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辉瑞GCP培训讲义目录第一讲 临床研究：概述2第二讲 相关国际法规的发展历程6第三讲 ICH GCP指导原则概述11第四讲 机构审查委员会/伦理委员会15第五讲 知情同意21第六讲 药品开发的分期25第七讲临床试验设计35第八讲 应用统计学的基本概念43第一讲 临床研究：概述 Dr. Robert Rubin 大家好，我是Robert Rubin，很高兴主持GCP教育课程。首先，我们为什么这样做？这是一个机遇与挑战并存的问题。谈到临床研究中的机遇，我想公平的讲在医学的历史长河中我们面对的是前所未有的机遇。另一方面，我们也面临挑战，即，在世界范围内尚缺乏可以将基础科学研究成果转化为临床应用的有能力的临床研究者。我们希望找到解决的方法，使我们可以利用机遇，迎接挑战。加强对临床医生的再教育使他们能够成为临床研究者，就是这次教育课程的目的所在。 这个课程的目标有三：首先，是给临床研究者提供他们所需要的工具。第二，是建立研究者间的网络使他们能够相互联系，并与制药界和学术界联系起来。最后，我们希望该课程不仅为临床研究者，也为正在接受培训的医生和医学生的医学教育作出贡献。 我想告诉大家，你们通过互联网看到的这个课程，曾经被面授过。在过去两三年中，我们的授课教师曾在拉丁美洲举行讲座，在阿根廷、巴西、智利、哥斯达黎加、墨西哥和委内瑞拉，与临床研究者相互交流，讲授有关材料，并从他们那里得到反馈，进而对教材进行修改。我想再次指出，我们是站在前人的肩膀上，我们的这一课程尤为如此。 现在小结一下这一讲的内容，我们遇到了前所未有的机遇去进行重要的临床研究，但是还需要专门的培训以便利用这些机遇。 我们希望这个教程能够为建立必须的资源和组织结构迈出第一步，从而为促进医疗的进步做出贡献。 临床研究是一门相对年轻的学科。在20世纪50年代以前，临床的进展主要是根据经验性的观察而非实验研究的结果。在1948年，这个领域发生了一个里程碑式的事件。英国医学研究理事会发表了第一个随机临床试验，确立了链霉素治疗结核病的疗效。此后不久，在1951年，宾西法尼亚大学的Robert Austrian教授发表了一个类似的试验，确立了青霉素在治疗肺炎球菌肺炎中的疗效。 自那时以后，临床研究的进展并不均衡。积极的方面是在研究设计和统计方法方面有了长足的进步。但同时能够进行这类研究的研究者人数有所减少。部分的原因是科学家们已有能力在体外培养人类细胞，并能在分子水平评价药物，因此，研究的着眼点从以病人为基点的研究转向了试管研究。 在过去几年中，我们已经认识到这两种取向是能够共同发展的。我们可以对采用了新技术的临床研究的数据做大规模的综合。循证医学的兴起和发展只能依靠有良好设计的以病人为基点的临床研究、以及在新的法规要求下接受过培训的有经验的临床研究者。 现在，让我们看看生物医学研究。它意味着什么？它包含什么？这类研究主要关心人类疾病的诊断、特点、发病机制、预防和治疗，以及正常的生长发育及稳态。在生物医学研究中，基石是基础研究，辅之以流行病学和观察性的研究。两者结合可以产生假设，而这些假设将被引入临床研究。 我们可将基础研究的类型大致分为两类：基于人体或动物的组织在细胞或亚细胞水平进行的体外研究；还有与人类的生长、发育、稳态和疾病相关联的动物模型。最近一些年来这些动物模型有了高度发展，包括改变遗传构型，转基因小鼠，不同类型的免疫抑制动物等。现在需要的是基础研究科学家和医生间的交流对话，反复交流信息。 关于流行病学研究的类型，有观察性研究，其研究者不进行治疗干预， 还有描述性研究，队列研究，病例对照研究及现场调查。有研究人类疾病新的诊断方法的试验。有在人类受试者进行全新治疗方法的试验。上述治疗干预可以用在以下两种情况之一： 治疗已有疾病或预防处于发病危险的患者发病。 疾病处理，单独或联合使用新的诊断和治疗方法的试验。 疾病处理的一个亚类是临床试验：从1期到4期，我们以后还要详细讨论，这是药品从开发到上市的过程。 对患者依从性的研究尤其重要，包括给予常规治疗时患者的依从性以及如何提高依从性另一个新兴学科是药品安全性监控。这个新学科强调即使药品已被批准上市，我们还要更多的了解其疗效和副作用，以及如何最好地利用这些信息。 