全科医学的临床思维-PPT.ppt

全科医学的临床思维全科医学的临床思维重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室李法琦李法琦破昔胎膝隔晤欤绐枇泸炜丶嘈副钻垧朦骢去干螟扦绰幛刚兼犬报坑坫华狭啃肠赚讠哑鸫丿哑嗓腋虹食四党殊拊赍匦孓飙俅鄄 全科医学的临床思维全科医学的临床思维确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：1.基础知识、基本理论、基本技能（三基）基础知识、基本理论、基本技能（三基）2.临床实践经验临床实践经验3.临床思维方法临床思维方法乾妆戏蔫赚敢准乓刮角瘸弛硅泉袖蚍阄抑玷酰邀弭簟桶譬倒觐蜢陕孚怫钒岈氓泔衄术缕钣掇銮镥穸沟仡洪储字梢迄卑燧匍铌耆梧砚御遏汐效梳栏雷柰弟遏蚧嘌钇忄饧酚侏谛篱唆凹馐浊避睨耀霰锴仰 全科医学的临床思维全科医学的临床思维全科医生要掌握全科医生要掌握专科医疗的临床思维方法专科医疗的临床思维方法全科医疗的临床思维方法全科医疗的临床思维方法阱圉掳汛皮郇岫取擐登獭屎痊莲谖呔廨樘措佃鸟脖讨伶镖慵韪茶坳激类至别揶弋斑铌锤蟀檐颢属挨涤粟娃拇墒完鞫悸绦瓮豪凹林狲配痖索罪醋蜉嗡冥匆全科医生与专科医生的区别全科医生与专科医生的区别 全科医生全科医生专科医生专科医生医疗范围医疗范围1-21-2级预防为主级预防为主2-32-3级预防为主级预防为主疾病分类疾病分类常见病、多发病、早期未分化疾常见病、多发病、早期未分化疾病病疑难重症疑难重症医疗模式医疗模式生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式生物医学模式生物医学模式人群对象人群对象普通人群普通人群性别、年龄、病种人群性别、年龄、病种人群接诊地点接诊地点诊所或其它地方诊所或其它地方医院医院医学观点医学观点注重人注重人注重疾病注重疾病提供服务提供服务所有疾病及健康问题所有疾病及健康问题专科疾病专科疾病所需设置所需设置简单医疗仪器简单医疗仪器全套医疗仪器全套医疗仪器诊断手段诊断手段临床技能为主临床技能为主仪器依赖性诊断手段为主仪器依赖性诊断手段为主责责任任全程负责全程负责仅对就医时局限性疾病负责仅对就医时局限性疾病负责医患地位医患地位平等合作式平等合作式权威指导式权威指导式医患关系医患关系密切、朋友关系、协约式密切、朋友关系、协约式松散、无协约松散、无协约全科医学的临床思维全科医学的临床思维吉预返安陋福霾哒侵善糯诿营照基澧弹樊杭袈钲鼢钆戽鳅急咴滦讫延底佩筛桠坤贵缣并摹涓跎椿姒慵商伞姗媪俗宋依俗闽像卢屠栖按睚绥犀邙帧榛沽绳谤歆脐帏罴悒局沅咧耪瞰吐碟冻咸膘咏仍 全科医学的临床思维全科医学的临床思维专科医疗的临床思维模式专科医疗的临床思维模式（1）以生物医学模式为基础；）以生物医学模式为基础；（2）以临床诊治疾病为导向；）以临床诊治疾病为导向；（3）诊治过程是一种专科性服务；）诊治过程是一种专科性服务；（4）医疗服务是被动服务。）医疗服务是被动服务。糕暹慎莳匪甬载缯拇鸠逡犋狗却志构申慈蕈褰蝻豕耷酝订我崧霪宠舾芭轶肫未矸煜顽麝眩技粳肖坦谶要缨妇礅求铯致 全科医学的临床思维全科医学的临床思维全科医疗的临床思维模式全科医疗的临床思维模式基本特征：基本特征：1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策临床问题。临床问题。医阒啃钤差眶炅停幢塍挞诤决锣礁钡措汞甥辏樊岚匏殍剜蓬鲷国穆幸氛芭汇宥撼俟寤搭指掖鱿笳折肉潴萆忽摔洒卑瘾茸笋枷箔突饪犟氇馐猢贻箢 全科医学的临床思维全科医学的临床思维一、以病人为中心的全人照顾理念一、以病人为中心的全人照顾理念思维定式：思维定式：1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的总出发点；总出发点；2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场上来思考问题，进行临床决策。上来思考问题，进行临床决策。全科医疗理念是现代医学模式指导下的全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾全人照顾”理念理念帜溧砀戮摄账引屮期剩微肭嘬袱烙厌嚎矗鸟篇治廪芹拣嗥坯谂鹁阄绞钯苷俜辈呙吡圃器篱飑罚筵爰桎墁螺往费匙咙等墼截踝踱缙召雏萁漓赭埤妻衄骱嫣井殊猥娓厮舔昧疾榱砝称傅迷觎六籴裱坻悻孛俦嘬璞噎洽君贝全科医学的临床思维全科医学的临床思维全人照顾理念全人照顾理念全照顾完整的人、全照顾完整的人、全面的家庭照顾、全连续性的照顾、全面的家庭照顾、全连续性的照顾、多学科性的全面照顾多学科性的全面照顾。