卵巢良性肿瘤临床路径.doc

卵巢良性肿瘤临床路径
（2015年版）
一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）
行经腹/腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.29/65.51 ）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.妇科检查提示。
2.盆腔超声提示。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。
2.手术途径：经腹腔镜或开腹。
（四）标准住院日为≤11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:D27卵巢良性肿瘤疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3天。
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；
（3）血清肿瘤标记物；
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；
（6）盆腔超声、心电图、胸部X片。
2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。
3.输血：视术中情况而定。
4.病理：术中冰冻切片。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。
2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。
3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。
2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
3.因手术并发症需要进一步治疗。
4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗
3

二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单（A）
适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）
行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.29/65.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天
时间
住院第1-3天
金额
住院第1-3天
金额
住院第1-3天
金额
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查
□ 下达医嘱、开出各项检查单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 完成初步诊断
□ 开始术前准备，连续3天
□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房及病程记录
□继续术前准备
□三级医师检诊
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成术前准备
□下达手术医嘱，并提交手术通知单
□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道擦洗
□陪客
临时医嘱:
□妇科检查
□细菌性阴道炎联合化学检测
□血细胞分析
□血型
□尿液分析
□大便常规
□凝血功能
□肝功能
□肾功能
□血糖
□电解质
□输血前检查
□心电图
□胸部X光片
□肝胆胰脾泌尿系+子宫附件彩超
□宫颈液基细胞学检查

6

45
15
15
46
8
137
92
63
20
40
145
27
84
222

170
长期医嘱:
□妇科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道擦洗
□陪客

6
术前医嘱：
◎拟明日在会诊麻醉下行经腹盆腔包块切除术
◎拟明日全麻下行腹腔镜下盆腔包块切除术
□明晨禁食水
□备皮
□保留导尿
○红细胞2单位
◎头孢呋辛皮试：
◎生理盐水10ml，皮试用
◎09% NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt 术前30分钟
◎5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5，ivgtt，术前30分钟
□聚乙二醇电解质散*3盒，po，肠道准备

650
16.7
1.39
35.78

70.21

115.23
主
要
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药

□静脉抽血
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡

主要
收费
项目
□住院诊查费
□体检费—妇检
□健康咨询
□无菌扩张器
□医用手套
□腕带
□小产垫
□塑具
□阴道灌洗上药
□无菌扩张器
□手术室床单
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○三人间取暖费
○三人间降温费
15
29
4.75
1.38
2.49
0.89
1.06
5.04
10
1.38
2.76
2
1

37
28
4
4
□健康咨询
□住院诊查费
□静脉采血
□静脉采血每增加一个试管1*5
□阴道灌洗上药
□无菌扩张器
□小产垫
□医用手套
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○三人间取暖费
○三人间降温费

4.75
15
4

5
10
1.38
1.06
2.49
2
1

37
28
4
4

□健康咨询
□住院诊查费
□皮试
○静脉输液
○静脉注射
○肌肉注射
○灌肠
□阴道灌洗上药
□无菌扩张器
□小产垫
□医用手套
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○三人间取暖费
○三人间降温费
4.75
15
2
6
4
3
9.5
10
1.38
1.06
2.49
2
1

37
28
4
4
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

15

时间
住院第2-4日（手术当日）
金额
住院第3-5日（术后第1日）
金额
住院第4-6日（术后第2日）
金额
主要诊疗工作
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□术后查房并完成术后病程记录
□向患者家属交待术后注意事项
□医师查房及病程记录
□必要时复查血、尿常规及电解质
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科术后护理常规
□一级护理
□术后镇痛
□保留导尿
□注意切口渗血
□陪客
○心电监护（24小时）
◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 ivgtt tid
◎5%pt 500ml+阿奇霉素0.5 ivgtt qd
□5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt，qd
□禁食水6小时后改流质
□测血压q1/2h*6次后改q4h
○甲硝唑 250ml ivgtt，qd（必要时）
临时医嘱:
○硬腰联合麻醉术后护理常规
○全麻术后护理常规
□平卧位6小时
□5%pt 500ml+氨甲环酸 0.5 ivgtt，
□5%pt 500ml ivgtt，st
□复方氯化钠 500ml，ivgtt，st

12

107.34

70.21

5.85

4.6

16.67

2.97
4.3
长期医嘱:
□妇科术后护理常规
□二级护理
□流食
□陪客
◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 ivgtt，tid
◎5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5ivgtt qd
□5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt,qd
临时医嘱:
□5%pt 500ml+10%氯化钾 10ml，ivgtt，st
□复方氯化钠 500ml+10%氯化钾，ivgtt，st
○血细胞分析
○电解质
○止血药物5%pt 500ml+氨甲环酸 0.5，ivgtt，st

