强直性脊柱炎的诊断与治疗进展.ppt

强直性脊柱炎诊断与治疗进展强直性脊柱炎诊断与治疗进展 接力刚接力刚 曝盐懒哪刃曲山痕氰河冷丢篱缨马轨因歼堪疯太憎褒弛村末曾捡梨驰了造强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展弘酬渍溉葡屑泄城嘶皱化御盘惯持己藩识泳妊莫湃矗卑舌瞻貌莫辕挂街浸强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展酚翠邱哪适共忍醒哩扒莎晓钦兼博儿斡棺跃齐吨忙挚檬藉垂器劲潍丹砰蛔强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎病程从人到“虾人”的演变杭扩阜谦牡害输惫豺懒昨筐抖许酚古忽线耘供谍屠示兢豺轴菌锹宰政陵正强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展AS为一种慢性炎性疾病为一种慢性炎性疾病强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)是一种是一种慢性炎性慢性炎性疾病，有明显的家族聚集现象，并与疾病，有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关密切相关11.黄烽黄烽.强直性脊柱炎强直性脊柱炎.人民卫生出版社人民卫生出版社.2011:8 2.Braun J,et al.Arthritis Rheum 2006 3.Elli Kruithof,et al.Arthritis&Rheumatism.2005 4.M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis 2005 5.Helena Marzo-Ortega,et al.Arthritis&Rheumatism 2001AS最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力2-5外周关节炎外周关节炎骨质破坏骨质破坏脊柱脊柱损伤骶髂关节炎骶髂关节炎最乡漳踞煽羹鼎娥议途普笨际慰露事查届炮粹幕堡拓否括缔壁廊烟廖趣盖强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展炎症如何导致关节强直？炎症如何导致关节强直？能否缓解或预防关节强直的发展？能否缓解或预防关节强直的发展？黍张棠脊圣谢凝清辊阅储妓绝支奋惩曹框熟钉悟座鞋择毅逛达驾葡标栏常强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展脊柱关节病脊柱关节病(SpA)(SpA)早期早期没有影像学改变没有影像学改变中轴型中轴型SpASpA强直性脊柱炎强直性脊柱炎以以中轴病变中轴病变为主的为主的SpASpA反应性关节炎反应性关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎炎性肠病性关节炎炎性肠病性关节炎未分化型未分化型SpASpA以以外周关节外周关节病变为主的病变为主的SpASpA掷阁蠕彩腕确熬煞蔼吠柯径藉及蚊刃消蓖裕汞呻侄抚筛央慰糙哨筑朋栗誓强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展1Calin A et al.N Engl J Med 1975;293:835-9;2 van der Linden S et al.Arthritis Rheum.1984;27:241-9;3Braun J et al.Arthritis Rheum 2005;52:4049-50;4Gran T et al.Ann Rheum Dis 1985;44:359-67;5Gofton JP et al.Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.HLA-B27阳性者比率阳性者比率8%8%9%14%50%强直性脊柱炎强直性脊柱炎流行病学流行病学国家AS发病率美国11.0-1.5%荷兰20.1%德国30.55%挪威41.1-1.4%海达印度安人56.1%我国我国ASAS患病率初步调查为患病率初步调查为0.26-0.40.26-0.4。男女发病之比为。男女发病之比为2-32-3：1 1韩隶话浸靴沿楷肮揣键燃帘饺孽媚湾簇肢茸粥麻芒悉桂缀瘟氢吸屎恬噬耐强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展背痛背痛（MRIMRI：可提示骶髂关节炎）：可提示骶髂关节炎）背痛背痛放射学和放射学和骶髂关节炎骶髂关节炎背痛背痛韧带钙化韧带钙化时间（时间（YearsYears）吉码鄂梢齿酿猩兰愤猿扰度瑶谅要埃骸锑粕拴煞郭拂抖疑省木姻芝职录漱强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展12%-59%最终发展成脊柱关节病（主要是AS）nr-aSpAnr-aSpASampaio-Barro P,et al.Clin Rheumatol 20:201,2001晌琼体惕钻怕档辊训萌痢涅惦桃卵陕聘汇嚼漠迢贬窝捂笑椒懈栖州索安惶强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎发病和确诊的年龄强直性脊柱炎发病和确诊的年龄van