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肿瘤基础知识培训肿瘤基础知识培训学术部肿瘤基础知识肿瘤基础知识!(一一)肿瘤学概论肿瘤学概论!(二二)肿瘤治疗概论肿瘤治疗概论肿瘤学概论肿瘤学概论肿瘤学概论肿瘤学概论 肿瘤的基本概念和病理形态肿瘤的基本概念和病理形态肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制肿瘤流行病学肿瘤流行病学肿瘤的预防肿瘤的预防肿瘤学概论肿瘤学概论 肿瘤的基本概念和病理形态肿瘤的基本概念和病理形态肿瘤发生的机理与机制肿瘤流行病学肿瘤的预防肿瘤的概念肿瘤的概念是机体多种内外致瘤因素的作用下，引起细胞异常增生是机体多种内外致瘤因素的作用下，引起细胞异常增生,逃避免疫逃避免疫系统的监视系统的监视 而形成的新生物，常表现为肿块。而形成的新生物，常表现为肿块。来源于正常细胞，但不同于正常细胞（结构，功能，代谢明显来源于正常细胞，但不同于正常细胞（结构，功能，代谢明显区别）区别）肿瘤细胞具有超正常的增生能力肿瘤细胞具有超正常的增生能力肿瘤的病理肿瘤的病理肿瘤的形态肿瘤的形态肿瘤的组成肿瘤的组成良、恶性肿瘤的区别良、恶性肿瘤的区别肿瘤的命名与分类肿瘤的命名与分类肿瘤的分级肿瘤的分级肿瘤的病理分期肿瘤的病理分期肿瘤的形态肿瘤的形态大体形态：形态，体积，颜色，结构，质地，包膜，蒂，数目大体形态：形态，体积，颜色，结构，质地，包膜，蒂，数目组织形态：实质（肿瘤细胞）和间质（结缔组织及血管）组织形态：实质（肿瘤细胞）和间质（结缔组织及血管）超微形态：与正常细胞，仅有分化程度和异形程度的区别超微形态：与正常细胞，仅有分化程度和异形程度的区别免疫组织化学：肿瘤标志免疫组织化学：肿瘤标志肿瘤的形态肿瘤的形态肿块肿块 弥漫生长弥漫生长 溃疡溃疡肿瘤的组成肿瘤的组成肿瘤的实质：肿瘤细胞肿瘤的实质：肿瘤细胞与其起源组织有不同程度的相似与其起源组织有不同程度的相似保留部分其起源组织的功能保留部分其起源组织的功能分化（分化（differentiationdifferentiation）越高，形态功能和组织排列越接近正）越高，形态功能和组织排列越接近正常组织常组织肿瘤的间质：肿瘤的间质：结缔组织、血管、淋巴管结缔组织、血管、淋巴管良、恶性肿瘤的区别良、恶性肿瘤的区别肿瘤肿瘤:新生物性疾病新生物性疾病肿瘤肿瘤 细胞的异常生长细胞的异常生长良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤“正常正常”细胞过度增殖细胞过度增殖恶性肿瘤恶性肿瘤异常细胞无法控制的增殖，能异常细胞无法控制的增殖，能侵犯远处器官侵犯远处器官正常细胞正常细胞恶性细胞恶性细胞良、恶性肿瘤的区别良、恶性肿瘤的区别良、恶性的主要鉴别依据：分化程度；有无转移复发性。良、恶性的主要鉴别依据：分化程度；有无转移复发性。良性肿瘤可恶变良性肿瘤可恶变交界性肿瘤：血管内皮瘤，非典型性脂肪瘤交界性肿瘤：血管内皮瘤，非典型性脂肪瘤良性肿瘤良性肿瘤!大量的异常增生细胞大量的异常增生细胞!非癌、缓慢生长、包膜完好、不发生扩散的肿瘤非癌、缓慢生长、包膜完好、不发生扩散的肿瘤!良性肿瘤不侵润周围组织，因此可以相对容易地利用外科手术摘除良性肿瘤不侵润周围组织，因此可以相对容易地利用外科手术摘除正常细胞正常细胞良性肿瘤细胞良性肿瘤细胞肿瘤包膜肿瘤包膜恶性肿瘤恶性肿瘤!由结构性异常细胞组成，生长迅速，可侵润周围组织并发生转移由结构性异常细胞组成，生长迅速，可侵润周围组织并发生转移!恶性肿瘤侵润周围组织，因此较难利用外科手术摘除恶性肿瘤侵润周围组织，因此较难利用外科手术摘除正常细胞正常细胞恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞正常细胞正常细胞 癌细胞癌细胞良、恶性细胞的比较良、恶性细胞的比较良性肿瘤和恶性肿瘤的区别良性肿瘤和恶性肿瘤的区别 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤细胞组成细胞组成由由分化良好分化良好的细胞簇集成团，的细胞簇集成团，形成肿块组织形成肿块组织 细胞变异细胞变异，形态和功能与正常细，形态和功能与正常细胞差别很大，意味着它们失去胞差别很大，意味着它们失去了它们起源组织的特征了它们起源组织的特征 