6

107.34
70.21
5.85

4.37
5.7

10
40
16.67
长期医嘱:
□妇科术后护理常规
□二级护理
□半流食
□陪客
◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 ivgtt，tid
◎5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt qd
□5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt qd
临时医嘱:
□5%pt 500ml+10%氯化钾 10ml，ivgtt，st
□复方氯化钠 500ml+10%氯化钾，ivgtt，st
□血细胞分析
□尿液分析
□切口中换药

6

107.34

70.21
5.85

4.37
5.7

15
46
主
要
护
理
工
作
□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□术后6小时翻身
□手术后心理与生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视

□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动
□术后健康教育及术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视

□拔除尿管并协助患者排小便
□叩背及术后呼吸锻炼
□术后饮食指导
□了解患者术后心理状态并给予正确的指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视

主要
收费
项目
□超滑导尿管
□引流袋
□导尿
○一次性导尿包
□小产垫
□留置导尿
□一般专项 会阴冲洗
□一般专项 尿量检测7.5*6
□备皮包
□医用手套
□透气胶布
□加厚护理垫
□静脉输液
◎静脉输液自第二瓶起加收
□动静脉置管护理
□一次性肝素帽
□健康咨询
○一般专项 擦浴
○一般专项 尿量检测
○电极片0.9*5
○心电监护5元/h*24
○血氧饱和度监测3元/h*24
○供养鼻塞
○中心加压吸氧2.5/h*6
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□住院诊查费
□床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○三人间取暖费
○三人间降温费
6.36
1.27
9.5
26.5
1.06
1
7.5
45
2.33
2.49
2.76
6.89
6
7
4.5
3.71
4.75
7.5
7.5
4.5
120
72
1.17
15
2
1
15

37
28
4
4
○一般专项 会阴冲洗
□一般专项 尿量检测7.5*6
□留置导尿
□引流袋
□引流袋更换
□健康咨询
□静脉输液
□动静脉置管护理*3
◎静脉输液自第二瓶起加收
○一次性肝素帽
○静脉留置针穿刺
静脉输液
静脉穿刺置管术
静脉留置针
透明敷料
动静脉置管护理
一次性肝素帽
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□住院诊查费
□床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○三人间取暖费
○三人间降温费

7.5
45
1
1.27
3
4.75
6
13.5
6
3.71
53.64
6
20
16.43
3
4.5
3.71
2
1
15

37
28
4
4

□健康咨询
□静脉输液
◎静脉输液自第二瓶起加收
□动静脉置管护理*3
○一次性肝素帽
□中换药
○无菌敷贴*4
○静脉留置针穿刺
静脉输液
静脉穿刺置管术
静脉留置针
透明敷料
动静脉置管护理
一次性肝素帽
□卫生垃圾处置费
□陪护费
○一般专项 擦浴
□住院诊查费
□床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○三人间取暖费
○三人间降温费

4.75
6
5

13.5
3.71
19
8.04
53.64
6
20
16.43
3
4.5
3.71
2
1
7.5
15

37
28
4
4

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第5-7日（术后第3日）
金额
住院第9-11日（术后7日）
金额
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物
□必要时切口换药
□ 检查切口愈合情况与拆线
□ 确定患者出院日期
□ 向患者交代出院注意事项及复查日期
□ 通知出院处
□ 开具出院诊断书
□ 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科术后护理常规
□二级护理
□半流食
□5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3，ivgtt qd

6

5.85
临时医嘱：
□ 今日出院
主
要
护
理
工
作
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视

□协助患者办理出院手续
主
要
收
费
项
目
□健康咨询
□静脉采血
□静脉采血-每增加一个试管
□静脉输液
○动静脉置管护理
○一次性肝素帽
□中换药
○无菌敷贴*4
○静脉留置针穿刺
静脉输液
静脉穿刺置管术
静脉留置针
透明敷料
动静脉置管护理
一次性肝素帽
□卫生垃圾处置费
□陪护费
○一般专项 擦浴
□住院诊查费
□床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○三人间取暖费
○三人间降温费
4.75
4
1
6
4.5
3.71
19
8.04
53.64
6
20
16.43
3
4.5
3.71
2
1
7.5
15

37
28
4
4

□中换药
○无菌敷贴*4
□无菌手术刀片
□小产垫
19
8.04
3.71
1.06
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名