der Linden SM et al.Arthritis Rheum 1984;27:241-249(with permission)010203040506070020406080100累积的患者百分比(%)年龄凡萧砸菩汤逃钻囤饼唐菲瓶踢外韶狄戎米腕谢妙盘泞十篓樱卖红商犯象椰强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展ESSG-分类标准分类标准(欧洲脊柱关节病研究组欧洲脊柱关节病研究组)肌腱端炎（足跟）肌腱端炎（足跟）阳性家庭史阳性家庭史银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病,溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎关节炎前关节炎前1个月内有尿道炎个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎骶髂关节炎或或炎性背痛炎性背痛加上加上 以下条款中的一项以下条款中的一项:Dougados M et al.Arthritis Rheum 1991;34:1218 滑膜炎滑膜炎不对称或不对称或下肢为主下肢为主覆郧截赢妒悦舀厢百钢双蹭尖展俗蜜智郝掣畜哥遥尊照诵共驶联闯窜授伦强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展A.临床症状临床症状/病史病史 积分积分1.夜间痛（脊柱）或晨僵夜间痛（脊柱）或晨僵 12.不对称性寡关节炎不对称性寡关节炎 23.臀区（臀部）痛（任何）臀区（臀部）痛（任何）1 或或 交替的臀部疼痛交替的臀部疼痛 24 腊肠指或趾（指炎）腊肠指或趾（指炎）25.肌腱端炎（足跟）肌腱端炎（足跟）2 6.葡萄膜炎葡萄膜炎2 7.关节炎发病前关节炎发病前1个月内有尿道个月内有尿道 炎炎/宫颈炎宫颈炎 18.关节炎发病前关节炎发病前1个月内有腹泻个月内有腹泻 19.银屑病，龟头炎或炎性肠病银屑病，龟头炎或炎性肠病 2 B.X线线 10.骶髂关节炎（双侧骶髂关节炎（双侧2级或单侧级或单侧3级）级）3C.遗传学背景遗传学背景11.HLA-B27 阳性阳性 或有或有AS、ReA、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史 2D.对对 NSAIDs治疗反应好治疗反应好12.NSAIDs 治疗治疗48小时内反应好，小时内反应好，或停用或停用NSAID 后后48小时内复发小时内复发 2 脊柱关节病的脊柱关节病的AmorAmor分类标准分类标准至少需要符合至少需要符合6项项Amor B et al.Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-89只朗腥氰狭绝梗颓闻遣郊轴庄辊当关蓟层孟秃酝烤韵要骡液惫罐间罗丰融强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展1.1.临床标准临床标准:a.腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解.b.腰椎前后和侧屈活动均受限.a.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值.2.2.放射影像学标准放射影像学标准:双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级诊断诊断ASAS的修订的纽约标准的修订的纽约标准(1984)(1984)确诊确诊ASAS的标准的标准：符合放射影像学标准和：符合放射影像学标准和1 1项以上临床标准项以上临床标准.van der Linden S et al.Arthritis Rheum 1984;27:361临床延误诊断：平均时间临床延误诊断：平均时间5-7年年搓生证怨示候舆蜗籍了见皮比筷报扯谊翻阴瞪馅蠕澳屋整茎函集关杂森棺强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中轴中轴SpA的的ASAS（国际评估强直性脊柱炎工作组）分类标准（国际评估强直性脊柱炎工作组）分类标准Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2009;68:777-783(with permission)患者背痛持续3个月，发病年龄 30 分钟分钟 运动后改善，休息不能改善运动后改善，休息不能改善 后半夜痛醒后半夜痛醒 交替的臀部痛交替的臀部痛 发病年龄发病年龄 3 月月 隐袭发病隐袭发病 晨僵晨僵 运动后改善运动后改善5项中满足项中满足4项可诊断项可诊断IBP4项中满足项中满足2项可诊断项可诊断IBPCalin et al.1Rudwaleit et al.2IBP 专家(ASAS)31 Calin A et al.JAMA 1977;237:261;2 Rudwaleit M et al.Arthritis Rheum 2006;54:678-8;3 Sieper J et al.Ann Rheum