碳青霉烯与新治疗方案.pptx

优化碳青霉烯类优化碳青霉烯类优化碳青霉烯类优化碳青霉烯类抗生素的抗生素的抗生素的抗生素的使用使用使用使用5/22/20241内容概要耐药状况及传统治疗方案的弊端耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别南的区别5/22/20242Bell J et al.J.Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61-6对环丙沙星耐药的大肠杆菌对环丙沙星耐药的大肠杆菌 1998年到年到2001年5/22/20243中国中国ESBL的流行情况的流行情况%*Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208,NPRS data#CMS data,10 hospitals in China.年*#5/22/20244传统的治疗方案传统的治疗方案先使用先使用先使用先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素抗生素抗生素抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素5/22/20245传统治疗方法的后果传统治疗方法的后果Kollef et al.Chest 1999;115:462474抗生素使用不当的比例抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染社区感染2040院内感染院内感染因社区感染因社区感染入院再感染入院再感染1734455/22/20246起始治疗得当是否影响愈后起始治疗得当是否影响愈后?Kreger.Am J Med 1980;68:344355 l612例革兰阴性杆菌血流感染l感染患者无论其基础病严重程度如何，只要起始抗生素治疗得当，都可以使病死率降低50%l起始抗生素治疗得当可以使感染中度性休克的发生率减低50%5/22/20247Ibrahim et al.Chest 2000;118:146-155492 492 例菌血症例菌血症例菌血症例菌血症APACHE II APACHE II 分值分值分值分值:23.4(8.7):23.4(8.7)外科病人外科病人外科病人外科病人 (30.3%)(30.3%)内科病人内科病人内科病人内科病人 (69.7&)69.7&)p0.001p0.001治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当0305010机械通气时间机械通气时间2040ICU住院时间住院时间p0.001p0.001p0.001p7 (7 天天 +使用过抗生素使用过抗生素)Rello et al.Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608613预测致病菌预测致病菌 了解当地的病原谱了解当地的病原谱致病菌(%)5/22/202416内容概要内容概要耐药状况及传统治疗方案的弊端耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别南的区别5/22/202417新抗生素治疗方案中碳青霉烯的地位新抗生素治疗方案中碳青霉烯的地位为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？担心抗菌谱太广担心抗菌谱太广?担心单药治疗的疗效担心单药治疗的疗效?担心出现耐药性担心出现耐药性?担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?担心价格担心价格?5/22/202418感染患者抗生素占总治疗花费的比例感染患者抗生素占总治疗花费的比例抗生素药品本身花费抗生素给药的花费住院的花费(包括并发症)腹腔感染(德国;1998年)Dietrich ES et al.2001社区获得性呼吸道感染(美国)腹腔感染(美国)院内获得性呼吸道感染(美国)住院的非抗生素花费抗生素花费(包括药品本身和给药的花费)Huse DM et al.19985/22/202419碳青霉烯在碳青霉烯在ICU感染的治疗地位感染的治疗地位l虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持在低水平在低水平l美罗培南和亚胺培南美罗培南和亚胺培南/西司他丁对革兰阳性西司他丁对革兰阳性菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的抗菌活性抗菌活性l美罗培南和亚胺培南美罗培南和亚胺培南/西司他丁对产西司他丁对产-内酰内酰胺酶的细菌，包括产超广谱胺酶的细菌，包括产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)和高产和高产AmpC酶细菌都有高活性酶细菌都有高活性l由于抗菌谱窄，厄他培南不适合由于抗菌谱窄，厄他培南不适合ICU感染感染Colardyn et al.Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.Respir Care 2004;49:153015415/22/202420治疗治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别感染，不同碳青霉烯有无差别?l对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁活性高西司他丁活性高l对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司西司他丁比美罗培南活性略高他丁比美罗培南活性略高l由于耐受性好（包括低由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗毒性），美罗培南剂量可以增加到培南剂量可以增加到6 g/天天l恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南南/西司他丁少西司他丁少Colardyn et al.Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.Respir Care 2004;49:153015415/22/202421碳青霉烯的适应征碳青霉烯的适应征?l经验治疗经验治疗迟发性院内获得性肺炎迟发性院内获得性肺炎怀疑产怀疑产ESBL和产和产AmpC-内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者疗者p有多药耐药菌感染的高危因素有多药耐药菌感染的高危因素l二线治疗二线治疗头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失败疗失败Kollef et al.Respir Care 2004;49:153015415/22/202422产产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et al CID 2004;39:31-7.治疗类型治疗类型14天粗病天粗病死率死率(%)碳青霉烯单药碳青霉烯单药喹诺酮单药喹诺酮单药头孢菌素单药头孢菌素单药-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)5/22/202423“降阶梯降阶梯“的概念的概念 “抗生素降阶梯概念的提出，是抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。不恰当使用产生耐药的需要。”Kollef.Kollef.Critical Care 2001,5:189195.5/22/202424降阶梯意味着降阶梯意味着.l起始恰当的广谱抗生素治疗起始恰当的广谱抗生素治疗l如果感染可能性不大，停用抗生素如果感染可能性不大，停用抗生素l换成窄谱抗生素换成窄谱抗生素 l尽量单药治疗尽量单药治疗l尽可能缩短抗生素的疗程尽可能缩短抗生素的疗程Vidaur.Vidaur.Resp Care 2005,50:965974.5/22/202425降阶梯的困惑降阶梯的困惑何时降阶梯，何时停药何时降阶梯，何时停药第第3天，微生物学结果阴性天，微生物学结果阴性没有全身炎症反应没有全身炎症反应(SIRS)当外周血白细胞和体温没有异常升高当外周血白细胞和体温没有异常升高何时不能降阶梯，反而要升阶梯何时不能降阶梯，反而要升阶梯第第3天，微生物学结果阴性天，微生物学结果阴性有感染的临床表现有感染的临床表现SIRS体温异常增高体温异常增高外周血白细胞异常增高外周血白细胞异常增高5/22/202426内容概要内容概要耐药状况及传统治疗方案的弊端耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别南的区别5/22/202427在美罗培南亚胺培南的研究中，每种药的剂量都是 0.5 g bid 或 tid选择哪种碳青霉烯选择哪种碳青霉烯?美罗培南与亚胺培南活性的比较美罗培南与亚胺培南活性的比较Lowe et al.Drugs 2000;60:619-646类型项目数美罗培南=亚胺培南美罗培南 亚胺培南泌尿系感染431下呼吸道感染743腹腔感染33-5/22/202428碳青霉烯剂量的比较碳青霉烯剂量的比较Lowe et al.Drugs 2000;60:619-6460.5g bid0.5g tid0.5g qid1g tid0.25g bid10.5g bid4*0.5g tid4*111g tid35/22/202429发生耐药的危险因素发生耐药的危险因素研究方案ICU前瞻、开放式研究铜绿假单胞菌感染病例数=12230(R1)9(R2)3(R3)Georges et al Crit Care Med 2006;34:1636-1641.耐药 危险因子 95%CI哌拉/他唑 3.9 (1.3 11.9)亚胺培南 7.8 (3.4 18.1)头孢噻肟 9.3 (2.9 30.2)OprD2通道缺失导致92%菌株的耐药，并且与亚胺培南的使用有关(p 0.0001)5/22/202430同类抗生素耐药的影响同类抗生素耐药的影响Walsh et al ECCMID 2006 美美 平平亚胺培南亚胺培南厄他培南厄他培南5/22/202431碳青霉烯的使用和耐药的关系碳青霉烯的使用和耐药的关系美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南%敏感率敏感率敏感率敏感率 1999=93.21999=93.2%敏感率敏感率敏感率敏感率 2002=90.12002=90.1Patzer et al.IJAA.2006;In Press亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南绿脓杆菌菌株5/22/202432要点要点l对于严重菌血症要尽早对于严重菌血症要尽早“重锤猛击重锤猛击”l参考当地药敏选择合适抗生素参考当地药敏选择合适抗生素l碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物l不同碳青霉烯有差别不同碳青霉烯有差别 要谨慎选择要谨慎选择l如可能尽量降阶梯如可能尽量降阶梯l尽早停抗生素尽早停抗生素l通过优化抗生素的使用改善临床疗效通过优化抗生素的使用改善临床疗效OPTAMA持续静脉点滴持续静脉点滴综合考虑每日剂量和输注时间综合考虑每日剂量和输注时间5/22/2024335/22/202434