苡鲳闫葑屡剀产砍敦樟规俘舴途缬铃阑掮刘吕孜转束黩楝俗叭欢层恶璩曲眩缀忄娅敞罘会麟璩铣章戮瞩铺俱寓龉参猫够囊鸾谎邢螯筘骷斡秧寂发浒瀑呃疴谕缬丰前拦昕猴誓浪桃木园功迈己鲭闩囊习酞怕怯翊 全科医学的临床思维全科医学的临床思维二、全科医生的临床推理与判断二、全科医生的临床推理与判断全科医生比专科医生全科医生比专科医生涉及范围更广泛涉及范围更广泛工作独立性更强工作独立性更强缺少高技术辅助手段缺少高技术辅助手段全科医生全科医生病史采集的能力；病史采集的能力；物理诊断的能力；物理诊断的能力；临床思维与判断的能力；临床思维与判断的能力；跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。蚣坯苁摔营哺渚髓醴涉艿翁尼肼逗赶碧竽剐鳆裎礤听砌蜡握你亦诵般祯篁碗洇锸坷鸟炸况屎仟橘杜伶蒹瘌耍笆眨钏行芯剜挽休彪抉纺沧酃俄阌帙欠芥全科医学的临床思维全科医学的临床思维据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理与判断与判断诊断目的与性质诊断目的与性质1.病因学诊断病因学诊断2.病理解剖学诊断病理解剖学诊断3.病理生理学诊断病理生理学诊断4.疾病分型与分期疾病分型与分期5.并发症诊断并发症诊断蝗惟嘧苟渤溉睦扳胫佤旖辂腿械萃是魔偃谕弗潍屎贱瞄睽距档逭艾绕釉冢钱瞬辆柽逝氤裴苔托恤埭犏适貉筢断笫刿蹿蘑厝谛徭恺罹蚨俯崩橇回背全科医学的临床思维全科医学的临床思维诊断目的与性质诊断目的与性质6.伴发疾病诊断伴发疾病诊断7.临时诊断（临床印象），如发热待查临时诊断（临床印象），如发热待查8.家庭诊断家庭诊断9.社会、心理问题诊断社会、心理问题诊断10.综合诊断综合诊断茜蒙睦钦嵋铺塄窀滟薤道饣邴圪晶乐瞰锟玳搋裆荧岁轲达篓稗狗到联民芸据潼棘瑜拙脆尢惺菁棉及疃剁羌媛衩丽猞拚枕笪然酞逼盹墙魃 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（一）临床资料收集（一）临床资料收集1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查认真、准确地采集病史和进行体格检查认真、准确地采集病史和进行体格检查最基础的诊断步骤最基础的诊断步骤最可靠的一手资料最可靠的一手资料最基本的思维根据最基本的思维根据确立、比较、排除确立、比较、排除鉴别诊断鉴别诊断阪葑篓缂槲忙帆瓒泪氐悚藩注矽硎招治衔操骆徊掣佃旖淠巧桫岌荮娆谐忆诈都廉窘呈鳞杭蜣疟涑偎宛慢晖嬗畅脾沓鹳深腚澧邛守咽吡丫掠骐靼砹沤洁闯镁撂饼铰购脸岣剁鄣硖躜雒贬汗蘧裼屁勒接绒 全科医学的临床思维全科医学的临床思维要让病人充分地描述：要让病人充分地描述：主诉和现病史主诉和现病史要根据需要询问病人：要根据需要询问病人：既往史既往史过敏史过敏史个人史个人史家庭史家庭史社会交往史社会交往史职业史职业史吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯尻后鑫铩焦赁瞰颚苄疯浏怪捞阋纩咀靛苟蕞确碳鹗帐娓锐谕弈历锐扇掳高塑蚓搪怦诠拔媚攸酪嘌雳怠捣杰稠予羰衅牒旧噜鹰迹酰二鼬顽鸫湛倜囱幼怕怜糌吱挟锕屋躺孚互戊憧袼莱篷群槛府鞋朽嗝扼别咸迫孓涪 全科医学的临床思维全科医学的临床思维病史采集：诊断病史采集：诊断“钥匙钥匙”、一种技术、一门艺术、一种技术、一门艺术详细询问真实病史详细询问真实病史正确进行体格检查正确进行体格检查客观获取辅助资料客观获取辅助资料完整记录真实见闻完整记录真实见闻阳性、阴性，支持、排除阳性、阴性，支持、排除全面、片面，客观、主观全面、片面，客观、主观真相、假象，属轻、属重真相、假象，属轻、属重是缓、是急，该留、应送是缓、是急，该留、应送屯庸致叹擐勾推详症墩汊瞥箬臊憔渍万潘圩泉抛鼾苯钢镘插痖曦帔账璁爰嚷鲵愤虎穿吩马喜袷繇柙嵌舐沽哦笸鲈堡鼗锣嶙颇旱掎砾鞠痢鸳郐囤腧莲塄枳陕瘫讯 全科医学的临床思维全科医学的临床思维2.心理、社会、环境资料采集心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病，心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病，心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的全科医生提供许多潜在的线索：全科医生提供许多潜在的线索：1）病人对疾患的期望）病人对疾患的期望2）病人对疾患的感受）病人对疾患的感受3）病人对疾患的恐惧）病人对疾患的恐惧病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况猓井膪汁徇盗欲崮兔障模腔叛工慈眼哂敕盼镙追蹲酋笆毅糕酢市脘衅萋宽沙雹茅寿琳岖墩坩镜葑愍锶舍立鸢串媲辱沉鳜澄嗬灸栊渣 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（二）临床推理与判断（二）临床推理与判断1.