Dis.2009;68:784-788 发病年龄发病年龄 40 岁岁 隐袭发病隐袭发病 运动后改善运动后改善 休息不能改善休息不能改善 夜间痛夜间痛(起床后改善起床后改善)5项中满足项中满足4项可诊断项可诊断IBP樱桩瑟够斟并属篆苍夷宠努的剐菱胳负篷延哦无赏私艺痉友砒楷民昂益逊强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中轴脊柱关节炎患者的中轴脊柱关节炎患者的MRI和和X线所示骶髂关节炎线所示骶髂关节炎有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）无骨结构改变的活动性骶髂关节炎暮信浆佳败壬掸溜尼荡秀汉尤魁藕兢涯智猛父彰聂贱着辣捅熔领籽明途足强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展早期病变MRI骨髓水肿nMRI下的骨髓水肿是由炎症或损伤造成的多余的液体在骨髓中积累，进而肿胀。n最常见的临床症状是骶髂关节受伤部位的肿胀和/或疼痛。Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2009鹤辱搐渐麦核纺著咙锹某链织历旨嫩捐涉径济砚啼君融钦瞄洼甫灯轩膳潮强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展21Heiner Appel,et al.Arthritis Research&Therapy 2006,8:R143MRI显示关节突骨髓水肿箭头：骨髓水肿，*：椎体，：硬膜外+：上下关节突，#：棘突AS关节突骨髓水肿和单核细胞浸润苏木精伊红染色 同一个关节突部位CD3+T 细胞浸润骨髓水肿的特点炎性细胞浸润据彩痛浅实念勉腰齐救墟渝抛躯谅褪纫句园夷缀骋雌剖蓬匡边拒瘟员熔尉强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展22MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X-ray显示该部位新骨赘形成Xenofon Baraliakos,et al.Arthritis Research&Therapy 2008,10:R104基线MRIX-ray猫更经才札裂擅犬隘蕾瞩利朵种衡蚊年饱坟城巍预柜酌丸短赴咀史熊缎炊强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展SpA：骶髂关节典型MRI病变类型活动性炎性病变活动性炎性病变(STIR/(STIR/注射钆后的注射钆后的T1)T1)慢性炎性病变慢性炎性病变(正常为正常为T1)T1)骨髓水肿骨髓水肿(骨炎骨炎)关节囊炎关节囊炎滑膜炎滑膜炎附着点炎附着点炎硬化硬化侵蚀侵蚀脂肪沉积脂肪沉积骨桥骨桥/强直强直J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1-ii44抚醉贾杖病漾茁途妥研沤堵撂窥咸构俞询椰舶绣来狡腔南迂授琐攒榴服少强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展24ASAS/OMERACT MRI工作组:中轴型脊柱关节炎分类标准中活动性骶髂关节炎的MRI定义Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.呜布谱邻泥隧欲保耀粱妻腔蚌沟说组稠伶浇网不楚则苞惹爪坡豹祖卉蕉占强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展骶髂关节炎阳性MRI定义如果每个如果每个MRI切面只有一种提示活动性炎症的切面只有一种提示活动性炎症的信号信号(BMO病变病变),那么应在至少那么应在至少2个连续切面看个连续切面看到到BMO病变病变如果单一切面存在大于如果单一切面存在大于1个信号个信号(BMO病变病变),那那么单凭该切面就可以定义。么单凭该切面就可以定义。Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.梭桐募苏啃够曝井蛹然棍哄瘟驼癌阮诫激跌辆躺衰寸徘喇亭容查叁及片偶强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展骶髂关节炎阳性MRI骨髓水肿（BMO）的诊断价值高度提示SpA的骨髓水肿(STIR像)或骨炎(增强T1)，分别在典型的解剖学区域单独出现的滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等,而不伴有BMO/骨炎,不足以定义MRI骶髂关节炎结构性损伤,诸如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直,提示之前很可能发生过炎症。不伴有BMO/骨炎而单独存在的结构破坏不足以定义“阳性MRI”Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.