生长速度生长速度生长速度相对生长速度相对缓慢缓慢生长是失控和生长是失控和快速快速的的生长方式生长方式局限性生长，局限性生长，并不侵犯周围并不侵犯周围环环境境生长伴随着新生血管的形成，生长伴随着新生血管的形成，会会侵犯周围侵犯周围组织组织与周围组织的关与周围组织的关系系不不具有具有转移转移能力，外科手术容能力，外科手术容易切除易切除具有通过淋巴或血液播散、具有通过淋巴或血液播散、转移转移至身体远处的能力，在转移处至身体远处的能力，在转移处形成新的肿块，称为转移灶形成新的肿块，称为转移灶影响影响很少很少是是致命致命性的，除非在切除性的，除非在切除之前压迫重要的生命器官之前压迫重要的生命器官致命致命的的恶性肿瘤的命名与分类恶性肿瘤的命名与分类 根据不同的来源根据不同的来源肿瘤肿瘤来源来源癌癌上皮上皮(内皮内皮)组织组织腺癌腺癌腺体内皮组织腺体内皮组织骨肉瘤骨肉瘤骨骨脂肪肉瘤脂肪肉瘤脂肪组织脂肪组织白血病白血病造血组织造血组织淋巴瘤淋巴瘤淋巴组织淋巴组织肝癌肝癌肝脏肝脏黑色素瘤黑色素瘤色素沉着色素沉着恶性肿瘤的命名与分类恶性肿瘤的命名与分类 根据恶性程度根据恶性程度!低度恶性低度恶性!中度恶性中度恶性!高度恶性高度恶性恶性肿瘤的命名与分类恶性肿瘤的命名与分类 根据生长方式根据生长方式原位癌（原位癌（0期）：局限于上皮层内期）：局限于上皮层内侵润癌（侵润癌（T）：向深处（黏膜下）侵润）：向深处（黏膜下）侵润转移癌（转移癌（M）：转移到远处器官）：转移到远处器官恶性肿瘤的命名与分类恶性肿瘤的命名与分类 根据解剖部位根据解剖部位!肺癌肺癌!胃癌胃癌!食管癌食管癌!大肠癌大肠癌!其它其它肿瘤的分级肿瘤的分级-病理分级病理分级!可表明肿瘤的恶性程度可表明肿瘤的恶性程度!为临床治疗和预后提供依据为临床治疗和预后提供依据!通常只用于恶性肿瘤通常只用于恶性肿瘤!有的分为有的分为2级，有的分为级，有的分为3级或级或4级级!例如：例如：3级分类法：级分类法：“”、“”、“III”表示或表示或“高度分高度分化化”、“中度分化中度分化”、“低度分化低度分化”肿瘤的分期肿瘤的分期TNM系统系统!国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）建立）建立!国际上普遍接受国际上普遍接受!帮助临床医师制定治疗计划，评价治疗结果帮助临床医师制定治疗计划，评价治疗结果!两种分期方法：两种分期方法：临床分期（治疗前临床分期），又称为临床分期（治疗前临床分期），又称为TMN（或（或CTMN)。病理分期（手术后病理分期），又称为病理分期（手术后病理分期），又称为PTMN。肿瘤的病理分期肿瘤的病理分期TNM系统系统!T：原发肿瘤的范围：原发肿瘤的范围!N：区域淋巴结转移情况：区域淋巴结转移情况!M：远处转移情况：远处转移情况!病理分期：加上组织病理分级（病理分期：加上组织病理分级（G）肿瘤的病理分期肿瘤的病理分期TNM系统系统TNM TNM 分期分期分期分期TumorumorNodesodesMetastasisetastasis肿瘤的病理分期肿瘤的病理分期TNM系统系统!T:原发肿瘤原发肿瘤Tx：肿块不能通过临床评判：肿块不能通过临床评判 T0：有恶变迹象：有恶变迹象,但无初期瘤变损伤但无初期瘤变损伤T1-4：肿瘤大小和侵润范围逐步扩大：肿瘤大小和侵润范围逐步扩大Tis 原位癌原位癌!N：淋巴结转移淋巴结转移Nx：局部淋巴结不能通过临床评判：局部淋巴结不能通过临床评判No：局部淋巴结无异常显示：局部淋巴结无异常显示N1-4：局部淋巴结转移程度逐渐加重：局部淋巴结转移程度逐渐加重!M：转移转移Mx：无法评判有否转移：无法评判有否转移Mo：无可知的远处转移：无可知的远处转移M1-4：有远处转移：有远处转移!G：组织病理学分级：组织病理学分级GX：分化程度不能确定：分化程度不能确定G1：分化好：分化好G2：中分化：中分化G3：分化差：分化差G4：未分化：未分化肿瘤学概论肿瘤学概论 肿瘤的基本概念和病理形态肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制肿瘤流行病学肿瘤的预防G0期（代谢）M 期(1 小时)分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期染色体突变，如缺失如：染色体 3 在一些肿瘤中染色体组结构显示有变化遗传物质中基因的随机突变正常细胞致癌物质开始肿瘤细胞肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-基因突变基因突变正常细胞 变异细胞突变细胞恶性肿瘤细胞肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-基因突变基因突变如：化学致癌物，放射物，激素保护因素诱发因素致癌物环 境 因 素（化学与物理），生物因素（致癌病毒）遗传遗传因素因素肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-癌症的诱发因素癌症的诱发因素1肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-癌症的诱发因素癌症的诱发因素2!