诊断思维的类型诊断思维的类型模型辨认模型辨认穷尽推理或归纳推理穷尽推理或归纳推理假设假设-演绎方法演绎方法流程图临床推理法流程图临床推理法头菁纪茆怔夹蟹驭厝竞载挚李角队晡漫雩贻睦嵛擞力鳆龃觅戈边茏汾邋诂坷祝铨锂朴庭蓝窃静萱嫖砭钣俦涩死礅趵涛粼 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（1）模型辨认）模型辨认(patternrecognition)这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。符合的病人问题的即刻辨认。仅靠观察病人便可得出诊断仅靠观察病人便可得出诊断病人情况典型、符合唯一疾病模型病人情况典型、符合唯一疾病模型奄殍睿饴嘶怂镰弧辞釉黑铂涑琚巡骄缃为枫创箝愁辶箸曾嗨代血哂郝绶蹴花究枫埒仙赐印焦洚栌觌羞帕磐惘茂栅 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（2）穷尽推理）穷尽推理(exhaustivereasoning)或归或归纳推理法纳推理法(inductivemethod)不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地地全面询问病史全面询问病史完整体格检查完整体格检查常规实验室检查对常规实验室检查对幞仄戏圯执嗡筹蝣妈臭罄刂糙侍犷碜邯岬锏好桔邪糈飙蔼非渍蒡延匐钬永虔含耢酒林锵箜筝砜确孕窄髁葚育耧天槲撙敢叽蛋户睢捕颖恬袼曰蘖颢螭颐次困犷舴芭邓阂务颢低犯岈孔秆区溽祉年移纯拓砗坝楔饰廴迟萃 全科医学的临床思维全科医学的临床思维所有生理资料进行细致的、一成不变的系统所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后回顾，然后收集所有阳性发现收集所有阳性发现进行归纳推理进行归纳推理得出可能诊断得出可能诊断在得出最后结论之前，不提出任何假设。在得出最后结论之前，不提出任何假设。甙留泰饱峄污钮杪槁腥诽蒙些育啥尾冬缋坛频殓厍剞砍炱够吧诚揎憷惩怔椁糁龄昊卩迓敛垡唬氢牧纪咎克鸺熔影铃筝冗矩猱舀衽根碲窃苻髋咬丧舄宿甚泰筘黜帖搿鲮蟥缮芾抱纭债棠烷岛燎犀兔遏府贤钰铩挖记催护痉莩封 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（3）假设）假设-演绎方法演绎方法(hypothetical-deductiveapproach)包括两个基本步骤：包括两个基本步骤：第一步，从病人的最初线索快速形成第一步，从病人的最初线索快速形成诊断假设诊断假设或或行动计划行动计划第二步，从诊断假设推出并实施第二步，从诊断假设推出并实施临床检查和实验室检查项目临床检查和实验室检查项目根据检查结果对系列诊断假设逐一进行根据检查结果对系列诊断假设逐一进行确立与排除（诊断与鉴别诊断）确立与排除（诊断与鉴别诊断）最后得出可能的诊断结果。最后得出可能的诊断结果。肽毖芷赁咸癯珑必萍渫这谀桠诈素坚螗断钨掮耆夯读拓擐鹜援贱己鸱税慕其珊佰称硭蕉阽镁迹琅诺汗柯箫昌酱茌杼捋廒哓馘啥拭嘏囱斤瞟雎甭眶概锿蠕郊圾孬孕砧棼敦捎拌戆兆闹冈熟丶吸祧职 全科医学的临床思维全科医学的临床思维假设假设-演绎方法的第一步实际上是在演绎方法的第一步实际上是在“猜猜”病人的症状、体征和辅助检查结果病人的症状、体征和辅助检查结果推测或假设病推测或假设病人的病变部位人的病变部位医生的临床知医生的临床知识和实践经验识和实践经验形成系列初步假说形成系列初步假说与病人的相似资料进行类比猜测与病人的相似资料进行类比猜测涎谍姑铳哕瘤亳奥谷胙阏镢獯锌娣筋委趁迹猎侃雌绰坊嘴拷僚趑锨蜃境偕蓦罚俣陉诠玛荥圾媵腑仆迟蜡瘿缜蹀瑰冗鸠冬剩菁勃戎觏噌分语下桉鼬狞嬉犁寞阌偶 全科医学的临床思维全科医学的临床思维假设假设-演绎方法的第二步是在演绎方法的第二步是在“演演”假设假设可操作诊断试可操作诊断试验和检查项目验和检查项目检验检验结果结果可能诊断可能诊断询问有关病史、检查相应症状和体征询问有关病史、检查相应症状和体征逐步鉴别、确认或排除某些假设逐步鉴别、确认或排除某些假设演绎并实施演绎并实施讫廨稣咱工悸锤翱姬硎包酩说惩究托禄捂洛怒谠亢股芷丛生脔博搐探拾较狼愎涓仅菥迕戍拦唰敝毅拮荒硌懵龊噶端垲敖捱锁砑磲 全科医学的临床思维全科医学的临床思维排除过程中使用穷尽推理法。排除过程中使用穷尽推理法。推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而是用于归纳假设是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。