一个令人振奋的新兴领域是生活质量评价。对疾病的治疗现已发展到我们不能仅满足于延长了寿命或避免了主要疾病事件的发生，而且要看在寿命得以延长的情况下患者的感受及行为如何。 一句老话在此特别适用：“医生，我是真的可以活的更长吗？或仅仅是看起来活的长了？”我们需要确定我们使生活质量得到了改善而不仅仅是延长了生存的时间。现在，已是我们考察治疗对工作效率和社会资源使用所带来的影响的时候了。应再次强调，重要的不仅仅是延长寿命，而更应使生命富有价值。 我们现在越来越多地寻找新的预示指标，一方面可以将患者分层，从而可以评价新的治疗方法，另一方面这些指标做为替代终点，使我们不必一直随访病人至疾病终末。新的技术在不断的开发，这将使我们能在疾病进程中评价病人对治疗的反应，最终评价医疗保健的作用。 做为一名临床研究者，我曾被问到一个问题，附代说一下，在过去35年的生涯中我一直是一个临床研究者，问题是为什么一个临床医生要承担临床研究的工作。我想我有三个很好的理由，也许你们还可以加上你自己的理由。 第一，改善医疗保健，无论是对于个人还是群体。如果一个临床试验设计良好，在研究中提供给受试者的医疗服务的质量会比常规医疗服务高；第二，推进医学知识的积累，我相信我们所有人都有责任为此添砖加瓦，我们的先人为医学的奠定做出了巨大贡献，现在应轮到我们去探索新知，泽福后人。最后，增加医生个人的知识和专业技能也很重要，我们每一个人都在临床研究中学习、提高，这一点极为重要。 当我接触到一项临床研究的计划时，我会先列出一系列问题给自己去回答，如果答案是肯定的，那么我知道这项试验成功所带来的贡献将会远远超过进入人体研究的某些未知风险。我的问题包括： 试验所依据的假设合理吗？ 以往的体外研究结果支持该假设吗？ 人体的药动学和药效学间的关系已确立了吗？ 这可以被解释为： o 我们知道正确的给药剂量和正确的用药间隔吗？ o 对试验涉及的疾病，已知的治疗、即标准的治疗是什么？治疗效果如何？ o 试验设计是否合理，能否确定疗效，？ o 试验入选标准的规定是否明确？ 可以说临床研究中成功的秘密在于在入选患者前你如何对入选对象进行甄别？在给予治疗干预后你如何进行的测量？是否有合适的主要终点和次要终点？样本量是否充分？是否有统计分析的计划？是否成立了数据安全监测委员会，从而可以在不导致研究偏倚的条件下尽快地知道试验是否可以继续进行？ 以上简短的概述中，我们讲了几个方面的内容，小结如下，我想说的是，我们已重新认识到临床研究在将科学进步转变为医疗进步上的重要性。临床研究的范围已经得到了很大的扩展，从方法学的试验到疗效的试验，从生活质量的研究到疾病调控的研究。相关的指导原则对临床研究中的伦理和责任做出了明确的规定，我们希望在此后的课程中与你们一道复习这方面的内容。 非常感谢大家！ 第二讲 相关国际法规的发展历程Dr. Guillermo Rodriguez 大家好！我是Guillermo Rodriguez博士，我要向大家介绍的内容是临床研究相关的法规的发展历程。 在20世纪人类的寿命较前增加了1倍。这项成就在很大程度上是由于在治疗人类疾病过程中新药的使用，疫苗、治疗心血管疾病和癌症等新的治疗药物。 在20 世纪初，我们治疗人类疾病中所采用的药物是来自植物、动物、矿物的天然药物，根据经验选择。在上市前并没有验证这些药物的安全性或疗效。在美国，药品在一个个城市的药品展示会上销售。有几种药物尽管没有经过科学的开发过程，却经历了时间的考验，至今仍在用于治疗人类疾病，如吗啡、洋地黄和奎宁。我们仍在使用它们，既有效又安全。 直到1906年，人类在药物管理方面迈出了第一步。它与一次很特别的事件有关。在1906年，Upton Sinclair出版了一本名为“丛林”的书。这本书与药物没有什么关系，它揭露了芝加哥加工肉类时恶劣的卫生环境。当这本书面市时，公众到美国国会群起抗议示威。由此导致国会通过“完全食品与药物法”并成立食品与药品管理局(FDA)。FDA的建立是为了管理用于人体的产品的使用，该项法案规定了每个新产品都要有正确的标签方可在人类应用。但这项法律涉及面并不广泛，未要求检测新产品的安全性和疗效。 直到1938年一个悲剧性的事件发生以前，这项法律是唯一的规定。 