化学因素：烟草，槟榔，黄曲霉素等生活方式及有关职业如染料化学因素：烟草，槟榔，黄曲霉素等生活方式及有关职业如染料工人等工人等!物理因素：辐射物理因素：辐射-白血病，乳腺癌，肺癌；紫外线白血病，乳腺癌，肺癌；紫外线-皮肤癌；皮肤癌；!致病病毒：鼻咽癌致病病毒：鼻咽癌-EB 病毒；宫颈癌病毒；宫颈癌-HPV病毒病毒!遗传因素：遗传因素：个别单基因遗传肿瘤个别单基因遗传肿瘤多为肿瘤倾向性多为肿瘤倾向性-肿瘤的家族聚集性，如乳腺癌肿瘤的家族聚集性，如乳腺癌 肿瘤生长对机体的影响？肿瘤生长对机体的影响？恶性肿瘤对机体的影响恶性肿瘤对机体的影响!压迫正常组织血管，同时形成自身的血供，从而导致肿瘤压迫正常组织血管，同时形成自身的血供，从而导致肿瘤床的组织缺血和坏死床的组织缺血和坏死!消耗正常组织的营养物质，最终导致器官衰竭消耗正常组织的营养物质，最终导致器官衰竭!释放异常的酶类和毒素损伤正常人体组织和癌组织释放异常的酶类和毒素损伤正常人体组织和癌组织一万亿个细胞细胞数(对数)一个细胞1cm 3肿块一公斤肿瘤临床不易察觉的肿块临床可诊断的最小肿块临床容易检测到的肿块致命的细胞数量时 间肿瘤生长速度(Gompertzian 曲线)-对数速度10121010108106104102100肿瘤生长肿瘤生长肿瘤的临床表现肿瘤的临床表现!皮肤、腹部、软组织中肿块皮肤、腹部、软组织中肿块!异常肿大的淋巴结异常肿大的淋巴结!疣或黑痣发生明显变化疣或黑痣发生明显变化!持续性消化不良、便血、血尿持续性消化不良、便血、血尿!声音嘶哑，吞咽困难声音嘶哑，吞咽困难!阴道异常出血阴道异常出血!视力障碍视力障碍!原因不明的体重减轻原因不明的体重减轻无特异性无特异性多样多样肿瘤诊断肿瘤诊断!病史病史!体格检查体格检查!影像学及特殊检查手段影像学及特殊检查手段X线，B超，CT，MRI，介入内窥镜（消化道，泌尿道）生物标记物（CEA，AFP）探查手术最初的线索最初的线索定位、定性、定量定位、定性、定量只有得到病理诊断才能明确诊断只有得到病理诊断才能明确诊断肿瘤转移途径肿瘤转移途径肿瘤肿瘤淋巴道淋巴道血道血道 种植性种植性全身各处淋巴结全身各处淋巴结门门静静脉脉肺肺循循环环体体循循环环椎椎静静脉脉肝肝肺肺骨骨脑脑腹膜腹膜胸膜胸膜脑膜脑膜淋巴结淋巴结最终由淋巴管进入血液最终由淋巴管进入血液(血行播散血行播散)脾脾转转 移移 途途 径径恶性细胞生长局部侵润局部扩散远处播散肿瘤细胞转移到淋巴结原发肿瘤从原发灶转移而来的肿瘤原发肿瘤肿肿 瘤瘤 转转 移移肿瘤学概论肿瘤学概论 肿瘤的基本概念和病理形态肿瘤发生的机理与机制肿瘤流行病学肿瘤流行病学肿瘤的预防肿瘤流行病学肿瘤流行病学!常用的指标常用的指标发病率发病率(incidence rate)：指一年中发生新病例数，常以：指一年中发生新病例数，常以10万分万分率率/年表示年表示患病率患病率(Prevalence rate)：时点，时期中发生的新，老病例数：时点，时期中发生的新，老病例数死亡率死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例数，常以：指一年中死亡病例数，常以10万分率万分率/年表示年表示!流行病学研究方法流行病学研究方法描述性研究：死因回顾调查，全世界肿瘤流行情况描述性研究：死因回顾调查，全世界肿瘤流行情况分析性研究：生态学研究，病例分析性研究：生态学研究，病例-对照调查，队列调查对照调查，队列调查实验和干预性研究实验和干预性研究理论研究理论研究肿瘤种类肺癌大肠癌乳腺癌胃癌前列腺癌膀胱癌淋巴瘤白血病发达国家(排名)454.6(1)389.2(2)347.9(3)333.0(4)177.2(5)148.2(6)116.1(7)82.7(12)发展中国家205.9182.9224.2336.458.671.2121.8105.5发病数(1000)男15.88.8 3.212.67.35.24.33.3百分比女4.79.218.48.4 3.23.2 3.2Data from World Health Organization,1990常常 见见 肿肿 瘤瘤 类类 型型癌症全球主要死亡原因癌症全球主要死亡原因!WHOWHO报道：报道：20052005年全球死亡总数年全球死亡总数58005800万，而全球癌症死亡人数达万，而全球癌症死亡人数达760760万，占所有死亡人数的万，占所有死亡人数的1313!