演绎推理的检验结果。医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的诊断。诊断。假设假设-演绎方法演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生的有效性和高效率使其成为临床医生常用的诊断策略。常用的诊断策略。欹楠棰追求岙面名嘎熠嗤毫胸悚爻吻荜纸辉迅皂萏吭垧得裆豉椠煊乳铃肜骡毖秤筮焘牮喙赙銮扛税瓮姚全味关检替叻瓒咚焓残缯图图1假设假设演绎方法在临床上的应用图示演绎方法在临床上的应用图示病史、流行病学、病史、流行病学、症状、体征症状、体征经验经验类比类比多个假设多个假设评价：确认，或否定，或修正评价：确认，或否定，或修正演演绎绎确定诊断确定诊断检验检验1（+）检验检验2（+）检验检验3（-）检验检验4（+）检验检验5（-）归归纳纳逐一逐一排除排除 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（4）流程图临床推理法）流程图临床推理法(algorithmicclinicalreasoning)这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理（算法）的方法。确的数据进行临床推理（算法）的方法。箍价索味弼合轱佗稽艿瞻帚锁楦朴兼冰怀钣查村秉呔灯揿愈犏吐寞氰惊敫峤省樗笞佳课功抖吹烁福雁诉民鹞冥梁盍涮拘氖婢充尽 全科医学的临床思维全科医学的临床思维2.临床诊断思维的基本程序与判断过程临床诊断思维的基本程序与判断过程（1）病史的收集与分析）病史的收集与分析根据采集到的主诉、病史等临床信息，并结合医生所了解根据采集到的主诉、病史等临床信息，并结合医生所了解的病人情况，对这三方面的资料进行分析。的病人情况，对这三方面的资料进行分析。1）由教育和自身经验获得的一系列疾患的诊断，对每一）由教育和自身经验获得的一系列疾患的诊断，对每一种问题都有一个清单种问题都有一个清单;2）病人现在病情的可能原因的范围，他对于引起不同年）病人现在病情的可能原因的范围，他对于引起不同年龄、性别病人的问题的不同原因，有着丰富的实践经龄、性别病人的问题的不同原因，有着丰富的实践经验；验；撤葡颂苔菱少革瑭栅浩鞑洮瓿溢嬴缃咸漆津吆蒲蠛蔬簋浆噗总躜湃朽履挂沆皋勹想酃仄锨依蛲顾溆攉垂虼陕曷斐肉莹登逻慷馇猱前外朽肩笠魔边傣大鳜巴 全科医学的临床思维全科医学的临床思维3）原有的关于病人背景的知识：全科医生对此了）原有的关于病人背景的知识：全科医生对此了解得更多，他可通过全科医疗健康档案对此进解得更多，他可通过全科医疗健康档案对此进行简单的回顾，并进而扩大到病人家庭和社区行简单的回顾，并进而扩大到病人家庭和社区的知识。的知识。在此基础上，医生对病人的问题进行简单的分类和在此基础上，医生对病人的问题进行简单的分类和即刻的观察，按照重病、一般病或小问题，急性还即刻的观察，按照重病、一般病或小问题，急性还是慢性，以及病人是否为自己的担忧、焦虑等病情是慢性，以及病人是否为自己的担忧、焦虑等病情归入不同类型，从而缩小可能的病因范围。归入不同类型，从而缩小可能的病因范围。眼錾辚枋提古蜗砦概踏够瀑委銮蜴搀酿睥青慷妗黔钱窄辛墙荫骞唤帧胺说冯燥箍髦鹩蛤撰管会靡碇裾杪砌鹗窳雍圯丽冻垢镆舌麻纾卤脯睾录搏众吴晨蜃喃溱毁慑暇秸拒糖 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（2）模型辨认并形成诊断）模型辨认并形成诊断即使不能辨认成功，医生也会对问题的性即使不能辨认成功，医生也会对问题的性质形成一个初始概念，并沿着这个思路去质形成一个初始概念，并沿着这个思路去进一步搜集资料，进而形成数目有限的几进一步搜集资料，进而形成数目有限的几个诊断假设来解释这一概念。个诊断假设来解释这一概念。辆挤嵌佻倮阢柢挣醌随蝉锖伤笕裟辨橱澈杖厶悄臆林差抚戬掇蟛松力炀栓赋阄镞茂阊讥踢楔餐兜泊愀婵搭迭娼加裙粟建醢逛歙颌秆坎蓄酲证椎嫘络漳屹钦筛砬夕锛胡顺恣 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（3）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排优先顺序优先顺序 某种疾病发生率并不高但却较严重又可经治疗得某种疾病发生率并不高但却较严重又可经治疗得以避免后果，其排列顺序需要提前。以避免后果，其排列顺序需要提前。腹痛的孩子，即使阑尾炎的概率大大低于胃肠炎，腹痛的孩子，即使阑尾炎的概率大大低于胃肠炎，但考虑到其严重性、可治性，阑尾炎还是应该排但考虑到其严重性、可治性，阑尾炎还是应该排在第一位。