当时，由于使用了一种名为抗链奇药（strep elixir）的产品，美国有数百名儿童死亡。这个药物是一种治疗链球菌感染的复方制剂，由磺胺加乙烯乙二醇制成。之前没有人知道乙烯乙二醇对人体有毒性作用，当这个悲剧发生时，公众再次到国会抗议示威，后来通过了“食品、药物和化妆品法”。该法案要求在被接受用于人用之前，每个新产品应做安全性和疗效方面的检测。 在此若干年后，在人类研究历史上发生了最具悲剧性的一幕。即在第二次世界大战期间纳粹的人体实验。数以千计的犹太人被迫参加不人道的试验。在儿童身上进行了实验性创伤和烧伤试验，仅仅是为了观察伤情的自然发展过程。在未得到受试者同意的情况下进行了长期饥饿的实验，以观察饥饿时的症状。这样的实验造成了不必要的疼痛、痛苦和死亡，对受试者没有任何益处，且缺乏足够的科学依据。 即便如此，对于某些情况，科学家们仍力图为这些实验辩护。他们强调这些研究有助于将来改善人类的生活质量。他们的一些实验包括了减压或诱导低温研究。他们声称这些实验有助于帮助在战争中遇到某些特殊情况的人们，如飞机内骤然减压，或在海洋中暴露于冰冷的海水中。 战后，1947年进行了纽伦堡审判。23名纳粹医生被带上法庭。所有骇人听闻的纳粹进行的实验暴露给公众。有些实验中的幸存者，如这张幻灯片中的妇女，在法庭上指证这些医生。他们展示了一次导致气性坏疽实验给腿部留下的伤疤，而这个实验仅是要观察硫磺对这类感染的作用。在审判中一个引人兴趣的现象是，这些纳粹医生并未对他们的所作所为表现出任何悔意。他们声称他们是以科学的名义进行实验的。但在科学的名义下，很多人受到苦难折磨，很多人死亡。做为这次审判的结局，在1948年颁布了纽伦堡法典。这个文件的制定是为了防止这类暴行的再现。 纽伦堡法典有十项基本原则，对于人体研究非常重要，其中一些主要基本原则如下： 1. 受试者的参加必须出于自愿； 2. 在参加任何临床试验之前，必须知情同意。 3. 必须有实验研究提供有力的科学依据 4. 不允许对受试者造成肉体或精神上的损害或伤害，既“do no harm” 5. 在试验进行中的任何时间受试者有权退出 这个具有历史意义的法案是人体研究伦理方面的第一部规章。 几年以后发生了一次新的悲剧性事件。在19501960年间，数千名儿童出生时患先天发育异常，称为海豹肢症。开始科学界认为我们正面对一种新的疾病，许多科学家努力工作，力图发现病因。所有这些儿童被确定有共同之处，他们的母亲在妊娠时服用了酞胺哌啶酮(反应停)。 反应停是一种可以预防呕吐的药物，根据当时的规定进行了研究。在300个人中进行了上市前的试验，并未显示有任何毒性作用。1954年世界卫生组织注册了该药。但是对于药物是否有潜在的致畸危险并未做过任何验证。在这次悲剧事件以后，公众再次到国会抗议示威，而国会在1962年颁布了一项新法律，Kefarver-Harris修正案，对于人体使用的药物的批准制订了更严格的规定。 你们可能觉得奇怪，为什么在美国没有反应停导致的先天畸形的病例。原因很简单，由于官僚主义的拖拉在美国该药尚未完成审批过程，但是在欧洲已获批准，主要是在德国，加拿大和拉丁美洲，而所有这些病例都是在上述地区发生的。 在下一节，我们将讲述20世纪后半叶人体实验的有关规定的发展。 相关国际法规的发展历程 （2） 在这一节中，我们将讨论在20世纪后半叶制定的有关规定。其中最著名的当属赫尔辛基宣言。这部文件是于1964年在芬兰由世界医学协会整理，确定了进行人体研究的基本原则和依据。这是国际规则中最著名的文件，且在这方面提出了一些新的概念。 首选，它规定了应由一个独立的伦理委员会批准研究方案。这在当时是一个全新的概念。宣言还引入了研究者应对受试者的医疗照顾负责的观念。参加者的知情同意应以书面形式报告，而非口头同意。这份文件的内容几经修订。初次修订是在1975年于东京，后在1983年于意大利、1989年于香港、1996年于南非多次修订。最后一次修订是2001年10月在爱丁堡进行的，这次修改，将一个基本原则性的文件变为一个更具针对性的法规性文件。 当我们手上有了赫尔辛基宣言的时候，我们曾认为在临床研究方面我们已解决了每一件事情。但在20世纪60年代和70年代，由于在美国发生的三次大的科学研究的不当行为，改变了公众和科学界的观点。第一个案例是Willowbrook州立学校事件。