导致癌症死亡的主要癌症种类为：导致癌症死亡的主要癌症种类为：肺 130万/年胃 100万/年肝 66万/年结直肠 65万/年乳房 50万/年肿瘤流行病调查肿瘤流行病调查 中国中国-Lung cancer is the leading incidence in China,396,368 new case per year.-There are huge unmet needs for physicians and pts to seek new agents as the highest mortality.Incidence The number of new cases of a specific disease(per year)Mortality The number of deaths of a specific disease(per year)肿瘤学概论肿瘤学概论 肿瘤的基本概念和病理形态肿瘤发生的机理与机制肿瘤流行病学肿瘤的预防肿瘤的预防影响情绪和心理影响情绪和心理破坏生活破坏生活生理上的疾病生理上的疾病癌症的危害性癌症的危害性 预预 防防 肿肿 瘤瘤-消除致癌因素消除致癌因素!饮食饮食避免过度肥胖避免过度肥胖减少脂肪摄入量减少脂肪摄入量吃高纤维食物吃高纤维食物!吸烟吸烟戒烟戒烟!放射线放射线减少减少X线照射线照射!职业职业避免从事某些职业避免从事某些职业(如：印如：印刷、化工、纺织工、煤矿工刷、化工、纺织工、煤矿工)尽量减少工作环境中的致癌尽量减少工作环境中的致癌物质物质!阳光阳光避免过量晒太阳避免过量晒太阳/使用防晒霜使用防晒霜!疫苗接种疫苗接种早期发现，早期诊断，早期治疗早期发现，早期诊断，早期治疗知识普及知识普及!公共活动公共活动!学校教育学校教育!专业从教人员专业从教人员肿瘤普查肿瘤普查健康检查健康检查对癌前状态和癌前病变的随访对癌前状态和癌前病变的随访对肿瘤早期症状的警惕对肿瘤早期症状的警惕早期发现，早期诊断，早期治疗早期发现，早期诊断，早期治疗检查诊断检查诊断!宫颈刮片宫颈刮片(宫颈癌宫颈癌)!乳房造影乳房造影 (乳房癌乳房癌)!自我检查自我检查(如：乳房、睾丸、肿块如：乳房、睾丸、肿块)!直肠指检直肠指检(前列腺癌前列腺癌/直肠癌直肠癌)!大便隐血试验大便隐血试验(肠癌肠癌)!直肠乙状结肠镜检查直肠乙状结肠镜检查(肠癌肠癌)肿瘤治疗概论肿瘤治疗概论 肿瘤治疗：基本考虑因素肿瘤治疗：基本考虑因素!病史（一般状况、先前治疗、主要脏器功能）病史（一般状况、先前治疗、主要脏器功能）!病理组织学评估病理组织学评估+分级分级!临床分期临床分期!体力状态评分体力状态评分肿瘤活检肿瘤活检 显微镜检查显微镜检查组织学及分期组织学及分期：制定治疗策略的主要标准制定治疗策略的主要标准!组织学组织学确立诊断确立诊断 确定肿瘤类型确定肿瘤类型 (组织学分型组织学分型)确定分化程度确定分化程度 (肿瘤的侵袭性肿瘤的侵袭性)!分期分期描述疾病在诊断时的发展程度描述疾病在诊断时的发展程度15肿瘤的病理诊断肿瘤的病理诊断!细胞学细胞学!组织学组织学痰痰外周血外周血骨髓液骨髓液浆膜腔积液浆膜腔积液淋巴结印片淋巴结印片脑脊液脑脊液细针穿刺细针穿刺病病理理标标本本分分类类组织分级系统组织分级系统:分化的程度分化的程度17!分化分化分化分化!细胞在生长过程中获得的形态及功能特性，使其具有特殊的细胞在生长过程中获得的形态及功能特性，使其具有特殊的生理功能生理功能!肿瘤细胞与正常细胞相比分化程度不一肿瘤细胞与正常细胞相比分化程度不一肿瘤细胞与正常细胞相比分化程度不一肿瘤细胞与正常细胞相比分化程度不一!-高分化肿瘤高分化肿瘤:I I级级!-中分化肿瘤中分化肿瘤:II II级级!-未分化肿瘤未分化肿瘤=间变肿瘤间变肿瘤:III III级级!肿瘤分级影响预后肿瘤分级影响预后肿瘤分级影响预后肿瘤分级影响预后!组织学组织学分级越高预后越差分级越高预后越差肿瘤的分期肿瘤的分期!肿瘤的分期系统描述恶性肿瘤扩散或转移的程度肿瘤的分期系统描述恶性肿瘤扩散或转移的程度!TNMTNM分期系统分期系统T T：肿瘤的大小肿瘤的大小N N：淋巴结侵犯程度：淋巴结侵犯程度M:M:转移转移!