肺栓塞的诊断和评估.ppt

肺栓塞的诊断和评估肺栓塞的诊断和评估肺栓塞惹的祸？肺栓塞惹的祸？轰动一时的北大医院熊卓为事件。轰动一时的北大医院熊卓为事件。对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。继续添加内容继续添加内容肺栓塞的诊断和评估肺栓塞的诊断和评估诊诊诊诊 断断断断评评评评 估估估估 病情评估病情评估 预后评估预后评估低危组低危组中危组中危组高危组高危组复发复发死亡率死亡率 易患因素易患因素 临床症状临床症状 体征体征诊断和评估应同时进行，二者不可分割诊断和评估应同时进行，二者不可分割Description of the contentsDescription of the contents 相关的辅助检查相关的辅助检查肺栓塞的病情评估肺栓塞的病情评估根据上述三个方面，决定肺栓塞根据上述三个方面，决定肺栓塞的危险分层及不同处理。的危险分层及不同处理。肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层PE易患因素易患因素强易患因素强易患因素预测率预测率10%中等易患因素中等易患因素预测率预测率2-9%弱预测因素弱预测因素预测率预测率2%卧床卧床3天，长时间乘车或乘机，少动天，长时间乘车或乘机，少动 老龄，肥胖，前置胎盘老龄，肥胖，前置胎盘 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤重度创伤、脊髓损伤 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 既往下肢深静脉血栓既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症肺栓塞，易栓症临床症状临床症状呼吸困难胸膜样胸痛胸骨后胸痛咳嗽晕厥咯血0%20%40%60%80%100%80%52%12%20%19%11%肺栓塞时常见的症状及发生概率临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“胸痛三联症胸痛三联症”者不足者不足1/3!体征体征呼吸过速20bpm心动过速100bpmDVT体征发热38.5紫绀肺部啰音0%20%40%60%80%100%70%26%15%7%11%51%肺栓塞时常见体征及发生概率revised Geneva Score Text Text in herein hereText Text in herein hereText Text in herein hereText Text in herein hereWells Score DVT DVT：deep venous thrombosisdeep venous thrombosis；PEPE：pulmonary embolismpulmonary embolismText Text in herein hereText Text in herein hereText Text in herein hereText Text in herein here哪种哪种Score更好？更好？上述两种方法对于识别可能发生上述两种方法对于识别可能发生PE的患者均有效，的患者均有效，两者在临床上对两者在临床上对PE的整体预测率相近，无显著性差的整体预测率相近，无显著性差异，但异，但Wells score特异性更高，能减少不必要的进特异性更高，能减少不必要的进一步检查，如肺动脉一步检查，如肺动脉CTA和核素通气灌注显像，但和核素通气灌注显像，但同时同时Wells score假阴性率亦增高。假阴性率亦增高。摘自摘自Daniel D Wong.COMPARISON OF WELLS SCORE AND REVISED GENEVA SCORE FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM:AN AUSTRALIAN EXPERIENCE.the Internal Medicine Journal“Accepted Article”;10.1111/j.1445-5994.2010.02204.x继续添加继续添加辅助检查辅助检查肺栓塞肺栓塞金标准金标准肺动脉造影：有创检肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作查，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可为诊断使用，同时可测量血流动力学数据测量血流动力学数据。生化检查生化检查血常规、凝血常规、血气分血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，析，肌钙蛋白，pro-BNP或或BNP，肝、肾功能，肝、肾功能D-D二二聚体聚体无创肺动脉成像无创肺动脉成像核素通气核素通气-灌注灌注肺动脉肺动脉CTA：最最常用的检查手段常用的检查手段常规检查常规检查 心电、心脏彩超心电、心脏彩超、胸片、双下肢、胸片、双下肢静脉超声静脉超声生化检查生化检查PEPE时必须急检时必须急检时必须急检时必须急检的三个项目的三个项目的三个项目的三个项目强调用强调用ELISA法检查；特法检查；特异性高，但不敏感；如异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能的肺栓塞，但正常不能排除高危的排除高危的PE。