患有智力发育迟缓的儿童被接种了肝炎病毒以观察疾病的进程和发现何种方法可以保护人们免患疾病。 第二个案例是犹太慢性病医院事件。终末期的患者被接种活癌细胞以观察癌症能否以这种方式传播。最后的一个事件非常悲惨，Tuskegee实验。在该实验中，从19301970年间阿拉巴马的一组黑人患了梅毒后多年未予以治疗，以观察梅毒的自然病程。 上述三个案例使公众认识到仅有赫尔辛基宣言是不够的。1977年，FDA颁布了“联邦管理法典”，它们适用于在美国进行的所有临床研究。本法规还提出了一个新的概念，即临床试验质量管理规范的概念，它不仅包括了研究的伦理方面的考虑，也提出了高质量数据的概念，以保证研究结果可靠。 1974年，美国国会任命了一个国家委员会，以审核临床研究的基本原则和伦理问题，这个委员会运作了4年，提出了一份名为Belmont的报告。Belmont报告规定了临床研究中的三条伦理学原则，即：自主性原则、受益性原则和公正性原则。 1993年基于科学界所有这些新的规定，世界卫生组织在日内瓦召开了一次会议，审核了由SEAMS委员会准备的一份文件，该文件总结了15项指导原则。包括：知情同意，选择研究对象，资料的保密，意外伤害的补偿，伦理委员会的工作程序，申办者及所在国的义务。来自不同国家具有不同身份背景的150名代表审核了这份文件，这些代表包括卫生部长、科学家、医生、伦理学家、哲学家、律师等，这次会议提出的建议被认为是发展中国家如何进行临床研究所应遵循的最重要的指导原则。在20世纪90年代初期，在全世界有许多法规，有FDA的联邦法规，有欧盟的法规，日本也有本国的规定条例。后来人们决定应尽量将这些法规统一起来，形成一个文件。1996年在日本召开的ICH会议制订出了这样一个文件，不仅将这三个地区的法规结合在一起，也将北欧国家、澳大利亚、加拿大和世界卫生组织的规范包含在内。 ICH确立了两个主题，第一，是使在全球无论何地进行的临床研究都遵守同样的规则成为可能，第二，ICH GCP 涵盖了我们在研究中应关注的三个主要问题，1.保护受试者，2.试验的科学性，3.完整真实性。 正如你们从幻灯片中所看到的，所有这些法规的制订都是在过去100年内发生的。在此之前并没有什么规则，主要的法规是20世纪后半叶制订的，是悲剧事件后的结果，也是灾难后的结果。我们从临床研究的灾难中学到教训，但我们尚未能完全防范于未然。 上述法规的影响有很积极的意义。 在过去50年中我们在科学研究的科学性和伦理性方面都有了明显的改进。我们已减少了科学研究中的不良行为，我们已将规则标准化，从而便于开展全球的临床研究。我们也促进了许许多多治疗人类疾病新药的开发。 这其中有两个很好的例子，即阿司匹林和青霉素。在20世纪初期，一个名叫Felix Hoffman的德国化学家在帮助他的父亲治疗关节炎的时候发现了阿司匹林。青霉素则完全改变了医学实践。在我们拥有了抗生素后，感染性疾病的过程从此被完全改变了。 综上所述，在1906年以前没有如何临床研究的规则，纳粹所做的实验警示了科学界需注意不符合伦理道德的研究，纽伦堡法典给我们提出了受试者知情同意和自愿参加的概念。赫尔辛基宣言提出了获得独立的伦理委员会批准的概念，FDA提出了临床试验质量管理规范的概念。最终ICH提供了实施临床研究中全球性的指导原则。 关于相关国际法规的发展历程的介绍到此结束，谢谢各位。第三讲 ICH GCP指导原则概述 Ms. Noemi Rosa 大家好！我是辉瑞公司的Noemi Rosa，我讲课的题目是国际协调会议药物临床试验质量管理规范之概述，在讲解中将其简称为ICH GCP。鉴于本课程与临床试验规范有关，因此我将向大家介绍ICH GCP指导原则的历史沿革及其内容。 第一次ICH会议是1990年在比利时的布鲁塞尔召开的。全世界产业界、学术界、不同卫生决策部门的代表出席了会议。参加的三个地区包括美国、欧盟和日本。ICH的主要目的或任务是对研发药品的开发与注册的最低标准进行讨论和界定。 这次创举取得了许多成果。其中之一即是提出了ICH GCP指导原则。第一稿在1990年的ICH上提及，被称为Step 1。以后又提出了的四稿分别称为Step 2、Step 3、Step 4和Step 5。Step 4是最后一个草稿的版本，在1996年提交或建议三个地区分别予以通过。