肾癌的标准诊疗程序更新2018-PPT.ppt

肾细胞癌的标准诊疗程序更新曾晓勇华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科2017.12.28诊断篇 350，0002013年，全世界诊断出新发肾细胞癌（简称肾癌，RCC）同年，RCC 直接导致死亡为14，000男：女1.5:1临床诊断 目前只有30%的确诊肾癌患者有症状和体征 其所表现症状和体征如下：1）局部症状和体征 腰腹部疼痛、可触及的腹部包块、肉眼血尿、精索静脉曲张 2）副瘤综合征 高血压、贫血、消瘦/恶病质、发热、肝功能异常（无肝转移）血钙升高、红细胞增多等等。病理类型 常见类型（85-90%）透明细胞癌（70-80%），乳头状细胞癌（I型和II型），嫌色细胞癌 少见类型 乳头状腺瘤、肾髓质癌、Bellini集合管癌、神经母细胞癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌、粘液性管状癌、梭型细胞癌 未分类癌：肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤等。遗传和分子诊断 散发或遗传性 大部分有3号染色体短臂变异 染色体易位（translocation）多见于年轻患者 抑癌基因VHL体细胞突变和出生后变异在80%的ccRCC可见 常见的肾癌相关变异：PBRM,BAP1,SETD2,TCEB1,and KDM5C 常见的遗传性肾癌基因变异：Hippel-Lindau 综合征(VHL 3p2526),遗传性乳头状肾癌(MET 7q3134),Birt-Hogg-Dub 综合征 (FLCN 17p11),遗传性平滑肌瘤病(FH 1q4243)、结节性硬化症(TSC1 9q34 or TSC2 16p13).影像学 CT 平扫+增强 可为大多数肿瘤提供足够的、必要的临床信息 B超 和MRU 对CT诊断做有益的补充（肾功能不全、对比剂过敏等）全身影像学-转移评估 全腹部CT 脑、胸部CT 全身骨扫描 PET-CT（碘-124，碳酸酐酶9）活 检（Biopsy）积极监测（active surveillance，AS）的需要靶向治疗的需要微创消融治疗影像学难以明确良恶性肿瘤的诊断肿瘤病理亚型和分级的符合度为88%和64%现代穿刺活检技术使穿刺道种植转移的可能性大大降低治疗篇手术治疗 手术治疗仍然是肾癌治疗的主要方式循证医学的发展和临床研究证据的积累使肾脏根治性性切除术（RN）为主流的时代一去不复返！以肾部分切除术（NSS）为代表的现代的肾癌的手术治疗比以往相比：-更好的肾功能保护 -更加微创 -更加长的总生存（CDK代谢综合征的减少）-更加个体化和精准保留肾单位手术（Nephron-sparing surgery）开放、标准腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、微创消融手术适应症 绝对适应症：解剖或功能性孤立肾 相对适应症：对侧肾有病变可能会影响肾功能（包括遗传性肾癌，对侧可能再发肿瘤）可选适应症：局限性肾癌（T1,T2?）AUA,EAU指南已经推荐T1期可采用NSS治疗NSS手术要求-“连中三元”阴性切缘（negative surgical margin）阳性切缘怎么办？最大的肾功能保护（maximum nephron sparing）热缺血、正常肾组织保留最小的并发症率（minimum complication）出血、漏尿手术基本方法 游离肾脏切除肿瘤缝合缺损及重建肾脏肾动脉阻断：全阻断、分支阻断、无阻断？NSS手术方式开放手术 经典手术方式标准腹腔镜 目前国内占大部分的术式机器人辅助腹腔镜 先进但昂贵的术式微创经皮消融技术 选择性的患者LPN手术入路 经腹部LPN 理论上适合腹侧和下极的肿瘤经腰部LPN 理论上适合背侧和上极的肿瘤 对于熟悉某一种入路的医生，肿瘤位置不是主要难题。