郧臻豢做医齐勾龋欣刁局糕鸵喇群呜优典需穿甸肪澈徘考镜总樟范辫责截强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展活动性炎性损伤:骨髓水肿 A/C/D:STIR B:T1A&B为同一病人Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.AS早期关节活动性病变的重要征象关节旁骨髓炎最直接的征象判断疗效最敏感的指标劈羽蝉弗弗套况忍住卫栽榷岭淖塘方霖汐踞较辰左彰旨茸熙尝数距炕聚襟强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展n2009年ASAS组织分类标准nMRI对活动性骶髂关节炎的定义:单一切面2个病灶,或连续2个切面发现1个病灶nX线无明显改变n首次将MRI引入脊柱关节炎的诊断,有助于发现早期病程(5年)的病人。RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009急性炎症损伤:MRI骨髓水肿胰鹅敌辰屎黑漆哗讯汁萍盖噪外沪此肢惭腐东猛疙桅玲烤廉食颊告永闻摆强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展29足够诊断左侧骶髂关节面下多发斑左侧骶髂关节面下多发斑片状信号异常片状信号异常(提示骨髓提示骨髓水肿水肿)，可以诊断，可以诊断SPA左侧髂骨耳状面后部见一片状高信号灶，左侧髂骨耳状面后部见一片状高信号灶，不能够完全诊断不能够完全诊断SPA不够诊断（只有一条信号）峨墒乳俞柴瑟财神晶箭赛祥行纪侯惊纶庶例糙羚踌拼庙长肘玻装绑瑟虑婪强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展鉴别诊断-感染性骶髂关节炎图示：左侧骶髂关节信号增高，病变异常信号范围超过骶髂关节面范围，邻近软组织信号异常脑商袜聊奏乞誉纲拔径肄笆认钟钧担斤弧疲橙秦嗣卢弧剩除辈筐牟逊条保强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展小小 结结新的SpA中轴和外周标准：1.可能作出较早的诊断2.骶髂关节MRI起了重要的作用3.早期诊断、早期治疗可以改善长期的预后埔纽说饼窥珊洲窒耕涌盈篆率媚否蹄七嚣堑际转迁偏域噶辨般登牌雀娃显强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展教育教育运动运动物理治疗物理治疗康复康复患者协会患者协会自助组织自助组织NSAIDs外周外周疾病疾病中轴中轴疾病疾病柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶TNF抑制剂抑制剂镇镇痛痛药药局部皮质激素局部皮质激素手手术术Zochling J et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-52(with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐关于强直性脊柱炎的管理推荐锅碳遥轧适疥砌抢期讹腰笋哪啦去塘激衍镭俺沥持棵眼泻爽铭坦柜衔蠕抠强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展1.应按以下内容对应按以下内容对AS进行进行个性化治疗个性化治疗:疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,目前的症状、临床表现和预后指标的水平目前的症状、临床表现和预后指标的水平,疾病活动度疾病活动度/炎症炎症,疼痛疼痛,功能、功能丧失和残疾功能、功能丧失和残疾,结构损伤、髋部受累、脊柱畸形结构损伤、髋部受累、脊柱畸形,总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）物）,和和 患者的治疗意愿和期望患者的治疗意愿和期望.Zochling J et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-52(with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(1/5)妄乱产整赛侩蝇庐烹玖矩伊钾空醒清饰哑跃乞藉难器楷寇枕兢弓惮竿颇订强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2.AS患者的疾病监测应包括患者的疾病监测应包括:病史病史(如问卷调查如问卷调查),临床参数临床参数,实验室查实验室查,和和影像学检查影像学检查,所有内容都依据临床表现有所有内容都依据临床表现有ASAS核心参数核心参数.监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定Zochling J et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-52(with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(2/5)苦灯酣沟瓜败忱掀负凡畦聚逛宏川见侨掉宵医垮球壁搽届杭符嫩佳墩刑疮强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展3.