Step 5是ICH GCP指导原则的最新版本，为终稿并得到贯彻执行。该版本的日期是1997年1月。 美国、欧洲和日本的代表对终稿ICH GCP指导原则的贯彻方面曾提出了大量的问题。因此针对1997年版(或Step 5) 发布了“指导原则注意事项”(或称”附录”)，其发布时间是1997年9月8日。 ICH GCP指导原则包括8部分，分列如下： 第一部分为术语表。术语表是ICH GCP指导原则的相当重要的部分，因为在临床试验的实施过程中，历史上第一次为研究者、申办者和伦理委员会制订出了通用的共同语言。 第二部分的题目是“药物临床试验质量管理规范的基本原则”，列出了ICH GCP的13条原则。 第三部分是对 “机构审查委员会” (美国、加拿大)、 或称之为“独立的伦理委员会”( 美加以外的其他地区) 的要求条件。这部分列出了该委员会的作用、职责和组成。 第四部分是研究者在实施临床研究时的责任。 第五部分是申办者的责任。 第六部分包括了临床试验方案及方案修订的要求。 第七部分是在制订研究者手册时申办者的责任。研究者手册的拥有者一般是申办者。研究者手册是一个非常重要的文件，提供给研究者，且在大多数情况下，须在临床研究或临床方案获得通过前提供给伦理委员会。研究者手册包括了试验药品现有的所有临床前和临床安全性资料。 第八部分称为是“基本文件”，是ICH GCP的核心内容，被分为两部分。第一部分是在临床试验前、进行中、和完成后对研究者所要求的基本文件以及对申办者要求的基本文件。 ICH GCP指导原则包括13项基本原则。所有的原则均基于赫尔辛基宣言。 第一项原则是，实施临床试验需符合源于赫尔辛基宣言中的伦理原则，同时与临床试验质量管理规范和当地的法规相符合。 第二项原则是，在进行临床试验以前，需权衡可预见的危险和不便与给受试者和社会可能带来的益处。只有在可预期的益处超过危险时才可开始和继续临床试验。 第三项原则：受试者的权利、安全和健康将是最主要的考虑因素，它们应置于社会的和科学的利益之上。 第四项原则：已有的试验用药品的临床前与临床资料须足以支持拟进行的临床试验。 第五项原则：临床试验须具备科学性并在试验方案中有详细明确的描述。对试验方案的要求在ICH GCP指导原则中也有陈述。 第六项原则：临床试验的实施需遵照试验方案进行，试验方案须已获得了机构审查委员会或独立伦理委员会的批准或支持意见。这意味着在获得伦理委员会批准之前，临床试验不能启动。 第七项原则：为受试对象提供医疗服务及为其作出医疗决策总是有资格的医师或牙医的责任。这意味着，无论谁是主要研究者，为受试对象提供医疗服务的必须是有资格的医师。 第八项原则：每个参与临床试验的人员应具备一定资格，如接受过相关的教育、培训和有以往工作的经历。通常，确定所有参与临床试验的人员确已通过教育、培训和经验获得了资格是申办者的责任，而这常需要在试验前通过实地访问、会见和面试研究人员来落实，也可通过查看研究人员的简历(CV)来确定。 第九项原则：在参加临床试验前应获得每个受试者的出于自愿的知情同意。这一点非常重要，在临床试验开始前一定要获得受试者的自愿给予的知情同意，否则不能筛选或入选。第十项原则：所有的临床试验信息应以某种方式记录、处置和保存，以便可以准确的报告、解释和核实。 第十一项原则：可以辨别受试者身份的记录应妥善保密。 第十二项原则：临床试验用药品的制备、处置和保存应与适用的药品生产质量管理规范(GMP)相符合。GMP较GCP更早存在，且世界上很多国家为试验用药品的制备和处置制订了相应的GMP标准。在临床试验中药品的使用应与被批准的试验方案一致。在试验方案中，有专门针对试验用药品的处置和保存提供详细指导的章节。 第十三项原则：确保临床试验各方面质量的系统和程序应得到贯彻，而这通常是申办者的责任。 综上所述，我们已复习了ICH GCP的指导原则，看到了它的发展历程和内容，也看到了ICH GCP指导原则的组成部分，还讨论了术语表在全球临床试验中起到的通用语言的角色。我们复习了ICH GCP目前的版本，并指出它是指导原则的最终版本。虽然经历了多次修订，最近的版本是1997年1月17日修订的，包括了一个“指导原则注意事项”的附录(1997年9月8日补充)。 