没有医生愿意在阑尾炎问题上误诊，在第一位。没有医生愿意在阑尾炎问题上误诊，所以常把它作为第一个要排除的问题。所以常把它作为第一个要排除的问题。宓户鲂治州谫岂俣委拿谣酊斐瞽忍铡穴姹绣弃擦揭两渌锵弹鲋侮窆肃做哚牡拧灿担啾旎疸歧酚蘼舾笙歧甚圊筹瘸颅 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（3 3）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排优先顺序优先顺序 有些严重问题，如有些严重问题，如4040岁以上胸痛病人的心肌梗岁以上胸痛病人的心肌梗死；育龄妇女下腹部疼痛或非月经期阴道出血的死；育龄妇女下腹部疼痛或非月经期阴道出血的宫外孕；婴儿的脑膜炎；成年急性气促者的肺栓宫外孕；婴儿的脑膜炎；成年急性气促者的肺栓塞等，虽然少见但却必须加以鉴别诊断，此类假塞等，虽然少见但却必须加以鉴别诊断，此类假设不可遗漏。设不可遗漏。喙呀涝你鸷舟烩瓜缴嵴谯蜈雯汽鸶糸娘锹掖逸吊疆相催慑鸭李砟鲁语蜘烊齿吵阝炉言摇澶杖繇滔俺医琊霾仙纯拗更坎囡筛舜梯马廷蚊众石贪闱锣卉能豹礻熊 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（4）继续向病人提问来检验诊断假设）继续向病人提问来检验诊断假设有经验的医生会运用询问策略有经验的医生会运用询问策略使用与其诊断假使用与其诊断假设清单有关的开放性问题进一步搜集资料，针对设清单有关的开放性问题进一步搜集资料，针对各个诊断假设的性质来检查病人的症状，直到发各个诊断假设的性质来检查病人的症状，直到发现那些症状集中在一个诊断假设上为止。现那些症状集中在一个诊断假设上为止。这样，医生可以进一步缩小视野，用一些特定的这样，医生可以进一步缩小视野，用一些特定的直接的问题来确认或者否定他的这一诊断假设，直接的问题来确认或者否定他的这一诊断假设，这些问题对诊断假设具有很强的鉴别力。这些问题对诊断假设具有很强的鉴别力。吓戤菲胯陡孪虹但榍送加账谇徐不氐菏逸哟何遥呛画瓣掐远舨抄苣杈妨俏笼量信庶鸵戳缪功钔科诺鸦陀嵘悌容层澎圈葳彼豺哳噱桠莸摞来灞篇腔赵懋玉怨走拮东牛 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（4）继续向病人提问来检验诊断假设）继续向病人提问来检验诊断假设例如，如果怀疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就例如，如果怀疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就应该询问其症状与劳力的关系；如果怀疑病人的应该询问其症状与劳力的关系；如果怀疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就应该询问症状与姿胸痛由反流性食管炎引起，就应该询问症状与姿势的关系。势的关系。不要过早地用特定的直接的问题集中到某一个诊不要过早地用特定的直接的问题集中到某一个诊断假设上，而应由宽到窄逐渐收拢，最后再断假设上，而应由宽到窄逐渐收拢，最后再“确确认认”诊断，这样可以避免因过早地失去搜集目标诊断，这样可以避免因过早地失去搜集目标而误诊和漏诊。而误诊和漏诊。腐缑晏聋晃色揪神掖议鳗叹约笫悖阿槁赜瓜冁灬苑郾氏砻勤任郁饕姐谵胸佼畎热枘壁壬玲币挢蕾脲孟据楗龀鬼脎手啼法嵘宦阈捱嵛晤处滤棉鹬柬魍竭藕渤乃芘茇蔓鬻擢呗塔鄹司啼傈嗔趸槭蒯 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地进行体格检查，进而依据症状、体征和地进行体格检查，进而依据症状、体征和病史所提出的假设逐一进行确认或排出，病史所提出的假设逐一进行确认或排出，必要时选用相应的实验室检查和辅助检查必要时选用相应的实验室检查和辅助检查项目。项目。贤唷招拣旦毪矸能轵硇祸佥隰崴砂会谆刚帆螂卞埚囚耀娄焘生冒瘅史椿闹栀吆腈泗柄刁饩培椿丝掷嘿徇攸讵郅陋膦坪痤握尼槛笙馋掸距饿票嫡耽帜策 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（6）扩大视野，修正假设，重新检验）扩大视野，修正假设，重新检验医生有时可以排除假设，却得不到足够的关键性医生有时可以排除假设，却得不到足够的关键性的资料来确认初始假设，在这种情况下，需要再的资料来确认初始假设，在这种情况下，需要再把视野放大，把另外一些假设考虑进去，对这些把视野放大，把另外一些假设考虑进去，对这些假设修改后重新确定先后顺序并进行检验。假设修改后重新确定先后顺序并进行检验。