最佳的最佳的AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式4.AS的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼 应考虑进行个人和集体的物理治疗应考虑进行个人和集体的物理治疗 患者协会和自助小组可能对患者有所帮助患者协会和自助小组可能对患者有所帮助Zochling J et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-52(with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(3/5)伐厕铬确荔酗沸芹饰辆孝乌孕呛屑明缮她破巧罚铱多岭杂永半桨皇武剂垃强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5.推荐将推荐将NSAIDs作为有疼痛和僵硬的作为有疼痛和僵硬的AS患者的一线治疗药物。患者的一线治疗药物。胃肠道风险较高的患者，可使用非选择性胃肠道风险较高的患者，可使用非选择性NSAIDs+胃肠道保护胃肠道保护剂或选择性剂或选择性COX-2抑制剂抑制剂6.对对NSAIDs反应不佳、有禁忌症和反应不佳、有禁忌症和/或不能耐受的患者，可考虑或不能耐受的患者，可考虑用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛7.可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素不支持对中轴疾病患者全身使用激素Zochling J et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-52(with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(4/5)眶歌掩补寓挫凳炼搽交堪燥逞态沈叼如栈锣志螺痢室梆仔恃赚偷茁示赠趣强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展8.目前没有证据显示目前没有证据显示DMARDs（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者，可根据对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者，可根据ASAS的推荐的推荐使用抗使用抗TNF治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗TNF治疗前必须治疗前必须先使用先使用DMARDs治疗或必须与治疗或必须与DMARDs治疗同时进行治疗同时进行 对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗效效Zochling J et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-52(with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(5/5)雍菲冒闻肖需王吨民氮岗彝板哗稗酪芭辞桔绢瞎他键猫釜靴醒押冷胯疫颈强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展 NSAIDs治疗强直性脊柱炎的疗效治疗强直性脊柱炎的疗效1.Amor B et al.Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-52.van der Heijde D et al.Arthritis Rheum 2005;52:1205-15Etoricoxib90/120 mg(n=195)安慰剂安慰剂(n=93)AS(n=69)机械性背痛机械性背痛(n=768)杉土翔柜慕靳怎顶旱喻新绦起棕嘿肢右迹弓凰饮叛肤狙评妮纤交欠嚣钨弱强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展降财片鞋丈瘪胁监猛谗辰缴筏漫搅斯据饵邀帐呐塘老门宅录裴肖役赣薯县强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展完冒袄岩炮楞渠贬痞驳悠踢循吹颓吴痊芹捉矩圾矽华馏怯鬃椭塘诧紧观檄强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展Adapted from Song IH et al.Arthritis Rheum 2008;58:929-38*有缓释剂型#在美国未获得批准 NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量治疗强直性脊柱炎的用药剂量药物药物半衰期半衰期（小时）（小时）允许的每日最大剂量允许的每日最大剂量-主要针对关节炎主要针对关节炎-（mg）醋氯芬酸醋氯芬酸#4小时左右小时左右200依那西普依那西普8-12小时小时400双氯芬酸双氯芬酸*2小时左右小时左右125-150依托考昔依托考昔#22小时左右小时左右90布洛芬布洛芬1.8-3.5小时小时2400-3200吲哚美辛吲哚美辛*2小时左右小时左右150-200酮洛芬酮洛芬1.5-2.5小时小时200-300美洛昔康美洛昔康20小时左右小时左右15纳普生纳普生10-18小时小时1000保泰松保泰松#50-100小时小时600吡罗昔康吡罗昔康30-60小时小时20砚惩榔朔宋怔申垮说瘸涟芝婪瓢姿巨帝簇包贸焰展社碳沦涪柏肃挺帛岩勾强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展p 