再根据具体情况划分再根据具体情况划分I I、II II、IIIIII、IVIV期期 体力状态评分体力状态评分ECOG(WHO)ECOG(WHO)评分评分评分评分KarnofskyKarnofsky正常活动正常活动0 0100100正常、无症状和体征正常、无症状和体征有症状，但几乎完全有症状，但几乎完全可自由行动可自由行动1 19090能进行正常活动，有轻微症状和体征能进行正常活动，有轻微症状和体征8080勉强可进行正常生活，有一些症状或体征勉强可进行正常生活，有一些症状或体征7070生活可自理，但不能维持正常活动或工作生活可自理，但不能维持正常活动或工作有时卧床有时卧床，但白天卧，但白天卧床时间不超过床时间不超过50502 26060偶尔需要扶助，但大多数时间可自理偶尔需要扶助，但大多数时间可自理5050常需人帮助或医疗护理常需人帮助或医疗护理需要卧床需要卧床，卧床时间，卧床时间白天超过白天超过50503 34040生活不能自理，需要特别护理和帮助生活不能自理，需要特别护理和帮助3030生活严重不能自理，须住院，但无死亡危生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险险卧床不起卧床不起4 42020危重，需住院积极支持治疗危重，需住院积极支持治疗1010病危，临近死亡病危，临近死亡死亡死亡5 50 0死亡死亡肿瘤治疗的目标肿瘤治疗的目标l治愈治愈杀灭所有肿瘤细胞杀灭所有肿瘤细胞恢复正常健康恢复正常健康尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈l缓解缓解减少肿瘤的增长减少肿瘤的增长减轻疼痛及其他症状减轻疼痛及其他症状延长生命延长生命提高病人生活质量提高病人生活质量治疗相关综合症治疗相关综合症治疗相关综合症治疗相关综合症 造血生长因子造血生长因子(CSF)(CSF)镇吐药镇吐药 化疗保护剂化疗保护剂肿瘤的治疗肿瘤的治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗外科手术外科手术外科手术外科手术放疗放疗放疗放疗化疗化疗化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗免疫治疗及生免疫治疗及生免疫治疗及生免疫治疗及生物治疗物治疗物治疗物治疗相关治疗和对症治疗相关治疗和对症治疗肿瘤相关症状肿瘤相关症状肿瘤相关症状肿瘤相关症状 镇痛药物镇痛药物 双磷酸类药物双磷酸类药物外科治疗外科治疗 大多数实体瘤的治疗首选大多数实体瘤的治疗首选 根治性手术根治性手术:切除全部肿瘤及其侵犯部分切除全部肿瘤及其侵犯部分 -技术上的考虑技术上的考虑:解剖部位解剖部位,肿瘤大小肿瘤大小,.,.-功能和美观问题功能和美观问题 细胞缩减术细胞缩减术=减瘤手术减瘤手术 减低肿块以提高后续治疗的疗效减低肿块以提高后续治疗的疗效(放射治疗放射治疗,化疗化疗)转移灶的手术切除转移灶的手术切除:在个别病例中可能具有一定价值在个别病例中可能具有一定价值外科治疗外科治疗!最早用于治疗肿瘤的手段最早用于治疗肿瘤的手段!治疗绝大多数实体肿瘤首选手段治疗绝大多数实体肿瘤首选手段!对绝大多数实体瘤是唯一的根治机会对绝大多数实体瘤是唯一的根治机会面临问题面临问题功能丧失，切缘癌组织残留功能丧失，切缘癌组织残留复发，转移复发，转移范围、指征范围、指征术式的更新术式的更新目前地位：综合治疗的重要组成部分目前地位：综合治疗的重要组成部分肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗高电压放射光束聚集肿瘤部位放射源肿瘤部位细胞内DNA的生理性破坏肿瘤治疗放疗肿瘤治疗放疗!已有已有100100多年历史多年历史!5050年代后期年代后期6060钴治疗机出现，使放疗剂量达到足以根治某些肿瘤钴治疗机出现，使放疗剂量达到足以根治某些肿瘤的水平的水平!放疗敏感肿瘤：放疗敏感肿瘤：鼻咽癌；淋巴瘤；小细胞肺癌；乳腺癌；生殖系统肿瘤；皮肤鼻咽癌；淋巴瘤；小细胞肺癌；乳腺癌；生殖系统肿瘤；皮肤鳞癌鳞癌.放疗的副作用放疗的副作用脱发疲劳恶心、呕吐骨髓抑制放疗部位上皮组织溃疡放疗部位的皮肤灼伤/溃疡化化 疗疗!细胞毒性药物细胞毒性药物:通过抑制细胞生长和分化起作用可以治疗播散性通过抑制细胞生长和分化起作用可以治疗播散性或转移性疾病或转移性疾病!抗增殖作用无选择性抗增殖作用无选择性!对肿瘤细胞的细胞毒性对肿瘤细胞的细胞毒性疗效疗效!对健康细胞的细胞毒性对健康细胞的细胞毒性毒性反应毒性反应“化疗的理念化疗的理念”疗效与毒性之间的最适平衡疗效与毒性之间的最适平衡23化疗概论化疗概论 细胞周期细胞周期l化疗药物简介化疗药物简介l化疗的基本原则化疗的基本原则 化疗的评估化疗的评估 (疗效疗效,安全性，生活质量）安全性，生活质量）细胞周期细胞周期细胞细胞细胞细胞分化分化分化分化细胞生命周期细胞生命周期时间时间时间时间细胞分裂细胞分裂细胞分裂细胞分裂 MMGG2 2 期期期期(染色体复制染色体复制染色体复制染色体复制)S S 期期期期GG1 1 期期期期!