第四讲 机构审查委员会/伦理委员会Dr. Alan Moses 我是Alan Moses博士，是Joslin糖尿病中心的首席医生和资深副院长，辉瑞GCP培训项目的参与者。本章讲述的是机构审查委员会（ IRB），或独立的伦理委员会（IEC）。这是一个重要题目，因为它是我们作为临床研究者工作中的核心问题。 临床研究的伦理基础主要来自于纠正历史上某些研究者所犯的罪行，对此有所认识很重要。从纳粹战争时期所犯的罪行，纽伦堡审判，到赫尔辛基宣言最终在世界范围内建立了临床研究的标准和伦理规范。这些标准仍在继续发展。我们面临的重大挑战之一是参与这个过程，发现问题并尽力解决，在人体试验研究中保护作为受试者的病人。 赫尔辛基宣言的成果之一是认识到涉及人体的研究必须遵守已被接受的科学标准，必须以可靠的实验室和动物研究为基础。这意味着并不是每一个研究设想都适合进行人体试验，我们需要深入分析其科学基础，要在开始设计可能给人类带来潜在风险的临床试验前就确定这个设想是有科学依据的。 赫尔辛基宣言建立的安全措施之一是人体研究的方案需要由适当和独立的委员会，即机构审查委员会（ IRB）或独立的伦理委员会进行评价，以审议、评价和指导。人体研究只能由有资格的研究人员进行。对受试者的责任总是落在具有医学资格的研究人员身上。 这意味着，试验的主要研究者对入选受试者、实施临床试验、数据分析以及最后将资料转交给申办者或在医学杂志上发表负有最终的责任。受试者的权利必须受到尊重。这是所有人体试验的核心。我们必须认识到如果危害不可预知，应避免该试验。如果危害大于获益，应中止试验。如果在临床试验中发生意外的副作用，必须进行确认、讨论，试验可能被中止以避免更多人出现副作用。 研究者应保证任何发表之结果的正确性。不应发表不符合伦理规范的研究结果。目前，几乎所有医学杂志都要求发稿前提供该研究方案已获伦理委员会或IRB批准的保证。这是又一个保证受试者在人体试验中受到恰当对待的安全措施。 在人体试验中，研究的目的要与受试者潜在的危险相对应分析。这就引出了风险/效益比的概念，当然通常应该是获益大于风险。每一项试验均应仔细比较给受试者带来的预期风险和获益。我们认识到有些风险是无法预知的，当它们发生时，必须进行分析，如有不可接受的风险则须改变试验方案或中止试验。重要的是，对受试者的关心必须胜过科学和社会的利益。一会儿我们将回头再次讨论这一概念。 赫尔辛基宣言确定的一般性原则包括将伦理委员会定义为进行人体研究的法律和伦理方面的必需条件。实际上，伦理委员会的目的在于保护受试者、研究人员、申办者以及申办机构的权利。 当伦理委员会正常运行时，所有方面的权利都会得到保护，我们会对该临床试验更放心。试验方案在得到伦理委员会批准后，可以保证所申请的研究把受试者的潜在危险减少到了最低限度。还是风险/效益比的概念：如果风险低，获益会更大。 受试者的风险必须与预期获益有合理的关系，我们再次强调风险/效益比，也与研究的重要性和可能得到的科学知识有合理的关系。的确，试验是否合理取决于试验的发现对人群的价值而不是对试验中特定的个体的价值。这里有一个明显的矛盾，一方面，我们让个体受试对象参加试验，尽力保护他们的安全，保障他们的权利，另一方面，我们进行临床试验并非是为了所入选的个体受试者的利益，而是为了人群和社会整体的利益。 伦理委员会必须保证挑选受试者是公平的。这意味着妇女和少数民族应被包括在试验中，以使所有人共同分享益处和承担试验的负担。研究中包括不同类型的对象还有另一个重要意义，即研究结果将可以被推广至整个人群，我们将在生物统计学和人体研究的讲座中再次讨论这些问题。 伦理委员会要求获得有效的书面知情同意并有记录。知情同意不仅只是一张纸上的签名，我们以后将在其他讲座中讨论这一点。知情同意是一个教育受试者和鼓励其参与的过程，不只是为了入选受试者，它亦保证试验的进行有始有终。知情同意是我们进行所有人体研究的基础。 一般性原则还包括要有充分的条款保护受试者的隐私，维护资料的保密性。这些保密的资料需要提交给申办者或管理机构审核，可能是在试验中或在资料已提交给管理机构过后。 受试者应理解申办者和管理机构有权翻阅他们的详细资料，但他们还应了解这些资料不会提供给公众。重要的是，伦理委员会和试验方案中必须保证有恰当的安全措施保护可能的弱势人群，例如妊娠妇女、未出生的胎儿、儿童、有精神障碍者、因急病而不能常规完成知情同意者、昏迷者、阿尔茨海默病或其他形式的痴呆患者、以及另一组人群，包括犯人和军人。