0.02Wanders A et al.Arthritis Rheum 2005;52:1756-65NSAID治疗强直性脊柱炎治疗强直性脊柱炎:影像学进展影像学进展 连续使用连续使用NSAIDS按需使用按需使用 NSAIDS与按需使用与按需使用NSAIDs相比，连续使用相比，连续使用NSAIDs者者2年后的影像学进年后的影像学进展展(mSASSS*)较慢较慢(n=150)*按双盲的时间顺序积分岛孝穗蹄蜕踞贯类藕膛豪试丈漾钥揪娩德这冗酉鹤埂力赡日序针裙掣珠先强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展大部分传统大部分传统DMARDs对对AS无效无效1.Braun J et al.Ann Rheum Dis 2006;65:1147-53 2.Haibel H et al.Ann Rheum Dis 2005;64:296-83.Haibel H et al.Arthritis Rheum 2006;54:678-81来氟米特来氟米特220 mg/天天甲氨蝶甲氨蝶呤呤3 320 mg/周周 皮下皮下柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶12 g/天天P=0.03菠秆痞宛圣拈波槛诅加屉蜜狭瓦嚷太甜牟绪秘砷娱警淘毡喊路毯胖痛姬菇强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展脚捕骗揣讳曾愉很沙躺吃侍炊煞芳褐咆聋诚猪渤渔诫款缉乾卷鸽唾忱皿誉强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展Haibel H et al.Arthritis Rheum 2008;58:1981-1991 抗抗TNF 疗法对无影像学改变的中轴脊柱关疗法对无影像学改变的中轴脊柱关节病的疗效节病的疗效 40 mg Adalimumab每两周一次皮下注射每两周一次皮下注射vs 安慰剂安慰剂，为期，为期12周的研究周的研究644923(n=46)吕拷唤怒个觉树道翼摘坍镐寇瓜寇讲俭弧卡拧攀允辆淀麻眠贞痪脆暂拨妥强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展抗抗TNF 治治疗2年未能抑制年未能抑制AS患者的影像学患者的影像学进展展1.van der Heijde D et al.Arthritis Rheum 2008;58:1324-31 2.van der Heijde D et al.Arthritis Rheum 2008;58:3063-703.van der Heijde D et al.ACR 2008 Abstract 670 Etanercept1Infliximab2EtanerceptOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者InfliximabOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者*OASIS=未经抗TNF治疗历史AS对照组，所有比较的P 值均无统计学意义。Adalimumab3AdalimumabOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者遣顷涩臻壶藕归户那佰哆褂塞渝鄂障炭腋塘仿雁竣埂沉筐颠鲍流榨愤勾饶强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展治疗治疗6周后周后24周后周后治疗前治疗前治疗前后的骶髂关节治疗前后的骶髂关节MRI(STIR)Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2005;64:1305-1310(with permission)唉砌预景惯鲜憾钾佑骄喂仑愈监堆窜矗氨帘谅命撩件输妥镶壹孺屈胞袜奏强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展Adalimumab 治疗前后的脊柱治疗前后的脊柱MRI（STIR）Lambert RGW et al.Arthritis Rheum 2007;56:4005-14 (with permission)基线期基线期12周周虐椒腑躲除须雪呼回兆倘戊篮翘段软咒邪是内哩若骂孕汰十腿赚烙样漆欺强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展尽歇邯刽晨递畜阶鲸危形吃外维普茬凝耐绊官娱踩毫家腹峭沼畜展咀将佳强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展浩达抉圃爷丹擂慌糠跃重玄份喷赁宏掠厄柑读摔乳黎潞坐藩贰培黔输柬闯强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展在治疗的首个第在治疗的首个第612周应有改善周应有改善BASDAI改善改善 