四个连续的细胞增殖期四个连续的细胞增殖期G1:DNA合成前期（有丝分裂后期）合成前期（有丝分裂后期）S:DNA合成期合成期G2:DNA合成后期（有丝分裂前期）合成后期（有丝分裂前期）M:有丝分裂期有丝分裂期静止期静止期静止期静止期GG0 0细胞周期的有丝分裂期细胞周期的有丝分裂期（M期）期）纺锤丝纺锤丝前期前期细胞中心粒细胞中心粒染色体染色体中期中期后期后期末期末期核膜核膜卵裂沟卵裂沟收缩环收缩环细胞浆移动细胞浆移动根据化疗药物对细胞增殖周期及其各时相的不同：根据化疗药物对细胞增殖周期及其各时相的不同：周期特异性药物（周期特异性药物（CCSA)CCSA)S S期特异性药物，如抗代谢类药物期特异性药物，如抗代谢类药物 M M期特异性药物，如植物碱类期特异性药物，如植物碱类周期非特异性药物周期非特异性药物 (CCNSA)(CCNSA)如烷化剂，抗生素和铂类如烷化剂，抗生素和铂类化疗药物分类化疗药物分类化疗药物分类化疗药物分类细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物G1期期G2期期S期期M期期L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶博来霉素博来霉素氟尿嘧啶氟尿嘧啶,长春碱（长春新碱长春碱（长春新碱.)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素VP-16阿糖胞苷，吉西他滨阿糖胞苷，吉西他滨喜树碱喜树碱类类（泼尼松）（泼尼松）羟基脲羟基脲紫杉醇类紫杉醇类甲氨蝶呤，培美曲赛甲氨蝶呤，培美曲赛细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物烷化剂烷化剂羟基脲类羟基脲类抗菌素类抗菌素类其他其他白消安白消安BCCNU放线菌素放线菌素D甲基苄肼甲基苄肼氮芥氮芥CCNU柔红霉素柔红霉素达卡巴嗪达卡巴嗪环磷酰胺环磷酰胺/异环磷酰胺异环磷酰胺链脲霉素链脲霉素多柔吡星，表柔吡星多柔吡星，表柔吡星铂类化合物铂类化合物氮芥氮芥丝裂霉素丝裂霉素顺铂顺铂美法兰美法兰卡铂，奥沙利铂卡铂，奥沙利铂抗生素抗生素抗代谢剂抗代谢剂S(2-6h)G2(2-32h)M(0.5-2h)烷化剂烷化剂G1(2-h)G0长春碱类长春碱类有丝分裂抑制剂有丝分裂抑制剂紫杉类紫杉类化疗药物的作用部位化疗药物的作用部位 化疗剂量化疗剂量 体表面积的计算方法体表面积的计算方法计计 算算 图图高度高度 体表面积体表面积 体重体重病人身高和体重连线为病人的体表面积病人身高和体重连线为病人的体表面积化疗药物的剂量强度化疗药物的剂量强度!剂量强度剂量强度:不论给药途径、用药方案如何，治疗周期中单位不论给药途径、用药方案如何，治疗周期中单位时间内所给药物的剂量时间内所给药物的剂量 单位：单位：mg/mmg/m2 2/周周!相对剂量强度：相对剂量强度：实际给药剂量强度与推荐剂量强度之比实际给药剂量强度与推荐剂量强度之比每次给药剂量降低延长给药间隔每次给药剂量降低延长给药间隔剂量强度降低剂量强度降低联合化疗原则联合化疗原则单药必须已被证明有临床疗效单药必须已被证明有临床疗效不同作用机制的药物联合不同作用机制的药物联合药物之间有协同或相加作用药物之间有协同或相加作用无交叉耐药性无交叉耐药性毒性作用无相加或重叠毒性作用无相加或重叠 联合化疗策略联合化疗策略效益效益效益效益 不同的作用机制不同的作用机制 无不良反应的累加无不良反应的累加 不同抗药性机制不同抗药性机制疗效疗效安全性安全性 化疗药物的毒性化疗药物的毒性 杀灭分裂期细胞杀灭分裂期细胞 肿瘤细胞肿瘤细胞 正常快速增值的细胞正常快速增值的细胞 -造血干细胞造血干细胞 -上皮细胞上皮细胞毒性是化疗的一个组成部分毒性是化疗的一个组成部分!常见的副反应常见的副反应常见的副反应常见的副反应血液系统毒性血液系统毒性胃肠道毒性胃肠道毒性脱发脱发 !特殊的副反应特殊的副反应特殊的副反应特殊的副反应蒽环类药物的心脏毒性蒽环类药物的心脏毒性顺铂的神经毒性及肾脏毒性顺铂的神经毒性及肾脏毒性伊立替康的迟发性腹泻伊立替康的迟发性腹泻紫杉醇的神经毒性紫杉醇的神经毒性多西他赛的液体潴留多西他赛的液体潴留,等等 !剂量限制性毒性：严重的不良反应，限制化疗剂量强度的增加剂量限制性毒性：严重的不良反应，限制化疗剂量强度的增加28化疗常用支持治疗化疗常用支持治疗!消化系统止吐药消化系统止吐药多巴胺受体拮抗剂（胃复安）中枢5-HT受体拮抗剂（呕必停，康泉.）!