PPT---2019儿童腺病毒肺炎诊疗规范.ppt

儿童腺病毒袭击！国家卫健委关于印发儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019年版）的通知2019-06-26 14:20 医学教育网 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局：20192019年以来，全国部分地区儿童腺病毒肺炎病例与往年以来，全国部分地区儿童腺病毒肺炎病例与往年相比有不同程度增加。为进一步加强医疗救治和临年相比有不同程度增加。为进一步加强医疗救治和临床管理，提高重症病例救治能力和规范化诊疗水平，床管理，提高重症病例救治能力和规范化诊疗水平，国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了儿童腺病毒肺炎诊疗规范（儿童腺病毒肺炎诊疗规范（20192019年版）（可在国年版）（可在国家卫生健康委官方网站家卫生健康委官方网站“医政医管医政医管”栏目和国家中医栏目和国家中医药管理局官方网站下载）。现印发给你们，请结合临药管理局官方网站下载）。现印发给你们，请结合临床诊疗实际参照执行。床诊疗实际参照执行。目目目目录录一、前言一、前言一、前言一、前言二、病原学二、病原学二、病原学二、病原学三、流行病学三、流行病学三、流行病学三、流行病学四、四、四、四、发发病机制病机制病机制病机制五、五、五、五、临临床表床表床表床表现现和和和和实验实验室室室室检查检查六、六、六、六、诊诊断断断断七、治七、治七、治七、治疗疗八、医院感染防控措施八、医院感染防控措施八、医院感染防控措施八、医院感染防控措施 前言 流行病学 发病机制 临床表现和实验室检查 临床表现和实验室检查 临床表现和实验室检查 临床表现和实验室检查 诊断 鉴别诊断（一）细菌性肺炎。喘息少见，影像学多合并胸膜积液和脓胸，一般病初3天内外周血白细胞和中性粒细胞明显升高，血、胸水和痰液细菌培养可阳性。（二）肺炎支原体肺炎。年龄多在3岁以上，一般无面色差、精神萎靡和肝肿大表现，多无双肺啰音，病初PCT常不升高。治疗治疗原则和要点：1.一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）；2.轻度病人多呈自限性，避免过度治疗，如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支气管镜检查等；3.重症 患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机，体外膜肺（ECMO）和血液净化的治疗更需严格把控；4.治疗过程中应当密切评估病情变化，多学科 团队协作及时调整治疗方案；5.重症患儿治疗关键：保持气道 通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治 疗嗜血细胞综合征；6.严格执行隔离措施和院感防控措施，避免交叉感染。治疗（一）评估病情。治疗过程中，应当及时识别重症病例和易发生闭塞性细支气管炎病例，必须密切动态观察病情变化。对出现并发症的重症腺病毒肺炎患儿，应当加强监护措施，监测各重要脏器功能变化，如意识状况、肺部通气氧合变化、肝肾、胃肠功能和循环状态，注意出入量平衡。（二）隔离。对于腺病毒肺炎患儿，应当进行早期隔离，避免交叉感染。治疗（三）脏器功能支持。如出现循环功能障碍，制定合理的液体复苏和循环支持方案；合并急诊肾损伤者应当及时行持续血液净化；注意液体管理，避免容量不足和液体过负荷；早期肠内营养支持；注意脑功能监测，有颅高压和惊厥患儿，需及时对症处理。（四）抗病毒治疗。目前的抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。西多福韦（Cidofovir,CDV）通过抑制病毒的DNA聚合酶，使病毒DNA失去稳定性，抑制病毒的复制，针对免疫低下儿童的腺病毒肺炎有个案报道，但其疗效和安全性尚未确定。治疗（五）氧疗和呼吸支持1.氧疗和无创机械通气。同儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）。2.高流量鼻导管通气（high-flownasalcannula,HFNC）。是一种新型辅助通气模式，应用指征同无创通气。需用专门的高流量鼻导管，根据年龄体重调节流量大小，婴幼儿为2L/（kgmin），儿童为30-40L/min，体重40kg，流量可达50L/min。根据经皮氧饱和度监测调节吸入氧浓度。气体需要加温湿化。治疗3.有创机械通气。普通氧疗或无创通气或高流量通气治疗后病情无改善，并有以下表现时，需及早气管插管机械通气：（1）严重低氧血症：吸氧浓度50，而PaO250mmHg；（2）二氧化碳潴留：PaCO270mmHg；（3）呼吸困难明显，气道分泌物不易清除；（4）频繁呼吸暂停。由于腺病毒肺炎病变的不均一性和易累及小气道，容易出现气胸和(或)纵隔气肿，严重喘息和二氧化碳潴留常并存，特别是发展为ARDS时，治疗相当棘手。对于有气道阻塞的患儿，不要求在短期内达到正常血气指标，而是做好脏器支持与保护，耐心等待病情恢复。如出现气胸或纵隔、皮下气肿，必要时需积极处理。辅助通气治疗要注意个体化，采用保护性肺通气策略，施行小潮气量通气、可允许的高碳酸血症、最佳PEEP及俯卧位通气，并适当控制吸入氧浓度。治疗4.高频振荡通气。高频振荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）有其独特的小潮气量、更好的肺复张等优势，适用于难治性低氧血症的患儿，尤其是常频通气平台压较高的中-重度ARDS,可行高频振荡通气治疗。预设平均气道压一般较常频通气时高2-6cmH2O，然后根据经皮氧饱和度情况，逐步调节平均气道压，维持合适的肺容量以保证肺部氧合。根据胸壁振动幅度调节振荡压力及振荡频率。对合并气胸和纵隔气肿的患儿预设平均气道压可与常频通气一致。治疗（六）免疫调节治疗1.静脉用丙种球蛋白(IVIG)。可通过抑制和中和炎症因子，中和病毒，提高机体IgG功能等发挥作用，对于重症腺病毒肺炎，推荐1.0g/（kgd），连用2天。2.糖皮质激素。糖皮质激素可增加排毒时间，延长病毒血症期，引起混合感染，临床上需要严格掌握指征，慎重选择。可用于以下情况：（1）中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等并发症；（2）脓毒症；（3）有持续喘息，影像学以细支气管炎为主。多选择甲泼尼龙1-2mg/（kgd）或等量氢化可的松，静脉注射。对危重症或者炎症反应过强，可酌情增加 剂量，但需权衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、结 核感染，需要在充分抗感染的前提下应用。一般短疗程使用为 宜。治疗（七）支气管镜检查和治疗能直接镜下观察病变、获取肺泡灌洗液进行病原检测，也可通过支气管镜进行钳夹坏死组织和/或刷取、灌洗黏液栓，以畅通气道。因重症腺病毒肺炎患儿病情重，一般情况和脏器功能差，并存在一定程度的气道阻塞，对支气管镜操作的耐受性差，加之不恰当的灌洗和钳夹治疗可加重病情，故并不适于所有患儿以及病程的任何时间段，应当慎重选择患儿和恰当的治疗时机，规范操作。推荐用于以下情况：1.有明显气道阻塞者：临床有喘息、呼吸增快、呼吸困难和低氧血症、呼吸音降低或固定喘鸣音，影像提示肺不张或者肺实变-肺不张，有粘液栓、肺气肿，纵隔气肿，细支气管炎病变等；呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮气量下降，氧合不好；2.不除外并存异物、支气管畸形者；3.肺炎控制后，怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔闭塞者。治疗（八）混合感染的治疗腺病毒肺炎可以混合其他病毒、细菌、支原体、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡风险，更易导致后遗症。