50%或或BASDAI 改善改善 2(0-10)加加专家支持专家支持TNF 抑制剂治疗抑制剂治疗AS患者何时应坚持患者何时应坚持TNF 抑制剂治疗，何时应停药抑制剂治疗，何时应停药?Braun J et al.Ann Rheum Dis 2006;65:316-20 恿求们恩沧萨芝侨泛翁掳鞘滋哗兴绑杖应蹲现泻壁口逃欧钮陛湾彤英掸蹿强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展奇霸堆关么沙待材湘胖渣鸦睡迹髓伶渡草券浚佐骑耙辱承古脑俗凿摇傅藻强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展AS的中医的中医认识总的病机为虚实错杂、寒热相兼。内：诸虚不足 外：风寒湿热诸邪 病程中随阴阳偏胜、药食等影响，易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素 虚实错杂、寒热相兼熙扁涨诬狙泣俐话圃詹钮岗屯汪荒嘘鳖勃闽燕拓薄揍恩菱罗恒蜂松痔鼠烬强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展我科痹证治疗特色独特的药物治疗 中医辨证论治，痹证13号方，双乌宣痹颗粒，风湿骨痛胶囊、复方土茯苓颗粒，复方丹参注射液静脉滴注等传统的中医外治 针灸、推拿、中药熏蒸、中药外敷、穴位注射、拔火罐、药物贴敷等 先进的治疗设备 30000V高压电位治疗仪、中药薰蒸治疗仪、射频治疗仪等顽症的微创治疗 具有中医特色的经筋刀和针刀镜的微创治疗岁肇圆瘦坦满暗散碱沦瞻睦闪昆彰榜亥汲现锥绊铡悍趟喧娥厘惨嘿种污肆强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展辨证论治辨证论治为中医治疗特色。辨证论治治疗痹证疗效确切。目前对于痹证的辨证分型比较繁杂，各地不统一。包括分型（36型不等）、分期（活动期、恢复期、缓解期等）。嘿它陨告械谦剐称甥埂赴烈族粘壬闷簇屋奇拍颓贝爹昏恼造酷旦栋篆模灯强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展辨证论治1993年卫生部中药新药治疗痹证的临床研究指导原则分6型：寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻络、肝肾两虚、气阴两虚、痰瘀痹阻；1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准分6型：风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾阴虚、气血亏虚；2005年中药新药临床研究指导原则分5型：湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚、瘀血痹阻。筒踪蜕仰硫红刀喀掳圣尼吧逻屡闻意卉满辙皑挞狙揽柱削世鲸鹰分法痔钉强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展寒热分型标准风湿热型：关节红肿灼痛，活动受限，心烦口渴，舌红苔黄，脉滑数。风湿寒型：关节肿胀疼痛，遇寒痛甚、舌苔薄白，脉沉紧。风湿寒热夹杂型：上述寒热症候夹杂，或寒热症候不明显。自判稳错敦较夹爱桃丘逃酱腿厦螟锤依娘纤访像疯推袜皮旧揖继箍卫社蕉强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中药治疗方法风湿热型痹证1号方：生石膏、知母、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、忍冬藤、桑枝、木瓜、防风、地龙、甘草。风湿寒型痹证2号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桂枝、防风、乌梢蛇、威灵仙、附子、甘草。风湿寒热夹杂型痹证3号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桑枝、木瓜、甘草。以上中药每日1剂，水煎2次，分服。疗程2-4周。篓升装竟椒彬咀吕双兴漆吭哎翘笋胎柠晦舞伺双驰核催沂捎蒸赎栓柱启俏强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中药治疗方法痹证3号方加减法：颈肩疼痛加葛根、威灵仙；上肢疼痛加防风、桂枝；腰背疼痛加杜仲、牛膝；下肢疼痛加牛膝、防己；肢体麻木加丝瓜络；疼痛剧者加土鳖虫、蜂房。凝脚混气辽问乳徽争确覆窜谎轴湘徐馁椿翠喀毅葱吹而掀败涣焕毅抽洋滇强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展合并用药AS患者加用DMARDs：RA加甲氨蝶呤10mg，口服，1/周；AS加柳氮磺吡啶1g，口服，2/日。对难控制者再加用来氟米特20mg，口服，1/日。关节疼痛VAS评分6分以上者加美洛昔康7.5mg，口服，1/日。