹那普利喹那普利*2424757510401040每日每日每日每日2.552.55每日每日每日每日雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利*81481485852.5102.510每日每日每日每日1.2551.255每日每日每日每日螺普利螺普利螺普利螺普利1.61.650*50*3636每日每日每日每日3636每日每日每日每日群多普利群多普利群多普利群多普利1624162415*15*1414每日每日每日每日0.510.51每日每日每日每日含膦酸基的抑制剂含膦酸基的抑制剂含膦酸基的抑制剂含膦酸基的抑制剂福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）*121250*50*10401040每日每日每日每日10401040每日每日每日每日可编辑CrCl:肌酐清除率。*药物前体。*显著的肝脏清除。黄色代表在中国常用European Heart Journal(2004)25,1454-70真正肝肾双真正肝肾双真正肝肾双真正肝肾双通道通道通道通道真正长效真正长效真正长效真正长效一天一次一天一次一天一次一天一次真正安全肾真正安全肾真正安全肾真正安全肾功能不全患者功能不全患者功能不全患者功能不全患者无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利依那普利依那普利依那普利依那普利培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）6可编辑蒙诺：真正安全的蒙诺：真正安全的ACEI真正肝肾双通道排泄的真正肝肾双通道排泄的ACEISchoolwerth AC et al.Circulation,2001,104:1985-19917蒙诺：真正安全的ACEI肾功能不全患者不需改变剂量可编辑Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-14708蒙诺：真正一天一次的ACEI权威期刊的谷峰比可编辑Zannad et al.Am J Hypertention 1996;9:633-643.70%60%50%40%30%20%10%0%谷谷峰峰比比T/P 蒙诺蒙诺 雷米普利雷米普利 西拉普利西拉普利 依那普利依那普利 赖诺普利赖诺普利 苯那普利苯那普利64%51%51%48%40%56%FDA对对每日一次每日一次降压药物的要求：谷峰比降压药物的要求：谷峰比50%9药理学小结ACEI具有类效应但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如：福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。可编辑10每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT）可编辑培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利 PROGRESS(ns)PROGRESS(ns)976976群多普利群多普利群多普利群多普利 PEACE(ns)PEACE(ns)534534培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利 EUROPA(ns)EUROPA(ns)526526依那普利依那普利依那普利依那普利 SOLVD Prevention(ns)SOLVD Prevention(ns)303303雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 HOPEHOPE278278依那普利依那普利依那普利依那普利 SOLVD TreatmentSOLVD Treatment7777卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 SAVESAVE6161群多普利群多普利群多普利群多普利 TRACETRACE5454雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 AIREAIRE4343依那普利依那普利依那普利依那普利 CONSENSUSCONSENSUS3 3心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全二级预防二级预防二级预防二级预防风险风险风险风险获益获益获益获益11ATLAS可编辑ATLAS Circulation 1999;100:2312ATLAS Circulation 1999;100:2312心功能心功能心功能心功能 II-IVII-IV赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利2.5-2.5-5mg5mg32.5-32.5-35mg35mg全因性死亡全因性死亡全因性死亡全因性死亡心血管性死亡心血管性死亡心血管性死亡心血管性死亡全因性死亡任何原因住院全因性死亡任何原因住院全因性死亡任何原因住院全因性死亡任何原因住院全因性死亡心血管事件住院全因性死亡心血管事件住院全因性死亡心血管事件住院全因性死亡心血管事件住院全因性死亡心衰住院全因性死亡心衰住院全因性死亡心衰住院全因性死亡心衰住院心血管性死亡心血管事件住院心血管性死亡心血管事件住院心血管性死亡心血管事件住院心血管性死亡心血管事件住院低剂量低剂量低剂量低剂量 高剂量高剂量高剂量高剂量 P P717(44.9)666(42.5)0.128717(44.9)666(42.5)0.128641(40.2)588(37.2)0.073641(40.2)588(37.2)0.0731338(83.8)1250(79.7)0.0021338(83.8)1250(79.7)0.0021182(74.1)1115(71.1)0.0361182(74.1)1115(71.1)0.036964(60.4)864(55.1)0.001964(60.4)864(55.1)24h),AMI(24h),高危高危高危高危I IA A2 2心梗后二级预防心梗后二级预防心梗后二级预防心梗后二级预防I IA A2 2高血压高血压高血压高血压I IA A3 31.1.ESC chronic heart failure guidelines.Eur Heart J 2005(in press)ESC chronic heart failure guidelines.Eur Heart J 2005(in press)2.2.Management of ST segment elevation AMI.Eur Heart J 2005 Management of ST segment elevation AMI.Eur Heart J 20053.3.Prevention of coronary heart disease in clinical practice.Eur Heart J 1998;19:1434 Prevention of coronary heart disease in clinical practice.Eur Heart J 1998;19:143418心力衰竭可编辑ConsensusSolvd P&T SaveAireTraceAtlasNetworkVheFTElite-2OptimaalOverture 死亡率死亡率 住院事件住院事件 症状症状 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 房颤房颤房颤房颤 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病,其它其它其它其它19ACE-i 对心衰患者存活率的影响可编辑Lancet 2000;355:1575Lancet 2000;355:1575ACE-IACE-I安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂累计死亡率（）累计死亡率（）随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）风险病例数风险病例数所有试验所有试验安慰剂20长期生存率CONSENSUS可编辑21可编辑ARB ARB ARB vs ARB vs 其它其它其它其它 临床情况临床情况临床情况临床情况死亡死亡死亡死亡住院住院住院住院VsVs ACE-i ACE-iELITE IIELITE II 氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 /卡托普利卡托普利充血性心力衰竭充血性心力衰竭-OPTIMAALOPTIMAAL 氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 /卡托普利卡托普利心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全-VALIANTVALIANT 缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦/卡托普利卡托普利心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全 -或或或或充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭Vs Vs 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂ValHeftValHeft 缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 /安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭-+CHARM addedCHARM added 坎沙坦坎沙坦坎沙坦坎沙坦+ACEi/+ACEi/安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭-+CHARM altern.CHARM altern.坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦 /安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭-/+-/+CHARM preser.CHARM preser.坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦 /安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭-+ACEIVSARB22心肌梗死可编辑急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死ns ns Consensus 2Consensus 2 Gissi 3Gissi 3 ISIS 4ISIS 4 SmileSmile高危患者死亡率高危患者死亡率高危患者死亡率高危患者死亡率 再次心梗再次心梗再次心梗再次心梗 房颤房颤房颤房颤 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后ns ns CCS1CCS1 SaveSave Trace Trace AireAire23ACE-I.急性心肌梗死患者临床获益可编辑AIREAIRELancet 1993;342:821Lancet 1993;342:821n=1986n=1986急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后临床心衰临床心衰临床心衰临床心衰心功能心功能心功能心功能II-IIIII-III心梗后心梗后心梗后心梗后3-103-10天天天天随机分组随机分组随机分组随机分组死亡率死亡率死亡率死亡率%相对危险度相对危险度相对危险度相对危险度:0,73(95%CI:0,60 a 0,89):0,73(95%CI:0,60 a 0,89)急性心肌梗死后时间（月）急性心肌梗死后时间（月）急性心肌梗死后时间（月）急性心肌梗死后时间（月）30302424121218180 06 65 51515101035353030252520200 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利p=0.002p=0.002 24ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用可编辑ISIS-4天数天数天数天数死亡率死亡率死亡率死亡率%8 8 6 6 4 42 20 00 03535282814147 72121卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 (6.87%)(6.87%)n=27382n=27382安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(7.33%)(7.33%)n=27442n=27442p=0.04p=0.04Lancet 1995;345:669Lancet 1995;345:669急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 24 h 2.5 mg/dl,220mol/L)高血钾(K 5 mmol/L)肾动脉狭窄过敏咳嗽妊娠可编辑33如何使用低剂量起始24-48 小时内增量到靶剂量 监测 血压 肌酐 血钾可编辑34使用ACEI的实践指南问题解决(如有疑问，请寻求专家建议)症状性低血压 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 如无体液储留，减量或停用利尿剂 减少剂量 咳嗽 排除其它原因:肺部、支气管疾病,肺水肿 如症状严重或反复发作,停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药,K补充剂,保K 利尿剂 如无体液储留征象,利尿剂减量 如肌酐或血钾持续升高，剂量减半 使用双通道清除的 ACE-I(肾和胆汁途径)可编辑35药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻可编辑36欧洲心衰 Survey-2研究中ACEI剂量0 02020404060608080100100%卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利依那普利依那普利依那普利依那普利雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利150mg150mg100%100%剂量剂量剂量剂量福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利群多普利群多普利群多普利群多普利20mg20mg10mg10mg20mg20mg4 mg4 mg10 mg10 mg4 mg4 mg靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量Euro Heart Failure Survey 2002Euro Heart Failure Survey 200237药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻38可编辑39规范化心衰出院用药方案减少再次入院率和死亡率可编辑0 05050100100ACEIACEI再次入院再次入院再次入院再次入院治疗率治疗率治疗率治疗率 (%)(%)1 1年死亡率年死亡率年死亡率年死亡率干预前干预前干预前干预前 (n=11,038)(n=11,038)干预后干预后干预后干预后 (n=8,045)(n=8,045)18*18*2323656595*95*38*38*4646Intermountain Health Care:10 Hospitals Pre-1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045.Pearson.Circulation.2001;104:II-838.相对危险度相对危险度相对危险度相对危险度 0.800.80P P0.00010.0001相对危险度相对危险度相对危险度相对危险度 0.770.77P P0.0001 24h),AMI(24h),高危高危高危高危I IA AMIMI后二级预防后二级预防后二级预防后二级预防I IA A高血压高血压高血压高血压I IA A1.1.ESC chronic heart failure guidelines.Eur Heart J 2005(in press)ESC chronic heart failure guidelines.Eur Heart J 2005(in press)2.2.Management of ST segment elevation AMI.Eur Heart J 2005 Management of ST segment elevation AMI.Eur Heart J 20053.3.Prevention of coronary heart disease in clinical practice.Eur Heart J 1998;19:1434 Prevention of coronary heart disease in clinical practice.Eur Heart J 1998;19:143444结论1-ACEI是心血管疾病治疗的关键性药物2-适应症和使用方法明确 3-使用不足,剂量不足4-改善治疗质量，贯彻指南是关键可编辑45蒙诺：心血管保护证据更全面的ACEI更适合心血管事件高危人群蒙诺作用于心血管事件链各个环节可编辑46