混合感染多见于发病 7 天以后，因在发病的初期阶段少见，即使有白细胞和CRP 轻度升高，不推荐在肺炎初期即使用高级广谱抗生素，这不仅对原发病治疗无益，且容易继发后期混合感染，尤其是耐药细菌和侵袭性真菌感染，加重治疗难度并影响预后。在治疗过程中，应当注意定期复查血常规、痰培养、血培养、CRP和PCT等，必要时查G、GM试验以早发现继发感染。根据继发细菌或真菌感染的种类和药敏试验，合理选用对应的抗感染药物。治疗（九）抗凝治疗对于高热、影像提示大叶实变、D-二聚体明显升高，有栓塞危险或已发生栓塞者，需给予抗凝治疗，应用低分子肝素80-100IU/kg/次，每12-24小时1次，皮下注射。高热、脱水、限制液量以及激素的使用等可导致患儿血液粘滞度进一步增加，栓塞风险增高。病程中应当注意监测血小板及D-二聚体。（十）气胸或纵隔、皮下气肿的处理病情严重时应当及时引流减压。治疗（十一）血液净化 腺病毒肺炎合并急性肾损伤时可行持续血液净化治疗，其他指征包括：难治性液体超负荷，重度高钾血症（血浆钾浓度6.5mmol/L）或钾水平快速升高，重度代谢性酸中毒（PH7.1）。治疗模式可采用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）或连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血细胞综合征时可行血浆臵换治疗。治疗（十二）ECMO重症肺炎经机械通气和/或其他抢救治疗（一氧化氮吸入、俯卧位等）无改善，可考虑ECMO治疗。如心功能尚好，选用静脉-静脉ECMO；如同时合并心功能不全，应当选择静脉-动脉ECMO。尽量在机械通气后10天内实施。（十三）噬血细胞综合征处理以综合治疗为主，可加用激素、必要时采取血浆臵换，慎重使用依托泊苷（VP16）方案化疗。治疗（十四）闭塞性细支气管炎的诊断和治疗当肺炎基本控制，体温正常，咳嗽明显好转，而喘息持续存在，运动不耐受或氧依赖，有胸骨上凹陷或三凹征，肺部啰音和哮鸣音持续时，应当考虑闭塞性细支气管炎，进行肺功能和高分辨CT检查确诊。出院后应当随诊观察有无运动不耐受，呼吸增快或困难，运动后喘息等闭塞性细支气管炎的表现，随诊肺功能的变化，以及时发现本病。治疗原则为糖皮质激素、必要时抗感染。因腺病毒肺炎易继发大气道软化者，可应用家庭无创正压通气治疗。治疗（十五）中医药治疗中医采用辨证施治，根据小儿腺病毒肺炎发病的基本规律，以及起病急、感染中毒症状重、进展迅速，易合并气营两燔等变证而危及生命的病变特点，将小儿腺病毒肺炎病程经过分为3 个阶段，中医辨证分别为初期风热闭肺证及暑热闭肺证；随着病情进展外邪内陷，可出现表里同病，见表寒里热证或表实下利证；极期为痰热闭肺及毒热闭肺证，恢复期肺脾气虚证及阴虚肺热证，变证包括心阳虚衰证及邪陷厥阴证。治疗1.中医辨证治疗。（1）常证风热闭肺证;暑热闭肺证;痰热闭肺证;毒热闭肺证;阴虚肺热证;肺脾气虚证。（2）变证。腺病毒肺炎严重者可出现变证，可在西医治疗基础上给予参附龙牡救逆汤加减（心阳虚衰证）或羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减（邪陷厥阴证）。（3）中医除上述内服治疗方案外，还可使用中药穴位贴敷、拔罐疗法、中药离子导入等适宜技术。医院感染防控措施为减少HAdV医院内的传播，腺病毒肺炎患儿应当隔离治疗。临床疑似病例应当单间隔离，确诊病例可以同时安臵于多人房间，床间距1米。患者的活动应当尽量限制在隔离病房内，原则上不设陪护。其他措施包括：1.隔离病房应当设立明确的标识，通风良好，房门必须随时保持关闭，有专用的卫生间、洗手池，配备方便可取的手消毒剂。2.腺病毒在一些物体(如水槽和毛巾)的表面可存活较长时间，且其对酒精、乙醚等常用消毒剂不敏感。因此，被腺病毒 污染的物体表面和器具需要使用含氯、过氧乙酸等的消毒剂消毒或采用加热消毒处理。医院感染防控措施3.听诊器、温度计、血压计等医疗器具应当专人专用，非专人专用的医疗器具在用于其他患者前，应当进行彻底清洁和消毒。4.每一患者食具和便器应当专用。5.医务人员在接诊、救治和护理HAdV感染疑似病例或确诊病例时，应当做好个人防护，严格执行标准预防，接触隔离和飞沫隔离措施，落实手卫生。