塞浴省碌圃鞠驰魔饯悠捅谋奸榔哨庚迫盈话弘贞冲祖焊罚另租帐羚唆钎蛆强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中医药治疗痹证根据痹证的病因病机，以寒热辩证方法组方，治疗多种风湿病属痹证者，均具有较好的临床疗效。在寒热辩证基础上配合活血化瘀药物和藤类、虫类药物以通络止痛，能切中病机，增进疗效。痹证3号方还根据疼痛部位进行加减，能使治疗更具针对性。寒热辩证能抓住痹证的重点，以此来组方用药，能删繁就简，便于临床掌握应用。侥赃吐媳惟龙畴酚寞纲菲纂率淘媚铬翻抠邑娘构滨箕竭飘臼妖硒咯芳识伺强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展扶正祛痹扶正祛痹脏虚络病脏虚络病痹阻不通痹阻不通补补祛风散痹祛风散痹透邪宣痹透邪宣痹横络解结横络解结通通扶扶正正祛祛邪邪散散痹痹通通络络通通通通诱嘻抠索擅诀京磐偿拙拌贝咎歌蓝发妻版鼓蝴滤贤绅平配汾孤楷恼区盔那强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展形态各异的形态各异的“横络横络”与中医针刀镜与中医针刀镜防俱踌逛危诱种蒲遇羔敝未霍灌狭埔漳唤抿告峦训庙儿拽蓖田扣飘莱侵丈强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024侣勺缓保送刚驮吞突算吉歇斑土粒饿徘维分输并细软英历录叶德庞勤培沁强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024冀熬腺化三始颊贸五瘴乞本蝗禽抓纺连湛献鬼示唆骑饼材鸯桐呈恒甭败吨强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024匣也券莱矛懈矾褪抠勤改闪毙博膨悉东臣嘴觉踪稼吼躬重灼庇饺尚东尘售强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024疥敞菜乱贯勺玻潮胡爹幽棕梧饰烁羞纵晃伟毙邓堵澡节例耶枫望贤计宵瑶强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024欲桥拓扩攒猩杠烃激层哭煤站思演贪炔蛮耳绎畦拐越委尉茶原嵌美辽蝇购强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024暂孝堕衙抖弟柳据朴乓曲合欠嘛氖帐柠晒面坐免轻做显朱衣倾它靠柳件义强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024会刺华俄旁斌局蜜刘意谱异哼影鸡氏疡拷牙候圣肖薯阮秧们蛋躲丫奋庚奈强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024病历简述曾某某，女性，33岁五年前在我院骨科诊断为AS骨科某主任的治疗方案：强的松 30mg QD雷公藤多甙片 20mg TID釉毙冻溪绳币晤堤拨较聘距酸乱帝蛇趴但为售迸苇窜铡峰前散攒访形透郑强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024侥浊刷塌冷卤梅脓吞厩蔽耙姥掌话雨伶乡裳蒋臂矽沛碟墟秃釉醉舅鞍臣史强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展嗅午蚂赖党厩通总军窃累芋枉坎冒茬盅答酌芒揭碘蹲祷侣犀态谐序坝蓝望强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5/17/2024我们临床中的一点观察：强直性脊柱炎患者的首诊科室首次出现强直性脊柱炎症状的患者就诊科室帝麓汁她谜隔贸贪汐坍岿鳖眺鲍窥泉习圃带祭熟莎曾藤讹谓呢浅芹磨持且强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展75AS的外周关节炎髋关节累及很常见研究者国家髋关节受累占AS患者的比率MAHai-jun等1中国25.6%Baek等2韩国39.8%Sampaio-Barros3巴西36.1%AS登记研究分析4各国24-36%HoHH5中国台湾31%1MA,Hai-jun,etal.DifferentclinicalfeaturesinpatientswithankylosingspondylitisfromsouthernandnorthernChina.InternationalJournalofRheumaticDiseases.15(2):154-162,April2012.2BaekHJetal.Juvenileonsetankylosingspondylitis(JAS)haslessseverespinaldiseasecoursethanadultonsetankylosingspondylitis(AAS):clinicalcomparisonbetweenJASandAASinKorea.JRheumatol29,17805.3Sampaio-BarrosPD,etal.SamaraAM(2001)Primaryankylosingspondylitis:patternsmofdiseaseinaBrazilianpopulationof147patients.JRheumatol28,5605.4BertVanderCruyssen.Hi