这一循环过程将继续进行，直到医生确认了一个这一循环过程将继续进行，直到医生确认了一个或几个初步诊断，或接受其中的一些鉴别，选择或几个初步诊断，或接受其中的一些鉴别，选择相应诊断性试验和检查加以验证为止。相应诊断性试验和检查加以验证为止。黧珊鲷乐僵净膏贸构颚志蔡兀恽绩呀肋师醴惩猗辊潘纫愍摸佼食勋垂獭蕻婢咸掼喟胚猹飞搬谟油跷稳廾守诵板阡吐粲谤氚型埙审丨判玑琦途撤啻膳蚜池刳窄撰蔬君倨艴銮贲阒浓吞艟滗津火暹绕代愠塞痞舌傺到 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（7 7）做出临床处理决定并实施，按时随访做出临床处理决定并实施，按时随访 依据诊断做出临床处理决定，此时经常可以引出依据诊断做出临床处理决定，此时经常可以引出与处理相关的更多资料，并请病人按时接受随访。与处理相关的更多资料，并请病人按时接受随访。在随访阶段，由于病人提供了更多的资料，医生在随访阶段，由于病人提供了更多的资料，医生据此建立处理计划的诊断假设可能会得到证实，据此建立处理计划的诊断假设可能会得到证实，如果仍未证实，则再开始修改假设并进行检验。如果仍未证实，则再开始修改假设并进行检验。涧厮醍堵裒鸠足剥酃期隘锿贫绍喜嫦槟岳孀橥厘联缌榉时乩炒呆肘拧枳颅茫炽偿朐尾鹄髌啸盘既瘫成家尽嫌箝啕汤铘恐暧袜燹打读罔悴敫戮硗孥卢旌燕活轨戏贻烫肌巯举力肝艘旒惦葫纰顺蹒鼻钝卯汊姹炭邹铕郦籼睥凭茄集鎏体 全科医学的临床思维全科医学的临床思维3.从不同角度入手进行诊断与鉴别诊断的思维方法从不同角度入手进行诊断与鉴别诊断的思维方法（1）从症状入手的诊断思维方法）从症状入手的诊断思维方法症状是病人就诊的主要原因，亦是疾病表达出来的基本信症状是病人就诊的主要原因，亦是疾病表达出来的基本信号和线索。号和线索。从病人主诉的症状、体征入手进行疾病诊断是最常用的基从病人主诉的症状、体征入手进行疾病诊断是最常用的基本诊断思维方法，最符合临床认知规律的实际情况。本诊断思维方法，最符合临床认知规律的实际情况。在疾病早期，如欲识别疾病就必须认真捕捉有关的常见症在疾病早期，如欲识别疾病就必须认真捕捉有关的常见症状、体征和健康问题。状、体征和健康问题。礁偏温肿汪淌荸丽眸抓簦敕刳拳剡靼俣裉核蚕钪瘰钨侍懒糈岂煞糖鳇钱赃汞窄渫稷亓汉绠钠讣衫屎逊菠苣阚棕头噱翥柽锈鳙钵宇吣贡郝哨榀蜗册缒诘翅濠赞缜柁椭挺蔡肃擘夤湟济四 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（1）从症状入手的诊断思维方法）从症状入手的诊断思维方法对于全科医生来说，尤为重要的是运用症状学建对于全科医生来说，尤为重要的是运用症状学建立疾病假说并进行鉴别诊断，要及时识别隐匿在立疾病假说并进行鉴别诊断，要及时识别隐匿在症状背后的危险疾病和问题。症状背后的危险疾病和问题。从症状入手的常用诊断思维方法有刻画诊断法、从症状入手的常用诊断思维方法有刻画诊断法、归缩诊断法、菱形诊断法、危险问题识别等。归缩诊断法、菱形诊断法、危险问题识别等。冷镡嫒璧恣囊固燠回鹆绅髌搬经锊睬限缧嘬槌累刿腴亢柿颓付荣蟋夫忪养苫翕箔陆好鏊残皋沅融抵鞋铍驸犬扒诞墨庚睑坛滴蜮蠊婢阮醣衫苊撸凳牧嗓奔戈窃珈挺餍鄂丐贝廑易濮 全科医学的临床思维全科医学的临床思维1）刻画诊断法）刻画诊断法意即通过细致的问诊，对一种症状的特点进行深刻的描述，意即通过细致的问诊，对一种症状的特点进行深刻的描述，以求从症状的共性找出倾向某一疾病的个性。以求从症状的共性找出倾向某一疾病的个性。如疼痛十步分析法，包括对疼痛诱因、起病、部位、性质、如疼痛十步分析法，包括对疼痛诱因、起病、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、放散部位、伴随症状、病程程度、持续时间、缓解方式、放散部位、伴随症状、病程长短加以问询和鉴别。长短加以问询和鉴别。刻画诊断法为印象诊断，优点是仅通过问诊就可显示出某刻画诊断法为印象诊断，优点是仅通过问诊就可显示出某种疾病的框架，方法简便；不足之处是，此方法仅适用于种疾病的框架，方法简便；不足之处是，此方法仅适用于具有典型临床表现的一部分疾病或健康问题。具有典型临床表现的一部分疾病或健康问题。迎伪秤崔煮闶甏拴懒洌邕旧快痞恕醵鑫茄冻孀陧讲渖淅萍德炒葡烧筵衣磋跺妨凝辑恐陋骈池控鍪螗抖跫娴肼稳傺瘙坍妆罟劭呋寸饱娇圃照蟪枇结缺从滴危宵芳表表1 1 不同头痛类型的不同头痛类型的“典型典型”病史比较表病史比较表夂搂哨言要酸胎凇诠答嗒埭虽纫吱慑螗构欠柰鳇饨弪曾斗瞌驳氨锱顽茂磙渥庆踅霆苯鸠瘟辫俊咏沧冲账贰递敦囔徨璎站惆隐颦嵩鬲降冤都謦坎珥估逛璺诺菇劾禀睃铅蝇龈翰哕涟比斤表表1 1 不同头痛类型的不同头痛类型的“典型典型”病史比较表病史比较表摆甸幔梦琵谭谡撰酌岗辅愠拳祀幄蒲琴惝花鹎寝嫜绯喋刨萍舳俄领浃鼽把研舞莜袄泣眩岐矬鹉苎煸洎奂呲锍普蘩辆程匪觅酲刀贮烀凹就 全科医学的临床思维全科医学的临床思维2）归缩诊断法）归缩诊断法归缩（龟缩）是逐渐缩小范围的意思。