血液系统升白药血液系统升白药集落刺激因子G-CSF（惠尔血.）Gm-CSF（升白能）促红细胞生成素EPO!支持治疗支持治疗抗生素止痛剂：美施康定，罗通定营养补充剂：静脉营养混合剂；配方全流质（安素）!起改善症状作用的中药起改善症状作用的中药化疗药物的耐药性化疗药物的耐药性耐药性耐药性药物转运药物转运或摄取机或摄取机制改变制改变酶的改变酶的改变DNADNA修复修复机制改变机制改变先天性获得性先天性获得性多药抗药相多药抗药相关蛋白关蛋白受体减少或受体减少或被封闭被封闭化疗的方式化疗的方式!晚期肿瘤的姑息性化疗（一线，二线晚期肿瘤的姑息性化疗（一线，二线.）!术后辅助化疗术后辅助化疗!术前新辅助化疗术前新辅助化疗!特殊化疗途径：腔内；鞘内；动脉插管等特殊化疗途径：腔内；鞘内；动脉插管等姑息化疗姑息化疗!针对晚期或肿瘤无法根治性切除的患者针对晚期或肿瘤无法根治性切除的患者!目的：缓解症状、改善生活质量、延长生存目的：缓解症状、改善生活质量、延长生存 辅助化疗辅助化疗!通常在患者得到理想的局部治疗清除了原发性病灶通常在患者得到理想的局部治疗清除了原发性病灶后而采用的全身治疗（化疗和或激素治疗）后而采用的全身治疗（化疗和或激素治疗）目的：消灭微转移灶目的：消灭微转移灶新辅助化疗新辅助化疗!在手术之前进行的化疗在手术之前进行的化疗!目的：目的：缩小手术范围、减少损伤、保全组织功能，缩小手术范围、减少损伤、保全组织功能，同同时消灭微转移灶时消灭微转移灶合理使用化疗药物的策略合理使用化疗药物的策略!化疗前必须得到明确的病理诊断化疗前必须得到明确的病理诊断!全面了解患者对化疗的耐受性全面了解患者对化疗的耐受性!完全杀灭：诱导缓解巩固与强化治疗完全杀灭：诱导缓解巩固与强化治疗!尽量使用联合化疗尽量使用联合化疗!确定治疗目标：根治；姑息；（新）辅助确定治疗目标：根治；姑息；（新）辅助!用药个体化用药个体化!重视对毒副反应的处理重视对毒副反应的处理化疗的评价化疗的评价!客观疗效方面客观疗效方面!安全性方面安全性方面!生活质量方面生活质量方面实体瘤化疗短期疗效评定标准实体瘤化疗短期疗效评定标准缓解率缓解率缓解率缓解率:WHO:WHO与与与与RECISTRECIST疗效评价标准比较疗效评价标准比较疗效评价标准比较疗效评价标准比较疗效疗效 WHO RECIST (两个最大垂直径乘积变化两个最大垂直径乘积变化)(最长径总和变化最长径总和变化)CR 全部病灶消失维持全部病灶消失维持4周周 全部病灶消失维持全部病灶消失维持4周周PR 缩小缩小 50%维持维持4周周 缩小缩小 30%维持维持4周周SD 非非PR/PD 非非PR/PD(开始治疗开始治疗4周后）周后）PD 增加增加 25%增加增加 20%或出现新病灶或出现新病灶 或出现新病灶或出现新病灶ORR=CR+PRWHO 实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准!1979年年WHO确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准!存在问题存在问题!(1)可评价和可测量大小病灶的改变混为一体可评价和可测量大小病灶的改变混为一体!(2)最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。!(3)PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤(可测量肿瘤病灶的可测量肿瘤病灶的总和总和)不明确不明确!(4)新的影像学方法新的影像学方法(CT和和MRI)出现出现RECIST实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准!1994年年EORTC、美国、美国NCI 和加拿大和加拿大NCI直至直至1998年年10月取得了月取得了一致的意见。采用单径测量方法一致的意见。采用单径测量方法!RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)首首次在次在1999年年ASCO会议上介绍。会议上介绍。RECIST!可测量病灶可测量病灶(至少有一个可测量病灶至少有一个可测量病灶)：用常规技术，病灶直径长度用常规技术，病灶直径长度 20mm或螺旋或螺旋CT 10mm的可精确的可精确测量的病灶。测量的病灶。!不可测量病灶：不可测量病灶：所有其它病变所有其它病变(包括小病灶即常规技术长径包括小病灶即常规技术长径 20mm或螺旋或螺旋CT 10mm)包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。