极为重要的是，应通过适当的文件对所有可能成为临床试验对象的人群进行保护，并审核入选他们进入临床试验的道德标准。 伦理委员会也说明了研究者的义务。对所有的临床研究者来说, 认识到临床试验实际上是研究者和受试者之间的伙伴关系非常重要。双方的权利均应明确并得到尊重。如前所述，试验设计中应尽可能使参加者的风险和压力最小。必须制定规定，确保对受试者的全程关心，不仅在特定试验过程中， 而且在试验中发生任何不幸事件时，并延续到试验结束或受试者退出试验后。在受试者的风险逐渐明显或可能与试验获益不相容时，研究者有责任中止试验。许多大型临床试验设有安全数据监测委员会，他们会不间断地查看数据，以发现试验进行中的副作用或严重事件。实际上他们有权利中止一项正在进行的试验。研究者有责任发现不良反应并向伦理委员会和申办者报告，在某些情况下直接向管理机构报告。 这是关于伦理委员会第一部分的结尾，我们将继续详细讨论伦理委员会的构成及其责任。 机构审查委员会/伦理委员会（2） 在伦理委员会的第一部分中，我们讨论了人体研究的伦理基础，研究者对受试者所负的责任以及风险/获益比的概念。在这一部分中我们将更详细的讨论伦理委员会的结构和成员组成，以及它对研究者和研究机构所负的责任。一般认为一个伦理委员会至少由5人组成。这是由最近的 ICH (国际协调委员会) GCP指导原则所规定的。增加成员常常是合适的，这取决于特定机构进行的特定类型的研究。伦理委员会应由背景不同的人员组成，这一点很重要。 伦理委员会里应有科学专家以便恰当地评价临床试验中常见的研究活动涉及的范围，应由当地不同性别，不同种族和不同文化背景的成员组成。这自然会有助于入选代表不同性别和不同少数民族及种族背景的受试者。并不是每个国家都需要具备这种多样性，了解这一点很重要。但如果是在美国新药临床试验申请（或IND）下进行一项用于药品注册的试验研究，则多样性就成为FDA接受该试验的一种要求。伦理委员会中应至少有一名成员是科学领域的专家。你们可能记得前面的讨论中提到，研究要有科学的基础才是合乎伦理的。 伦理委员会中懂得科学的成员是真正可以决定科学上风险/获益比的人。委员会中至少有一人应是科学领域之外的专家。对此，我们将进一步进行讨论。 重要的是，伦理委员会要有一名成员不受雇于研究所在的机构或该机构的附属单位，当然，参加该机构的伦理委员会除外。 可能会需要在伦理委员会中增加与研究相关的特殊领域的专门人才，如神职人员、律师、社会工作者或代表受试者特殊的社会文化背景的普通人。贯穿审评的全过程，伦理委员会中的任何成员对试验方案均不应有利益冲突，因为这将导致研究机构和个人间的矛盾。当然，针对试验方案向伦理委员会提供专业陈述是适宜的。 有时, 伦理委员会可以根据自己的判断邀请其他专业人才帮助评价超出其成员专业知识的问题，或作为补充。这些顾问专家以提供资讯的方式参与这一过程，但不参与伦理委员会同意或不同意某一试验方案的投票。伦理委员会对研究机构中进行的研究负有什么责任呢？ 它拥有判定人体研究的伦理问题的权力。他们对该机构临床研究的所有相关活动进行评价，有批准、要求修改（以获得批准）或否决的权力。 对以知情同意书的方式传达给可能的受试者的信息，伦理委员会可以批准或要求修改以获得批准。所有受试者均应有知情同意的书面文件，还应提供给受试者一个副本，除非伦理委员会因方案给受试者带来的危险微不足道而特别取消这一要求。例如，在临床试验中，对已获得的血液样本进行额外的检测，而且是在受试者匿名的条件下进行。 伦理委员会有责任向研究者和研究单位以书面形式通报它批准、不批准或要求修改所提交之研究申请的决定。对试验方案的微小修改可以被委员会按快速或行政程序批准。伦理委员会要求修改的决定必须见于其会议记录。所有伦理委员会的会议均应有书面备忘录，并在机构中长期保存。如果伦理委员会决定否决一项研究，需要以书面形式向研究者通报做出这一决定的原因，并给予研究者回应的机会，使他们本人或以书面形式能进一步提供资料，以便伦理委员会重新考虑目前的决定。伦理委员会还应定期对已批准的试验进行回顾，其时间间隔可根据具体试验方案的风险程度决定，但不应少于一年一次。