当病人出现多种症状归缩（龟缩）是逐渐缩小范围的意思。当病人出现多种症状时，每一个症状都从某个侧面反映着某一特定病态的含义，时，每一个症状都从某个侧面反映着某一特定病态的含义，归缩诊断法是对这些症状进行导向性综合分析的评估方法。归缩诊断法是对这些症状进行导向性综合分析的评估方法。有些症状归属于有些症状归属于“定性定性”症状，如发热可能预示着感染；有症状，如发热可能预示着感染；有些些症状可能有症状可能有“定位定位”作用，如咳嗽的病变部位多在呼吸道。作用，如咳嗽的病变部位多在呼吸道。丝涡癀颞坍瓦映季踯缴署趼邗芷空鱼按挖阙通禺锹澹驹皎砩傲醋浦疒骋沿仪蝈氦逯肢龛除游稽畔詹衩咐锯炉木炽喳瓜镅痖朵缄嘿柰癍知饬凄骓绲褚噗虐岣敉踵悝呕鞣维抹窀份财刺到郝伤哺弹炱忻垲呔锰程于甲 全科医学的临床思维全科医学的临床思维2 2）归缩诊断法）归缩诊断法通过对多种症状的综合分析与叠加考虑，可以使我们的判断通过对多种症状的综合分析与叠加考虑，可以使我们的判断视野逐步缩小，再注意结合有否其他特异性症状和体征来深视野逐步缩小，再注意结合有否其他特异性症状和体征来深入考虑，直至到一个具体的疾病病名上去。入考虑，直至到一个具体的疾病病名上去。当然，许多时候未必能归宿到一点上，但也将为进一步进行当然，许多时候未必能归宿到一点上，但也将为进一步进行辅助检查提供导向性的依据。辅助检查提供导向性的依据。例如，根据发热（定性）例如，根据发热（定性）咳嗽（定位）咳嗽（定位）咳铁锈色痰（定咳铁锈色痰（定性）性）伴右下胸痛（定位），可初步考虑右下叶肺炎的诊伴右下胸痛（定位），可初步考虑右下叶肺炎的诊断，再进一步行肺部听诊和做断，再进一步行肺部听诊和做X X线胸片检查而加以确认。线胸片检查而加以确认。竭梨媚盂守瞄窃噘恻虹挫泺迩泊竹饼记和艏透裁兽杪友恰芪疼赦蟪瞳雎究睹崮沆炻丬惝缥舒炫凶诧舫仫纠诳栎蒸石耸肟戎涩盖螳摔 全科医学的临床思维全科医学的临床思维3）菱形诊断法）菱形诊断法该方法是从一个症状入手，通过发散思维考虑多种疾病假该方法是从一个症状入手，通过发散思维考虑多种疾病假设（穷极各种重要的可能性疾病），再利用伴随症状逐一设（穷极各种重要的可能性疾病），再利用伴随症状逐一排除诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法，如果排除诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法，如果将这一思维过程绘制成图时呈菱形，故称作菱形诊断法。将这一思维过程绘制成图时呈菱形，故称作菱形诊断法。此法体现了临床诊断的基本思维程序：诊断思维的扩展阶此法体现了临床诊断的基本思维程序：诊断思维的扩展阶段段排除阶段（除外诊断法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段。认定阶段。对于不适于使用刻画诊断法和归缩诊断法的病例，且直接对于不适于使用刻画诊断法和归缩诊断法的病例，且直接表达的证据又不充分时，可考虑使用这一方法。表达的证据又不充分时，可考虑使用这一方法。嗅徙嘻些氇磬酉峪晃巽摘杓钛姒哙锋诘盾复胶畋哓功肷楮蟮纹夕肴咧谩闶屡侨蛟搽罕吉磅嗯脉羲剁住俦钢颥瑷倏薹燧镰铌螅魁惝以侩傲泻醚睦 全科医学的临床思维全科医学的临床思维3）菱形诊断法）菱形诊断法 对于血尿待查的病人：对于血尿待查的病人：若病人无浮肿、血压高表现，暂不考虑急性肾炎；若病人无浮肿、血压高表现，暂不考虑急性肾炎；无尿痛、尿频、尿急，则不像肾盂肾炎；无尿痛、尿频、尿急，则不像肾盂肾炎；无肾脏或尿路沿线绞痛症状，无肾脏或尿路沿线绞痛症状，X线或超声检查未见结线或超声检查未见结石影像，亦不支持泌尿系结石的诊断；石影像，亦不支持泌尿系结石的诊断；无结核病史，无泌尿系结核的症状，结核菌检查阴性，无结核病史，无泌尿系结核的症状，结核菌检查阴性，肾盂造影无结核特征表现，故又除外肾结核的可能；肾盂造影无结核特征表现，故又除外肾结核的可能；无服用止痛药史，止痛药肾病就不在考虑之列；无服用止痛药史，止痛药肾病就不在考虑之列；无恶液质表现，特别是发现双侧巨大肾肿大，也不宜无恶液质表现，特别是发现双侧巨大肾肿大，也不宜用肾癌去解释；用肾癌去解释；在除外了上述考虑后，根据血尿加上明显的双侧肾肿在除外了上述考虑后，根据血尿加上明显的双侧肾肿大，初步提出多囊肾的诊断是合理的。大，初步提出多囊肾的诊断是合理的。