根治性肾切术（Radical Nephrectomy，RN）开放RN已经大部分被LRN取代 多用于肿瘤较大、合并癌栓或需要淋巴结清扫的病例有条件的单位机器人RN可取代部分复杂的需要开放RN的病例关于癌栓（T3）局部进展期 4-10%患者伴有癌栓 开放手术为标准治疗方法腹腔镜和机器人辅助腹腔镜 为前沿技术 5-10%围手术期死亡率 放弃手术患者：手术患者 in 5年总生存率：5%vs.70%高危险 vs.高获益Mayo Clinic 肾癌合并IVC癌栓分类法0级：肾静脉内癌栓1级：下腔静脉内不超过2cm2级：超过2cm但位于肝静脉下癌栓3级：超过肝静脉但位于膈肌下癌栓4级：膈肌以上的癌栓肾癌合并IVC癌栓手术原则 0级：谨慎处理肾静脉，余同肾癌根治术 1级：腰背部切口，部分显露IVC，可将癌栓“milk”法挤入肾静脉 2级：平卧位肋弓下“人”字切口（Chevron切口），需要控制癌栓近端 和远端的IVC、腰静脉、对侧肾静脉；切断肝管状韧带和三角韧带，暴露肝脏裸区，多学科合作（肝脏外科）3级：右半肝脏和十二指肠的充分游离（“搬肝”），控制门静脉、肝静脉；多学科合作（肝脏外科）4级：需要体外循环，多学科合作（肝脏外科、心脏外科）关于淋巴结清扫低危RCC患者，淋巴结清扫与改善预后无益；影像学显示有异常增大的患者应行淋巴结切除或淋巴结清扫有研究显示淋巴结清扫能改善中危及高危患者的预后 淋巴结清扫阳性的患者预后较差（20-30%，3年CSS）UISS 综合分期系统原发瘤原发瘤淋巴结淋巴结远处转移远处转移病理分级病理分级体能状态体能状态低危T1N0M0Furman1-2ECOG 0中危T1-3N0M0Furman 3-4ECOG 0T1-2N0M0Furman 1-4ECOG 0T3N0M0Furman 1-4ECOG 0T1-2N1M0Furman 1-4ECOG 0-3高危T3N0-1M0Furman 1-4ECOG 0T4N0-1M0Furman 1-4ECOG 0-3T1-4N0-1M1Furman 1-4ECOG 0-3晚期肾癌的治疗 减瘤性肾切除手术 切除原发灶和寡转移灶、缓解局部症状、对转移灶的抑制作用、联合免疫治疗延长患者生存；如果患者条件允许，均可切除原发肾脏肿瘤 传统免疫治疗 干扰素，白介素-2仅对少数ccRCC，肺转移的患者有效，总体联系不如分子靶向治疗。单一应用传统免疫治疗效果较差，需要和分子免疫或靶向治疗联合应用。分子靶向治疗和分子免疫治疗酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂Tyrosine kinase inhibitors（TKI）舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉菲尼、阿西替尼、贝伐单抗哺乳动物雷帕霉素靶蛋白哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mamalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂依维莫司、替西罗莫司免疫检查点抑制剂免疫检查点抑制剂Immune checkpoint inhibitor（ICI）纳武单抗（PD-1抗体）、阿替珠单抗(PD-L1抗体）、BMS-936559肾癌的随访 局部和局部进展期肾癌术后（RN or PN）术后均有一定的复发率 有必要对所有患者进行术后随访6个月个月一年一年二年二年三年三年四年四年五年五年五年五年低危B超CT*B超CTB超CT 随访终止中危CTCTCTB超CTCT隔年CT高危CTCTCTCTCTCT隔年CTEAU 2017指南推荐RCC术后随访计划*指增强CT，如有禁忌，可用MRI替代小 结 无症状的偶发肾癌目前占临床上的大多数 但是仍有17%的肾癌在最初诊断时已经出现远处转移 保留肾单位手术（肾部分切除）已成为治疗T1期肿瘤的主要方法 积极治疗癌栓和淋巴结转移 减瘤性肾切除可使晚期肾癌获益 分子靶向治疗和分子免疫治疗是晚期肾癌非手术治疗的重要手段 重视肾癌的术后随访谢 谢！