囊性病灶。RECIST测量方法测量方法!CT和和MRI：目前最好并可重复随诊：目前最好并可重复随诊!超声捡查：仅用于测量临床表浅病灶，皮肤病灶应有标尺大小的超声捡查：仅用于测量临床表浅病灶，皮肤病灶应有标尺大小的彩色照片。彩色照片。!胸部胸部X片：片：一般不推荐。最好一般不推荐。最好CT扫描。扫描。!内窥镜和腹腔镜内窥镜和腹腔镜：尚未广泛的应用。可证实病理组织上的：尚未广泛的应用。可证实病理组织上的CR。!肿瘤标志物：不能单独应用。肿瘤标志物：不能单独应用。!细胞学和病理组织学：在少数病例，鉴别细胞学和病理组织学：在少数病例，鉴别CR 和和PR，RECIST基线的评价基线的评价!可测量的目标病灶可测量的目标病灶!至至 少有一个少有一个!应代表应代表 所有累及的器官，每个脏器最多所有累及的器官，每个脏器最多5个，全部病灶总数最多个，全部病灶总数最多10个个!非目标病灶非目标病灶!所有其它病灶，不需测量的病灶在随诊期注意其存在或消失。所有其它病灶，不需测量的病灶在随诊期注意其存在或消失。疗效评价指标疗效评价指标!RR:Response Rate 缓解率缓解率!CR+PR!DCR:Disease Control Rate 疾病控制率疾病控制率!CR+PR+SD!Duration of overall response:总缓解期总缓解期 从第一次出现从第一次出现 CR或或 PR，到第一次诊断，到第一次诊断PD或复发的时间或复发的时间疗效评价指标疗效评价指标生存期生存期!OS：Overall Survival总生存总生存!从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间!DFS:Disease Free Survival 无病生存无病生存!随机选择某个时间直到肿瘤复发或因各种原因出现死亡随机选择某个时间直到肿瘤复发或因各种原因出现死亡!PFS：Progression Free Survival无进展生存时间无进展生存时间!从随机化开始至疾病进展或由于各种原因导致患者死亡从随机化开始至疾病进展或由于各种原因导致患者死亡*的时间的时间!TTP：Time To Progression疾病疾病进展时间进展时间!从随机化开始至出现疾病进展的时间从随机化开始至出现疾病进展的时间!*依据方案不同而有不同定义依据方案不同而有不同定义BR.21:总生存期总生存期生存率生存率(%)生存期（月）生存期（月）1007550250051015202530 (n=488)对照组对照组 (n=243)中位生存期中位生存期(月月)6.7 4.7 中位生存期增加42.5%Shepherd F,et al.N Engl J Med 2005;353:12332Tarceva Summary of Product Characteristics,F.Hoffmann-La Roche Ltd特罗凯特罗凯BR.21:总生存期总生存期生存率生存率(%)生存期生存期(月月)1007550250051015202530 (n=488)安慰剂安慰剂 (n=243)1年生存率年生存率(%)31 22 1年生存率提高40.9%Shepherd F,et al.N Engl J Med 2005;353:12332Tarceva Summary of Product Characteristics,F.Hoffmann-La Roche Ltd特罗凯特罗凯安全性评估安全性评估 治疗的毒性治疗的毒性 治疗的毒性可通过副反应的发生率和严重程度来评估评估方法：-WHO 毒性分级（I-IV）-NCI 毒性分级 NCI-CTC V.3.0 http:/ctep.cancer.gov生活质量评价生活质量评价Health relatedHealth-related quality of lifeHRQOLHRQOL作为一种新的医学作为一种新的医学评价技术，全面评价疾病及评价技术，全面评价疾病及治疗对病人造成的生理治疗对病人造成的生理、心心理理和社会生活社会生活等方面的影响方面的影响 New evaluation technology physiology psychology social life肿瘤患者的生活质量问卷肿瘤患者的生活质量问卷!EORTC（欧洲癌症研究与治疗组织）（欧洲癌症研究与治疗组织）核心模块核心模块QLQ-C30(测量测量5个功能性，个功能性，3个症状性，总体健康个症状性，总体健康和生活质量评分）和生活质量评分）特异性模块特异性模块（针对不同肿瘤）：肺癌（针对不同肿瘤）：肺癌QLQ-LC13（肺癌引起（肺癌引起的多种或单一症状，放化