医院投诉登记表(空白模板).doc

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医院投诉登记表
投诉方式：□来电 √来访 □来信 □其他
投诉人姓名

与患者关系

患者姓名

患者性别

患者年龄

住院/门诊号

投诉时间

被投诉科室/人员

联系电话

邮政编码

地 址

投诉内容

记 录 人：
记录时间：
投诉人签字确认：
调查核实情况：

记录： 年 月 日
医院领导阅示：

处理结果：

记录： 年 月 日
反馈记录：

记录： 年 月 日
备 注：

记录： 年 月 日
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