评价肺栓塞时是否评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如存在心肌坏死，如其升高，则表示病其升高，则表示病情重，须积极处理情重，须积极处理主要用于评价肺栓主要用于评价肺栓塞时有无右心功能塞时有无右心功能不全，可确立该患不全，可确立该患者是否为肺栓塞高者是否为肺栓塞高危组危组 D-D二聚二聚体体 肌钙蛋白肌钙蛋白pro-BNP或或BNP常规检查常规检查 右室增大，肺动脉增宽右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓有时可直接在肺动脉内见到血栓 胸片正常而呼吸困难者，警惕胸片正常而呼吸困难者，警惕PE 部分患者可出现肺动脉段抬高部分患者可出现肺动脉段抬高 PE中约中约30%存在存在DVT 如存在如存在DVT，要积极处理，避免栓，要积极处理，避免栓子脱落，加重子脱落，加重PE或引起或引起PE复发复发 心脏彩超心脏彩超心脏彩超心脏彩超 胸片胸片胸片胸片 常为右室负荷增高的表现，常为右室负荷增高的表现，V1-V3导联导联T波倒置最常见，波倒置最常见，SIQT 一过性一过性RBBB，心动过速等，心动过速等心电图心电图心电图心电图 双下肢静脉双下肢静脉双下肢静脉双下肢静脉超声超声超声超声肺动脉肺动脉CTA1，肺动脉，肺动脉CTA可作为可作为肺段以上肺肺段以上肺栓塞的诊断栓塞的诊断依据。依据。3，临床上，临床上怀疑高危怀疑高危PE者，应者，应当作为首当作为首选检查。选检查。摘自2008ESC guideline on PE management and diagnosis2，推荐使，推荐使用多源用多源CT扫描，特异扫描，特异性和敏感性性和敏感性均很高（分均很高（分别为别为96%和和83%）肺栓塞的诊断策略肺栓塞的诊断策略详细考虑上述三方面，迅速制定详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略，特别是对一些危重患诊断策略，特别是对一些危重患者，要求快而准确！者，要求快而准确！心脏彩心脏彩超超有条有条件做件做阴性阴性结果结果阳性阳性结果结果右室负右室负荷增大荷增大肺动脉肺动脉CTA 寻找其它原因寻找其它原因 暂不溶暂不溶/碎栓治疗碎栓治疗 如不能做肺动脉如不能做肺动脉CTA，在，在右室负荷增大的患者中，可右室负荷增大的患者中，可行经食道心脏超声，往往可行经食道心脏超声，往往可发现肺动脉内血栓。发现肺动脉内血栓。床旁双下肢静脉超声对诊床旁双下肢静脉超声对诊断亦很有帮助。断亦很有帮助。如病人不稳定，或如病人不稳定，或暂无其它条件时，可暂无其它条件时，可尝试溶栓尝试溶栓 如确诊为高危如确诊为高危PE溶栓或外科手术溶栓或外科手术 寻找其它病因寻找其它病因不溶不溶/碎栓治疗碎栓治疗怀疑高危怀疑高危PE的诊断的诊断怀疑高危怀疑高危PE低血压？休克？低血压？休克？能否做能否做CTA？病情病情稳定稳定时时右室负右室负荷不大荷不大 寻找其它原因寻找其它原因 可基本排除可基本排除PE 根据根据BNP和肌钙蛋白和肌钙蛋白评定评定PE危险分层，给予危险分层，给予相应治疗相应治疗 怀疑非高危怀疑非高危PE的诊断的诊断D-Ddimmer肺动脉肺动脉CTA阴性阴性结果结果阳性阳性结果结果阳性阳性临床高度临床高度提示或很提示或很可能为可能为PE？寻找其它病因寻找其它病因进一步判断进一步判断怀疑非高危怀疑非高危PE:无低血压和休克无低血压和休克评估评估PE可能可能Wells or revised Geneva Score阴性阴性yesno血流动力学：血流动力学：有无低血压、有无低血压、休克？休克？上述几个方面综合考虑，决定患者的危险分层上述几个方面综合考虑，决定患者的危险分层右室功能不全右室功能不全指标：心脏超指标：心脏超声、声、BNP或或pro-BNP，心，心脏脏CT，心电图，心电图其它：年龄、性其它：年龄、性别，一般状态，别，一般状态，肝肾功能，血氧肝肾功能，血氧饱和度等饱和度等心肌损伤指标：心肌损伤指标：肌钙蛋白，新肌钙蛋白，新近的心肌型脂近的心肌型脂肪酸结合蛋白肪酸结合蛋白肺栓塞的危险评估肺栓塞的危险评估肺栓塞的危险分层肺栓塞的危险分层 危险分层和死亡率危险分层和死亡率高危组高危组中危组中危组低危组低危组Add Title 出现休克或持续性低血压出现休克或持续性低血压 右心功能不全和心肌损伤者右心功能不全和心肌损伤者 无低血压和休克无低血压和休克 无右心功能不全和心肌损伤无右心功能不全和心肌损伤PE死亡率与死亡率与危险分层显危险分层显著相关著相关低危组低危组1%中危组中危组3-15%高危组高危组15%无低血压和休克无低血压和休克 右心功能不全和心肌损伤右心功能不全和心肌损伤1项项 Description of the contents Description of the contents预后评估其它指标预后评估其它指标继续添加内容继续添加内容the Geneva prognostic score积分 30天内死亡率65 0%66-85 1%86-105 3.1%106-125 10.4%125 24.4%其它指标：如D-D二聚体水平、血清肌酐值等均能反应预后。Thank You!