这也要求研究者提供研究进程和不良事件的书面报告。伦理委员会可监督或请第三方监督知情同意的全过程和研究进行的实际情况，以确保研究是按最初提交给伦理委员会的方案进行的。 对于伦理委员会，研究者应了解什么呢？当然，首先是委员会主席的办公室名称和地址，这便于与委员会联系、提交各种资料。研究者还需要了解伦理委员会的会议时间表，以便及时提交试验方案。迅速审评试验方案并给予研究者批准或不批准或需修改的书面意见是伦理委员会的责任。研究者应根据伦理委员会制定的详细说明向该伦理 委员会提交文件，由此保证提交给该伦理委员会的试验方案的形式相同。这有助于伦理委员会的评审，并加快商议过程。研究者还需要有一份伦理委员会成员的名单，他们的背景以及委员会遵守ICH GCP的书面声明。这是药物临床试验申办者的要求。 所以，小结一下，我们已经讨论了伦理委员会的组成及其功能 。 伦理委员会是开展人体研究的基本条件，目的是为了保护受试者，研究者，申办者和研究机构，确保试验在符合最高伦理标准的情况下进行。除此之外，伦理委员会还是人体研究的伦理问题的论坛。新问题常常出现，我们需要权衡新的治疗方法的科学价值和风险，有时，要在未知超过已知情况下考虑如何进行临床研究。 这方面的例子可以包括基因研究和基因治疗，这是美国过去十年中非常突出的研究课题。对儿童或其他弱势群体的研究仍是个问题，在某些国家可能尤为如此，而且可能与某一特定的伦理委员会的观点有关，也代表了该委员会所在的研究机构的伦理学立场。安慰剂与活性药对照试验的概念是另一个有争议的问题。这个问题在最近的赫尔辛基宣言中被突显，有建议提出安慰剂研究不应被认为是道德的。最后，在临床试验中应用新技术，并最终用于临床治疗这一点常在社会中被讨论。但在临床试验时，它们通常最早是在伦理委员会的会议室中被讨论的。伦理委员会在指导人体研究中起到重要作用。 他们审查人体研究的伦理问题，权衡新药物和新治疗获益的科学价值与这些治疗和药物可能对人类造成影响的风险。 这是伦理委员会对临床研究过程总的看法。 第五讲 知情同意 Dr. Robert Rubin 我叫Robert Rubin。在这一讲中，我们将学习获得知情同意的要素和步骤。其中，我们将回顾定义，着重谈一下涉及的步骤，指出可能会出现的特殊情况，并让大家理解知情同意的内容。最后谈一下文件的保存。 我们使用的知情同意的定义来源于ICH。其中知情同意被定义为一个过程，即某个人通过这个过程在了解了试验的所有相关信息之后，自愿表达他或她参加该项试验的意愿。我要强调其中两个词语： 过程和自愿。知情同意由书面的、签有姓名和日期的知情同意书来证明。过程和文件一样，甚至更加重要，但这两个基本条件均应具备。 在获取并记录知情同意时, 研究者必须遵守相关法规的要求。研究者应按GCP的要求及源于赫尔辛基宣言的伦理原则去做。 在试验开始前, 研究者必须得到伦理委员会的批文，批准知情同意书和其他提供给受试者的书面材料。这不是一个一次性的活动。在临床研究进行中常出现新的相关信息。相应的，知情同意书的修订需要再次提交给伦理委员会以获得再次批准，一旦批准，须再次征得受试者的同意。 知情同意的目的是将研究者拥有的研究信息传达给受试者或他/她的合法代表。它要求受试者清楚了解风险、其他的治疗选择、可能的获益、个人的义务以及该研究是属“研究性质的”。必须强调，阅读和签署同意书不能确保受试者已理解了其内容。提供信息以保证受试者完全理解是研究者及其研究小组成员的主要职责。 受试者必须被当作自主行为人对待。必须允许受试者做出自主决定，而没有受到胁迫，并且知情同意必须在任何研究相关的步骤开始前获得。知情同意不得包含任何放弃个人合法权利的文字。必须提供充分的信息。必须给受试者提供考虑选择和提出问题的机会。单独进行的知情同意过程必须保证被询问的个体充分理解正在进行的事情。研究者必须获得自愿同意，而且必须在研究中提供新的信息。 最后一步是提供受试者同意参加试验的文件证据。知情同意书必须获得伦理委员会的批准, 最终由研究者对获得的同意负责。尽管它是这一过程的核心原则，但研究者并不一定是负责从受试者处获得知情同意的人，知情同意书并非一定要有研究者本人的签字作证，但这一文件必需要由进行谈话的人签字证明。 非常重要的是, 所有口头和书面信息必须能被受试者理解，尤其是在这样一个强调