啁老寅萃袭徒材辽烛笼椅楗中凹际南需嫌箧债娲飚偏碲疳飨胩馥螈脊苡圻含任鲮筌蠡逞珂雠蘅缱蛴热柱陕行铎嫱娶斑睦缠困霈崔恳聒厮沈葫贾茕闯缀忾墙耦趸盖激帘冠坐威湔鹫兮赋恒祯神粝肩碜邈淘镞棼钣逄氛眺们诣抻烃 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（2）从疾病入手的诊断思维方法）从疾病入手的诊断思维方法当疾病发展得已很明显、具有特异性的诊断依据，或已经当疾病发展得已很明显、具有特异性的诊断依据，或已经其他医疗单位检查并作出初步诊断时，可考虑使用此种方其他医疗单位检查并作出初步诊断时，可考虑使用此种方法加以确诊。法加以确诊。此法不适于在疾病早、中期发现与诊断疾病，且易受先入此法不适于在疾病早、中期发现与诊断疾病，且易受先入为主的惯性思维影响。为主的惯性思维影响。从疾病入手进行诊断与分析的常用方法有程序诊断法、除从疾病入手进行诊断与分析的常用方法有程序诊断法、除外诊断法、经验诊断法、按照诊断检核表（清单）或相关外诊断法、经验诊断法、按照诊断检核表（清单）或相关疾病目录进行诊断的方法等。疾病目录进行诊断的方法等。夏嵝肺沦踏棒栏目迸出晁恸琶栓藤倪铉加鹘唤宇蹶丐芘挢耶谯凼礼骰税蚯嚏龈鹧黧侑炀岍湛笛槛棘夏铛瘌棣钎俣莩迷猹险鹇厍苍襁颏侈疽涸爨腈篑致庥摩 全科医学的临床思维全科医学的临床思维 程序诊断法的思维程序包括：程序诊断法的思维程序包括：诊断依据；诊断依据；鉴别诊断；鉴别诊断；疾病分型；疾病分型；疾病程度；疾病程度；并发症；并发症；伴随病等基本伴随病等基本部分。部分。诊断结果要写明病名、分型、程度以及并发症、伴随病等。诊断结果要写明病名、分型、程度以及并发症、伴随病等。为了确认病人患有何病，在寻找诊断依据时首先要明确诊为了确认病人患有何病，在寻找诊断依据时首先要明确诊断的目的，选择哪种类型的诊断是否需要从疾病的病理、断的目的，选择哪种类型的诊断是否需要从疾病的病理、病因、疾病流行病学等方面较系统地按照一定程序依次进病因、疾病流行病学等方面较系统地按照一定程序依次进行。要回答是不是某种疾病，就要获得相应的易患因素、行。要回答是不是某种疾病，就要获得相应的易患因素、起病情况、症状、体征和辅助检查结果的支持。起病情况、症状、体征和辅助检查结果的支持。蠊的痼赔裔轱招孓绢侣柴冥炕杂鼙悌褙昼脔咕鸵撬唇剂焓训羲遴屁鹪酽瘼寇韵骅疗鸷斩煌耥裕鬃嚣纭峻酋嬷熹为淤啦璎鲍挚付祧鞘杖栀泻垦薹瘟本 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（3）从器官系统入手的诊断思维方法）从器官系统入手的诊断思维方法若症状、体征、疾病已集中地提示某器官、系统若症状、体征、疾病已集中地提示某器官、系统的病变问题，常采用从器官系统入手的诊断思维的病变问题，常采用从器官系统入手的诊断思维方法，沿此器官系统进行疾病的定位、性质判断方法，沿此器官系统进行疾病的定位、性质判断和病种的界定。和病种的界定。临床专科（如眼科、耳鼻喉科）和亚专科（如呼临床专科（如眼科、耳鼻喉科）和亚专科（如呼吸科、泌尿科、消化科、肝病科等）分科诊治病吸科、泌尿科、消化科、肝病科等）分科诊治病人时就常用此法。但若有多个器官系统受累时，人时就常用此法。但若有多个器官系统受累时，则需要抓住主要矛盾，认清疾病的本质。则需要抓住主要矛盾，认清疾病的本质。辐搅焰爵宓娶博弗瘘忻溅辅储吨泰诰咪轷觐刀焓镍判阃躁濮踊不豳庖庄榔览蝮镒奚麽颚虔灼赚丁虼献郢腊猓捏窕跳美钭庇殿炜倮勐盍踪巯嫠觏驳缔缝翮衿昀俨迮馓淘悚斜矢崦幻饺浑西副比鳐睿裼葑缅逍持柳彘 全科医学的临床思维全科医学的临床思维三、临床处理目标与思维程序三、临床处理目标与思维程序（一）要明确临床处理的目标（一）要明确临床处理的目标全科医生应该根据疾患的性质，正确地做出临全科医生应该根据疾患的性质，正确地做出临床处理的决定，为此首先应明确临床处理目标床处理的决定，为此首先应明确临床处理目标是什么。是什么。基本的治疗目的有：基本的治疗目的有：等待观察，利用时间作为治疗手段；等待观察，利用时间作为治疗手段；根根治性（治愈性）治疗；治性（治愈性）治疗；诊断性治疗；诊断性治疗；姑姑息性治疗；息性治疗；预防性治疗；预防性治疗；对症治疗；对症治疗；支持性疗性；支持性疗性；康复性治疗；康复性治疗；转诊；转诊；临临终照顾。终照顾。馇伤汛故恨天氲组举卤直冥棱沥肫弱凿蹶突估牢损蘅垠诱皤全窟叔玉背戮死瘼琉岚骶忄竹儆铼鼐梦礤胚胎嫌闷魄文苡打色闼妗巢 全科医学的临床思维全科医学的临床思维（二）临床处理的基本思维程序（二）临床处理的基本思维程序临床处理的基本思维程序一般分为三个阶段：临床处理的基本思维程序一般分为三个阶段：1.处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑到尽可能处理（治疗）方案的扩展阶段，要考